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從2014年AHA/ASA指南更新看

卒中/TIA抗血小板治療的最新進(jìn)展目錄AHA/ASA指南:卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望2014年5月1日,

AHA/ASA新版卒中/TIA二級預(yù)防指南頒布2006年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南12008年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南更新22011年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南32014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南5Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000245.Stroke.2003;34:1056–1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南7一直以來,抗血小板治療都是AHA/ASA

卒中/TIA二級預(yù)防和早期治療指南中不可或缺的一部分2014年AHA/ASA二級預(yù)防指南:首次對卒中/TIA急性期

抗血小板治療進(jìn)行推薦,體現(xiàn)對全程二級預(yù)防的重視急性期長期早期治療指南5,6,7,8二級預(yù)防指南1,2,3缺血性卒中/TIA患者急性期長期2014年二級預(yù)防指南4缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同時給出對卒中/TIA患者急性期和長期二級預(yù)防的抗血小板治療建議Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000245.Stroke.2003;34:1056–1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見

主要針對兩類人群進(jìn)行推薦更新急性期輕型卒中/TIA患者合并重度顱內(nèi)動脈狹窄(ICAS)的卒中患者2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南

Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024目錄AHA/ASA指南:卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新(急性期/長期)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄(sICAS)患者抗血小板治療推薦意見更新急性期長期卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005

早期治療指南1,2阿司匹林(A級)作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療(A級)代替卒中其他急性干預(yù)措施,包括靜脈rtPA(A級)其他抗血小板藥物(C級)2007早期治療指南3阿司匹林,起始劑量325mg(Ⅰ類,A級)同2003/2005指南糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(Ⅲ類,B級)氯吡格雷±阿司匹林(Ⅲ類,C級)——2013早期治療指南4阿司匹林,起始劑量325mg(Ⅰ類,A級)同2003/2005指南(推薦級別有變化)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(Ⅲ類,B級)氯吡格雷(Ⅱb類,C級)輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,并持續(xù)90天(Ⅱb類,B級)AHA/ASA指南

對于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014二級預(yù)防指南5

Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南中,為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林?指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究5Lancet2004;364:331–337;2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8;3.LancetNeurol2007;6:961-969;4.NEnglJMed2012;367:817-25;5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2長期二級預(yù)防研究急性期研究2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究

MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示:

主要終點無差異,雙抗治療組出血風(fēng)險顯著更高納入人群對比藥物主要終點出血風(fēng)險MATCH研究13個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷NS雙抗組大出血風(fēng)險顯著更高CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組中等程度出血風(fēng)險顯著更高SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔梗患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組大出血風(fēng)險顯著更高1.Lancet2004;364:331–337;2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8;3.NEnglJMed2012;367:817-25主要終點事件:MATCH——缺血性卒中,心梗,心血管死亡或住院CHARISMA研究——心梗,卒中或心血管死亡事件SPS3研究——再發(fā)卒中然而,MATCH研究發(fā)現(xiàn)

起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益1.2有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+氯吡格雷HR(95%CI)合格事件隨機(jī)分組前的合格事件年齡(歲)性別ISTIA<7天7天至1個月>1個月(31天)<65≥65女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件發(fā)生率(%)n阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷

Lancet2004;364:331–337一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗,總計納入7599例接受過阿司匹林75mg/天治療且近期發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者,平均隨訪18個月。研究結(jié)果:阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷單藥治療缺血性卒中/TIA患者主要終點事件(缺血性卒中,心梗,心血管死亡或住院)無顯著性差異,但大出血風(fēng)險顯著增加。CHARISMA研究也提示:

在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療有獲益趨勢1.20.4有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+阿司匹林隨機(jī)分組前的缺血性事件發(fā)生時間<30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰劑10.5%8.0%一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗,總計納入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA(5年內(nèi))或有癥狀的外周動脈疾病患者,平均隨訪28個月。研究結(jié)果:阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林主要終點事件(心梗,卒中或心血管死亡事件)發(fā)生率相當(dāng);卒中亞組分析提示,與阿司匹林單藥治療組相比,雙抗組主要終點事件發(fā)生率無顯著降低,但出血風(fēng)險顯著增加。

JAmCollCardiol2007;49:1982–8

LancetNeurol2007;6:961969FASTER研究:提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生

24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益3.8%90天卒中再發(fā)風(fēng)險一項共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機(jī)對照、多因素分析研究,在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷(起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg)+阿司匹林或單用阿司匹林;給予辛伐他汀或安慰劑,隨訪90天。P=0.19FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止,但提示對于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益,且出血風(fēng)險不高。CHANCE研究:為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預(yù)輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù)迄今全球最大規(guī)模針對輕型卒中/TIA的隨機(jī)對照臨床研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.CHANCE研究設(shè)計NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg

