單肺通氣策略

王天舒單肺通氣策略單肺通氣（One-lungventilation，OLV）理想的單肺通氣導(dǎo)管位置理想雙腔氣管導(dǎo)管（DLT），支氣管阻塞導(dǎo)管（BB）傳統(tǒng)聽診法，纖支鏡引導(dǎo)法功能性肺隔離隔離不充分怎么辦？通氣充足，氧合充分單肺通氣管理原則低氧血癥怎么辦？用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證絕對適應(yīng)證隔離一側(cè)肺以避免滲漏或污染感染大出血控制通氣的分布支氣管胸膜漏支氣管胸膜皮膚漏需要開放大呼吸道的手術(shù)一側(cè)肺大的囊腫或肺大皰支氣管系統(tǒng)破裂一側(cè)肺病變引起致命的低氧血癥單肺灌洗肺泡蛋白沉積癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證相對適應(yīng)證利于外科手術(shù)暴露——優(yōu)先考慮胸主動脈瘤全肺切除術(shù)上側(cè)肺葉切除術(shù)暴露縱膈胸腔鏡手術(shù)利于外科手術(shù)暴露——中度優(yōu)先考慮中或下側(cè)肺葉或肺段切除術(shù)食管切除術(shù)胸段脊柱手術(shù)單肺陳舊性完全阻塞栓子摘除術(shù)后體外循環(huán)狀態(tài)單側(cè)肺疾患引起的嚴(yán)重低氧血癥低氧血癥的原因?qū)Ч芪恢貌徽_（最常見）單肺通氣及側(cè)臥位的影響缺氧性肺血管收縮（HPV）被抑制其它因素的影響剖胸后胸腔負(fù)壓手術(shù)操作刺激低血容量心律不齊及心肌抑制等因素心排血量下降DLT型號選擇左側(cè)DLT置管及管理均較右側(cè)DLT容易，一般情況下選用左側(cè)DLT常用簡化法（身高、性別）,易出現(xiàn)大小不適男性170cm，39F/41F女性160cm，35F/37F男性<160cm，37F，女性<152cm，32F過粗：支氣管腔置入困難過細(xì)：支氣管套囊充氣>3mlDLT型號選擇理想大小的DLT能進入主支氣管的型號最大的導(dǎo)管，松開氣囊僅有少量的漏氣左側(cè)DLT的支氣管腔前端的直徑應(yīng)比患者左支氣管主干直徑小1~2mm左支氣管個體差異較大，需要CT測量，胸片有效性只有50~69%但同一生產(chǎn)商的同型號導(dǎo)管也存在尺寸的顯著差異同一生產(chǎn)商的同型號導(dǎo)管的尺寸差異DLT置管方法（左側(cè)DLT盲插法）檢查套囊、涂抹潤滑劑、接上注射器（5ml、10ml）直接喉鏡下置管，當(dāng)套囊整個通過聲門后，逆時針旋轉(zhuǎn)90°，移除管芯，繼續(xù)送入，直至遇到輕微阻力旋轉(zhuǎn)時喉鏡向前提起可防止咽下組織影響雙腔管遠(yuǎn)端的自由旋轉(zhuǎn)，以免導(dǎo)管扭曲，影響置管置管深度距門齒12+（身高/10）cmDLT置管方法（左側(cè)DLT盲插法）確定位置兩個套囊均充氣，進行通氣，雙肺均能聞及呼吸音確定導(dǎo)管不在食管內(nèi)如只有一側(cè)肺有呼吸音，表示位置過深，放氣囊退管1~2cm再試夾閉一側(cè)，該側(cè)呼吸音和胸廓運動消失，身體端導(dǎo)管無氣體逸出；對側(cè)呼吸音良好，氣道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示過深，退出1cm再試）最后可行纖支鏡定位聽診確定左側(cè)DLT的“三步”方式聽診確定左側(cè)DLT的“三步”方式聽診確定左側(cè)DLT的“三步”方式左側(cè)DLT置管常見錯誤進入太深（入主支氣管）進入太淺（在氣管內(nèi)）誤入對側(cè)（入右主支氣管）操作聽診聞及呼吸音夾閉右側(cè)通氣管雙套囊均充氣左側(cè)左側(cè)和右側(cè)右側(cè)夾閉左側(cè)通氣管雙套囊均充氣沒有呼吸音或明顯減弱沒有呼吸音或明顯減弱沒有呼吸音或明