輸血質(zhì)量管理與安全輸血相關(guān)制度(護理部分)

阜南縣第三人民醫(yī)院李海燕

輸血質(zhì)量管理與安全輸血相關(guān)制度

標本采集是整個檢測過程中最為關(guān)鍵點之一，對檢測質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。是臨床和實驗室一個重要的接口，也往往容易被忽視。標本采集者應(yīng)按規(guī)程進行標本采集。標本采集流程確定輸血后，由醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、唯一標識如：住院號、腕帶。兒科患者應(yīng)根據(jù)父母或監(jiān)護人識別，采集靜脈血樣3ml，EDTAK2抗凝。

標本采集后應(yīng)立即進行準確地標記和記錄，如病人姓名、科室、床號、標本采集醫(yī)護人員姓名、采集日期、時間，以使采集后的標本上可識別的患者信息與輸血申請單上指定患者的唯一信息相同，并保證采集者的身份和采集時間等可以準確地被識別。標本采集流程由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

輸血科對臨床醫(yī)護人員所送標本經(jīng)過雙方核對無誤后進行標本登記并簽字。

標本的正確采集

標本的采集和運送過程是保證標本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，其影響因素包括采集時間、采集部位、采血量等，忌在輸液臂近端抽血。配血標本必須是3天內(nèi)采集的(此標本能代表病人當前的免疫學(xué)狀態(tài))。血標本采集面臨的風(fēng)險

盛錯血標本（護士同時采集多位患者血標本，將血樣注入錯誤的試管中）。采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）。未認真核對受血者身份（采錯對象）血標本量不足，溶血。血標本標簽?zāi)：磺?、信息過于簡單、貼錯等。標本的運送

標本采集完成后，應(yīng)盡量減少運送和儲存時間，盡快送檢，確保在較短時間內(nèi)送達實驗室。運送過程中應(yīng)注意安全，采用加蓋容器，保證標本不受污染，特別是懷疑有高生物危險性標本應(yīng)嚴密包裝，防止傳染他人。非醫(yī)護人員運送標本存在風(fēng)險。輸血管理制度一、嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，對于手術(shù)用血應(yīng)事先做好計劃。對輸血量及所需各種成分血（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀）要嚴格掌握；二、輸血前必須對患者進行乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測，陽性結(jié)果必須記錄并先告知患者（家屬）；輸血管理制度三、患者需要輸血時，醫(yī)生應(yīng)向家屬講清輸血的利弊，并與患者共同簽定輸血同意書后方可輸血；四、輸血申請單由主管醫(yī)師填寫，嚴格執(zhí)行審批制度，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后，同血樣一起提前呈交輸血科；輸血管理制度五、為做到有計劃地供血，除急診外，凡需輸血者，均應(yīng)提前1-2個工作日提交用血申請。根據(jù)新《辦法》，一次性申請用血和漿總量≥1600ml，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批；六、工勤人員、家屬和實習(xí)生一律不允許代替醫(yī)護人員取血和代替醫(yī)師簽字、填寫血型、用血量以及改填輸血申請單；

輸血管理制度七、取血與發(fā)血者應(yīng)嚴格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同認真查對科別、姓名、住院號、床號、血型、血類、儲血量、輸血日期、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保輸血安全；八、輸血時，必須由醫(yī)護人員密切觀察有無不良反應(yīng)，遇有疑問或異常情況時應(yīng)立即停止輸血，并通知輸血科查找原因，待查清原因后再作處理；輸血管理制度九、從輸血科取走的血液，因強烈震蕩破損、污染、放置室溫時間過長而造成的浪費，應(yīng)由用血科室負責(zé)；十、輸完血后，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)匯報單，并反還輸血科保存，病歷中應(yīng)有相應(yīng)記錄。血袋于24小時內(nèi)送輸血科2-6℃冰箱保存并記錄，以便進行輸血療效觀察；輸血管理制度十一、為保證輸血安全，防止意外，血液從輸血科發(fā)出后，一律不得再退回輸血科。十二、一袋血須在4小時之內(nèi)輸完，如室溫高，可適當加快滴速，防止輸注時間過長，滋生細菌的危險。臨床輸血監(jiān)護制度臨床輸血前的監(jiān)護