+氯吡格雷

300mg阿司匹林75mg

+氯吡格雷

75mg氯吡格雷75mg

+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心(中國的114家中心)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對照組主要研究重點為90天卒中事件(缺血或出血性)主要終點:輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要終點:3個月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風(fēng)險氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林無卒中復(fù)發(fā)生存率95%85%0%90%100%0306090單位:天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR(95%CI)P值3個月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68(0.57-0.81)<0.001次要終點:輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個月新發(fā)血管事件31%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件:缺血性卒中、出血性卒中、心?;蜓苄运劳龃我K點:3個月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林3個月發(fā)生率P<0.001CHANCE研究提示:

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙抗治療可能獲益更大NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時內(nèi)最高;

無卒中復(fù)發(fā)生存曲線在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭,在這個期間,不同治療組的曲線存在顯著偏離無卒中復(fù)發(fā)生存率單位:天1.00.200306090HR,0.68(95%Cl,0.57-0.81)P<0.0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林卒中發(fā)生后48h內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險最高Neurology.

2005;64(5):817-20患者比例天4項隊列研究,共納入2416例缺血性卒中患者,23%的卒中患者有TIA病史超過半數(shù)卒中復(fù)發(fā)再48h內(nèi),旨在評價缺血性卒中延誤治療的潛在后果。CHANCE研究:輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風(fēng)險NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性終點ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)風(fēng)險比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68輕度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定義的出血CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低,且未增加出血風(fēng)險;

MARCH、CHARISMA和SPS3研究中雙抗治療組主要終點事件無差異,出血風(fēng)險卻顯著增加?Why?MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能獲得陽性結(jié)果可能原因的分析研究名稱入組患者雙抗用藥時間MATCH13個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?;颊?8個月CHARISMA25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者28個月SPS33180天內(nèi)癥狀性腔梗患者3.4年FASTER424h內(nèi)輕型卒中/TIA患者3個月CHANCE524h內(nèi)輕型卒中/TIA患者21天MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組,且雙抗用藥時間都超過1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大(均急性期入組,且雙抗治療時間不長)這可能是MARCH、CHARISMA和SPS3研究與FASTER和CHANCE研究結(jié)果不同的原因Lancet2004;364:331–337;2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8;3.NEnglJMed2012;367:817-254.LancetNeurol2007;6:961-969;5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

CHANCE研究是2014AHA/ASA指南中引用

唯一雙抗治療取得陽性結(jié)果的研究MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHACNCE研究5Lancet2004;364:331–337;2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8;3.LancetNeurol2007;6:961-969;4.NEnglJMed2012;367:817-25;5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2長期二級預(yù)防研究急性期研究陰性結(jié)果陰性結(jié)果陰性結(jié)果陽性結(jié)果2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究

提前終止**:趨向陽性的結(jié)果所以,CHANCE研究是2014AHA/ASA對輕型卒中/TIA患者急性期治療推薦更新的重要依據(jù)/xinwen/2014-05/15/content_2679924.htm急性期長期卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新AHA/ASA指南對于長期抗血小板治療的推薦變遷指南非心源性卒中/TIA患者的初始抗血小板治療推薦意見2006二級預(yù)防指南1阿司匹林

50-325mg/d、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mgBid、氯吡格雷75mg均可*2008二級預(yù)防指南22011

二級預(yù)防指南3阿司匹林50-325mg/d(I類;A級)、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mgBid(I類;B級)氯吡格雷75mg/d

是卒中二級預(yù)防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的合理選擇(Ⅱa類;B級)2014二級預(yù)防指南4

首次對氯吡格雷用于卒中/TIA初始抗血小板治療進(jìn)行了單獨(dú)的推薦*:2006、2008年的二級預(yù)防指南對阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫及氯吡格雷無劑量推薦;2006、2008、2010對各藥物的推薦級別略有不同。Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024同樣,指南對于氯吡格雷的推薦也是基于循證研究證據(jù)的CAPRIE研究12004199620082010CARPIE高危亞組研究2PRoFESS研究3PRoFESS亞組研究42014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南引用的氯吡格雷單藥治療臨床研究