顯減弱夾閉左側(cè)通氣管左側(cè)套囊放氣左側(cè)左側(cè)和右側(cè)右側(cè)纖支鏡引導(dǎo)和定位最可靠的方法還是纖支鏡引導(dǎo)與纖支鏡定位相比，盲插法左側(cè)雙腔管位置錯誤超過1/3，其中14%嚴(yán)重錯位嚴(yán)重錯位是指在左主支氣管內(nèi)無法看清左上或左下葉支氣管開口以及右主支氣管內(nèi)無法看清右上葉支氣管開口、或支氣管套囊有一半脫位入氣管非直視下左側(cè)雙腔管首次插管誤入右側(cè)支氣管在特定時間內(nèi)達7%～30%纖支鏡引導(dǎo)和定位方法氣管后壁的膜部右上葉支氣管特征性的三支分叉結(jié)構(gòu)纖支鏡引導(dǎo)和定位方法231藍色套囊的理想位置是在左主支氣管內(nèi)隆突下方5mm處右側(cè)DLT右側(cè)DLT的適應(yīng)癥左主支氣管入口的解剖學(xué)異常外部或管腔內(nèi)腫瘤壓迫胸段降主動脈瘤手術(shù)部位涉及左支氣管左肺移植左側(cè)支氣管破裂左肺切除或左側(cè)袖狀切除*右側(cè)DLT右主支氣管較短，右上肺開口距隆突僅1.5~2.0cm。纖支鏡下，右支氣管導(dǎo)管的側(cè)孔須與右上肺開口相對缺氧性肺血管收縮

Hypoxicpulmonaryvasoconstriction，HPV側(cè)臥位OLV時的PaO2明顯優(yōu)于平臥位OLVOLV期間HPV是控制血流重新分布的一個重要因素，能減少50%的血流流向非通氣側(cè)肺主要刺激因素是肺泡氧分壓，刺激前毛細(xì)血管收縮外科手術(shù)通過有意或無意地、機械性地肺動脈或肺靜脈，也可以明顯減少血液流向非通氣側(cè)肺血管擴張劑可降低HPV所有揮發(fā)性麻醉藥均呈劑量依賴性地抑制HPV！HPV是肺組織內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)，胸段硬膜外引起的交感阻滯對HPV影響很小單肺通氣管理麻醉誘導(dǎo)后仰臥位平均6%的肺實質(zhì)將發(fā)展成肺不張。轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后，肺不張會輕微減少到5%左右，但會主要集中在下側(cè)肺。OLV開始后建議馬上施行補償手法，可有效減少肺不張的發(fā)生OLV期間麻醉醫(yī)師的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。單肺通氣管理小潮氣量（5-6ml/kg）復(fù)合5cmH2OPEEP達到最佳FRC狀態(tài)持續(xù)的大潮氣量使通氣側(cè)肺急性損傷的風(fēng)險增加大潮氣量引起的氣道阻力增加會減少通氣側(cè)肺的血流現(xiàn)在OLV期間低氧血癥發(fā)生率明顯低于以前隔離技術(shù)的改進、麻醉技能改變（低MAC吸入）、單肺通氣的認(rèn)知改變OLV通氣參數(shù)的建議參數(shù)建議指南/附加說明潮氣量5~6ml/kg維持：氣道峰壓值<35cmH2O氣道平臺壓<25cmH2OPEEP5cmH2OCOPD患者：不另加PEEP呼吸頻率12次/分鐘保持正常PaCO2，OVL期間Pa-ETCO2將增加1~3mmHg模式容量或壓力控制具有肺損傷風(fēng)險的患者（如肺大泡、全肺切除術(shù)、肺移植術(shù)后）進行壓力控制通氣低氧血癥OLV的低氧血癥限度SpO2≥90%沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，初期SpO2可以短暫處于80%缺氧高風(fēng)險患者，如冠心病、腦血管疾病、貧血或心肺儲備低的患者，SpO2應(yīng)維持更高一般在OLV開始后20~30min，SpO2降至最低，多數(shù)患者在前10min降低非?？?，隨后會慢慢升高低氧血癥的治療SpO2逐步下降，按以下步驟處理SpO2