1、嚴格查對：由兩名醫(yī)護人員對輸血申請單、交叉配血報告單和血袋標簽上的內(nèi)容逐一仔細核對；檢查血袋有無破損、滲漏；血液有無凝塊、變色等異常情況；臨床輸血監(jiān)護制度臨床輸血前的監(jiān)護

2、確認受血者：輸血前醫(yī)護人員應(yīng)面對受血者，核查受血者姓名、病床號、住院號等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認受血者并記錄在案；3、使用合乎國家標準的一次性輸血器；

4、嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。臨床輸血監(jiān)護制度輸血中的監(jiān)護

1、除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中不得向血液內(nèi)加任何藥品；2、嚴格控制一般輸血的速度：輸血前15分鐘應(yīng)緩輸（每分鐘為2ml，約30滴）；15分鐘后若受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度；臨床輸血監(jiān)護制度輸血中的監(jiān)護3、輸血的全過程應(yīng)隨時觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護人員應(yīng)留在受血者床邊嚴密觀察，以便一旦出現(xiàn)異常癥狀能及時發(fā)現(xiàn)。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)；4、若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時，醫(yī)護人員必須立即報告主管醫(yī)師及輸血科，迅速采取措施，緩輸或停輸血液及做出治療處理。臨床輸血監(jiān)護制度輸血后的監(jiān)護1、輸血科對受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須保存十年以備查；2、若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)護人員向輸血科提交“輸血反應(yīng)報告單”及留有殘余血液的血袋，由輸血科調(diào)查。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機構(gòu)有關(guān)，必須書面報告采供血機構(gòu)，嚴重的輸血不良反應(yīng)則應(yīng)報告上級衛(wèi)生行政部門。常見的輸血不良反應(yīng)與處原則理識別標準

1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1-2個小時內(nèi)，常先有發(fā)熱和寒戰(zhàn)繼以高熱，體溫可高達39℃-40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化，癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2小時后緩解。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)較少見，其特點是輸入幾毫升全血和血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

3、溶血反應(yīng)

絕大多數(shù)是輸入異型血所至。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

4、細菌污染反應(yīng)

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10-20ml，也可立刻引起休克。庫存低溫條件下的革蘭氏陰性桿菌，其內(nèi)毒素所至的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎衰。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

5、循環(huán)超負荷

心臟代謝功能減退的患者，輸血過量或速度過快，可因循環(huán)超負荷而造成心律衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛，呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部拍片顯示肺水腫征象、嚴重者可致死。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

6、出血傾向

大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

庫血保存時間越長,血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒。若機體代謝功能良好，酸中毒可迅速糾正，對血鉀高的患者，易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外輸注大量枸櫞酸后，可減低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則處理原則

1、發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)輕者，先減慢輸血速度，若癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)立即停止輸血并通知醫(yī)生，撤下輸血器，注明“輸血反應(yīng)”，查究原因并對癥處理（高熱物理降溫，寒戰(zhàn)保溫），遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

2、過敏反應(yīng)

除按發(fā)熱反應(yīng)處理外，按過敏休克搶救；有呼吸困難者，給高流量吸氧；喉頭嚴重水腫者，協(xié)助醫(yī)生作氣管切開。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

3、溶血反應(yīng)

輸血反應(yīng)中最嚴重的一種，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸血通知醫(yī)生，保留余血和病人血標本，重做血型鑒定和交叉配血試驗，雙側(cè)腰部給予熱敷，以解除腎血管痙攣，保護腎臟；堿化尿液，以增加血紅蛋白溶解度，減少沉淀，避免腎小管阻塞，遵醫(yī)囑靜脈輸碳酸氫鈉；對尿少、尿閉者，按急性腎衰處理。糾正電解質(zhì)紊亂，防止血鉀升高，嚴密觀察血壓、尿量、尿色變化。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

4、循環(huán)負荷過重反應(yīng)

按急性肺水腫的原則處理，停止輸血，酌情幫病員端做，四肢輪扎，有效的減少靜脈回心血量；高流量輸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、擴血管、強心、利尿等藥物，以減輕心臟負荷。常見的輸血不良反應(yīng)與處理原則

5、細菌污染反應(yīng)