1.Lancet.1996;348:1329-392.Stroke2004;35:528-532

3.NEnglJMed2008;359-373

4.Stroke2010;41(4):732-8雖然與2011年指南相比,并未增加氯吡格雷新的證據(jù),但在2014AHA/ASA二級預(yù)防指南中,對氯吡格雷的單獨(dú)推薦提示了專家組對氯吡格雷在卒中/TIA二級預(yù)防中重要作用的重視CAPRIE研究:平均隨訪1.9年,使用氯吡格雷75mg/d

vs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對危險降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

(n=9,599)阿司匹林325mg/d

(n=9,586)隨訪月數(shù)終點事件累積發(fā)生率來自CAPRIE研究,采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計,共納入19185例近期缺血性卒中、心?;蛲庵軇用}病患者,隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d,平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點:缺血性卒中、心梗或心血管性死亡Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE高危亞組分析:對高危(動脈粥樣硬化?。┗颊?,

氯吡格雷vs.阿司匹林更顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險14.9%12.0%P=0.045P=0.039缺血性卒中,心?;蛐难芩劳鋈毖宰渲校墓;蛉毖宰渲袑?dǎo)致的再次住院3年事件發(fā)生率高危(動脈粥樣硬化疾病患者)服用氯吡格雷vs.阿司匹林的3年事件發(fā)生風(fēng)險CAPRIE高危亞組,共納入4,496例動脈粥樣硬化患者(既往缺血性卒中,心?;蛲庵軇用}疾病),旨在比較服用氯吡格雷和阿司匹林對該類患者預(yù)防事件再發(fā)的療效。Stroke2004;35:528-532Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE研究:平均隨訪1.9年,氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險降低25%,胃腸道不適發(fā)生率降低15%12%25%P=NSP<0.05事件率來自CAPRIE研究,采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計,共納入19185例近期缺血性卒中、心?;蛲庵軇用}病患者,隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d,平均隨訪1.9年。主要終點是缺血性卒中、心?;蜓苄运劳?。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。15%P<0.05氯吡格雷vs.阿司匹林不良反應(yīng)發(fā)生率事件率PRoFESS研究提示:氯吡格雷vs.緩釋雙嘧達(dá)莫+阿司匹林,雖然療效相當(dāng),但出血風(fēng)險顯著降低P=0.006事件率*這里報告的250次ICH事件包括一級終點的128次ICH事件一項隨機(jī)、雙盲、2×2析因試驗,總計納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者,隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mgbid或氯吡格雷75mg/天,平均隨訪2.5年。旨在評估雙嘧達(dá)莫+阿司匹林vs.氯吡格雷治療缺血性卒中患者療效及安全性。P=NSNEnglJMed2008;359-373而PRoFESS亞組研究中:與阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫組相比,氯吡格雷組90天內(nèi)停止服藥率顯著更低發(fā)生率P=0.006大部分是因為頭痛而停藥Stroke2010;41(4):732-8所以,

2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南指出推薦意見:氯吡格雷75mg/d

是卒中二級預(yù)防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的合理選擇(Ⅱa類;B級),同樣適用于對阿司匹林過敏的患者2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南對氯吡格雷的單獨(dú)推薦意見Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024目錄AHA/ASA指南:卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新(急性期/長期)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄(sICAS)患者抗血小板治療推薦意見更新AHA/ASA指南對高?;颊摺猻ICAS治療推薦意見的變遷顱內(nèi)主要動脈狹窄度推薦不推薦不確定2006二級預(yù)防指南1——————血管成形術(shù)或支架術(shù)(Ⅱb類,C級)2011二級預(yù)防指南250-99%阿司匹林50-325mg(Ⅰ類,B級)顱內(nèi)外搭橋術(shù)(Ⅲ類,B級)血管成形術(shù)或支架術(shù)(Ⅱb類,C級)2014二級預(yù)防指南350-99%阿司匹林325mg(Ⅰ類,B級)顱內(nèi)外搭橋術(shù)(Ⅲ類,B級)單藥氯吡格雷,阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫,西洛他唑(Ⅱb類,C級)狹窄度50-69%者,血管成形術(shù)或搭橋術(shù)(Ⅲ類,B級)70-99%30天新發(fā)缺血性卒中/TIA,氯吡格雷75mg+阿司匹林服用90天(Ⅱb類,B級)Wingspan支架初始治療(Ⅲ類,B級)血管成形術(shù)或非Wingspan支架術(shù)(Ⅱb類,C級)強(qiáng)化內(nèi)科治療后卒中復(fù)發(fā)患者,血管成形術(shù)或支架術(shù)的應(yīng)用(Ⅱb類,C級)雙抗治療后疾病進(jìn)展患者血管成形術(shù)或支架術(shù)的應(yīng)用(Ⅱb類,C級)Stroke.2006;37:577-617;2..Stroke.2011;42:227-276;3.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024指南對于sICAS的推薦更新也是基于循證研究證據(jù)的TOSS研究2200520132014TOSS-2研究3WASID研究1SAMMPRIS長期研究62014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南引用的sICAS治療臨床研究

2011SAMMPRIS研究5CLAIR-ICAS亞組

研究4抗血小板藥物比較研究NEnglJMed2005;352:1305-16.2.Stroke2005;36:782-786.3.Stroke2011;42:2883-2890.4.IntJ

Stroke.

2013;8:663-6685.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.6.Lancet2014;383:333–41.

TOSS和TOSS-2研究均是以MRA(磁共振血流成像術(shù))結(jié)果評價西洛他唑聯(lián)合阿司匹林治療療效的,雖然也統(tǒng)計了臨床事件發(fā)生率,但均未取得有意義的陽性結(jié)果。WASID研究:sICAS患者使用抗血小板治療優(yōu)于華法林華法林組阿司匹林組HRP值嚴(yán)重出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低一項隨機(jī)、雙盲、多中心研究,共計納入569例缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)(顱內(nèi)動脈狹窄達(dá)50%~99%)的患者,隨機(jī)分組至法華林(INR2~3)組和阿司匹林(650mgbid)組,旨在比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的的有效性和安全性,主要終點事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡。NEnglJMed2005;352:1305-16.主要終點事件發(fā)生率無顯著差異一項前瞻性、國際多中心、隨機(jī)、平行對照、結(jié)局盲法評定的研究,入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者,有該亞組共納入70例顱內(nèi)大動脈狹窄,并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機(jī)接受連續(xù)7天的氯吡格雷(300mg負(fù)荷量,繼以75mgQd)聯(lián)合阿司匹林(75-160mg)或者阿司匹林75-160mg單藥治療。微栓子陽性率:氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林CLAIR研究-ICAS亞組分析:早期短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著減少微栓子信號陽性率IntJ

Stroke.

2013;8:663-66856.9%P=0.029微栓子陽性率SAMMPRIS研究:為氯吡格雷+阿司匹林

治療sICAS(重度狹窄)提供依據(jù)目前為止,首個前瞻性

mRCT(多中心隨機(jī)對照研究)比較Wingspan支架植入術(shù)+積極藥物治療與積極藥物治療sICAS(重度狹窄)患者的療效和安全性研究NIH/NINDS組織資助,于2008年11月啟動全美50個醫(yī)學(xué)中心,共納入了451例sICAS(狹窄度70-99%)患者NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.SAMMPRIS

研究設(shè)計入組患者:發(fā)病30天內(nèi)的sICAS(重度狹窄)患者:因主要顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄70~99%導(dǎo)致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者積極藥物治療(N=227)積極藥物治療+支架置入術(shù)

(N=224)R兩組的積極藥物治療方案相同,包括:阿司匹林

325mg/d+氯吡格雷

75mg/d治療90天,之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg),LDL-C<1.81mmol/L,non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預(yù)目標(biāo):包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運(yùn)動預(yù)期隨訪1-3年(平均32.4個月)NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.SAMMPRIS初期研究結(jié)果:積極藥物治療組vs.支架植入組,主要終點事件發(fā)生率顯著降低主要終點事件的Kaplan-Meier曲線支架植入組積極藥物治療組隨訪時間(月)主要終點事件:卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.SAMMPRIS長期研究結(jié)果:積極藥物治療組vs.支架植入組,3年主要終點事件發(fā)生率也顯著降低主要終點事件的發(fā)生率主要終點事件:卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪時間(月)發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193Lancet2014;383:333–41SAMMPRIS研究:

積極藥物治療組vs.支架植入組,出血風(fēng)險顯著更低P=0.0092P=0.041P<0.0011事件發(fā)生率1.NEnglJMed.2011;365(11):993–10032.Lancet2014;383:333–41SAMMPRIS研究結(jié)果將對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生以及神經(jīng)介入科醫(yī)生的臨床實踐產(chǎn)生巨大影響——將有更多的醫(yī)生對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者選用內(nèi)科藥物治療干預(yù)。然而,顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)及支架術(shù)在高?;颊叩闹委熤幸灿兄匾淖饔?。對部分高?;颊?,特別是接受最大程度藥物治療失敗的患者,伴隨著顱內(nèi)血管支架術(shù)的發(fā)展,血管

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