一旦發(fā)現(xiàn)，除立即停止輸血和通知醫(yī)生外，應(yīng)將剩余血送化驗室做血培養(yǎng)和藥敏試驗。高熱者給予物理降溫，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，準確記錄出入水量，嚴密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)休克先兆，配合抗休克、抗感染治療。

臨床輸血中的常見錯誤

采樣錯誤樣本標識不全實驗室技術(shù)誤差血袋標識錯誤取血錯誤輸血給錯誤的病人執(zhí)行輸血必須注意的問題

未仔細核對受血者身份（找錯對象）。拿錯血（易發(fā)生在同一病區(qū)多位患者同時需要輸血）。血液未按正確條件保存，導(dǎo)致細菌污染或某些成分喪失功能。血液成分的輸注方法不當，使其療效大為減低。出現(xiàn)嚴重輸血不良反應(yīng)。輸血不良反應(yīng)登記制度臨床科室發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、溶血、細菌、血紅蛋白尿、休克、昏迷、黃疸及與輸血反應(yīng)有關(guān)或疑似有關(guān)的其他反應(yīng)時,當班者應(yīng)及時通知經(jīng)治醫(yī)生，同時告知輸血科，輸血科應(yīng)及時深入臨床科室,妥善處理并報告科主任；輸血不良反應(yīng)登記制度醫(yī)護人員還應(yīng)逐項填寫“患者輸血不良反應(yīng)回報單”，24小時內(nèi)返還輸血科，輸血科接到“輸血不良反應(yīng)回報單”后應(yīng)立即進行詳細登記，包括病人姓名、性別、病案號、科別、床位、血型、輸血時間、反應(yīng)時間、反應(yīng)種類、反應(yīng)癥狀、處理情況、結(jié)果等，并將“輸血不良反應(yīng)記錄單”打印一份，連同原始回報單粘貼在“輸血反應(yīng)登記本”內(nèi)，留輸血科存檔；輸血科應(yīng)如實逐項填寫隨血袋發(fā)來的“輸血反應(yīng)卡”，并及時回報中心血站；輸血不良反應(yīng)登記制度臨床科室也應(yīng)將患者的不良反應(yīng)情況詳細記錄在案，并隨輸血記錄單保存在病歷中；輸血科及時收回輸血反應(yīng)未輸完的血液，重復(fù)正反定型和交叉配血，必要時進行抗體檢測及其他相關(guān)檢測；輸血不良反應(yīng)登記制度輸血科要將檢測結(jié)果及時反饋給臨床科室，以利臨床醫(yī)師對癥治療；嚴重的輸血反應(yīng)，輸血科在處理后（必要時應(yīng)及時）上報醫(yī)務(wù)科；同時每月進行統(tǒng)計匯總，填寫“池州市人民醫(yī)院輸血不良反映登記表”并上報醫(yī)務(wù)科。發(fā)血制度供血者與受血者的血經(jīng)交叉配合，確認無凝集、無溶血反應(yīng)，由配血者填寫《交叉配血記錄單》，經(jīng)復(fù)核者復(fù)核簽字，再通知用血科室護士到輸血科，雙方核對無誤后簽字取回；發(fā)血制度取回的血制品在輸注前，應(yīng)再次檢查血袋包裝等是否符合要求，發(fā)現(xiàn)有以下情形之一應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系，否則，發(fā)出的血不得隨意退換；發(fā)血制度標簽破損、字跡不清。血袋有破損、漏血。血液中有明顯凝塊。血漿呈乳糜狀或暗紅色。血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。全血未搖動時血漿層與紅細胞層的界面不清或界面出現(xiàn)溶血。血液超過保存期。發(fā)血制度

所有發(fā)往臨床的血制品，血液相容的記錄標簽必須緊附在血袋上。標簽上需要注明受血者身份的兩種標識代碼、相容試驗的結(jié)果，以及供血者的編碼。同時相應(yīng)的原始申請單、配血記錄單均要有紙質(zhì)文件在輸血科保存十年。配血合格后由醫(yī)護人員到輸血科取血（《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第24條）。血袋回收制度

臨床使用過的輸血袋，各用血科室應(yīng)及時送輸血科回收，再由專職