二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則

PAGEPAGE5二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則 一、中醫(yī)診療水平(55分)50 評價指標評價方法評分細則分值1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（20分）實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動，并隨機抽查15份門診病歷（不少于3個臨床科室）。醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每人扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每人扣3分。病歷中未體現(xiàn)四診內(nèi)容，每份病歷扣3分；主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。1.2住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。（25分）1.2.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際制定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少選擇3個）。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查5個優(yōu)勢病種本周期評審后20份歸檔病歷（不少于3個臨床科室），如設(shè)置手術(shù)科室，應(yīng)抽查手術(shù)科室病歷5份。無中醫(yī)診療方案或診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評價等）不全，不得分；未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣1分；部分執(zhí)行，酌情扣分。1.2.2入院病歷四診資料完整。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。1.2.3首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。1.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣0.5分；無用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。1.3積極采用中醫(yī)藥方法，提高急危重癥臨床救治能力。（5分）隨機抽查3個臨床科室病例討論本，抽取本周期評審后的5份歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每份扣2分。1.4積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。（5分）1.4.1組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護。在國家中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)的中醫(yī)護理方案中，抽查2個病種中醫(yī)護理方案實施相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談患者和責(zé)任護士各1名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)辨證施護，每個病種扣1分。1.4.2科室至少開展4項以上中醫(yī)護理技術(shù)。抽查2個科室，并考核護士長和護士各2名。未開展4項以上中醫(yī)護理技術(shù)，每科扣2分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣1分。

二、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(25分)17評價指標評價方法評分細則分值2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。2.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥45種。（3分）查閱周期評審后1年的統(tǒng)計資料，并抽查核實。每少1種，扣0.5分。2.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。（3分）查閱本周期評審后1年醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%），或不達標，不得分。2.4門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（3分）查閱周期評審后1年的統(tǒng)計資料，并抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果中藥處方比例，或中藥飲片處方比差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。2.5中藥房面積≥80平方米。（3分）實地考察。低于標準，不得分。2.6制定2個以上病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并實施。（3分）查閱技術(shù)方案及實施記錄。每少一種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案扣1.5分；未實施,每少一種扣1分。2.7急診急救工作落實首診負責(zé)制，檢診、分診準確規(guī)范，處理及時得當(dāng)；并積極運用中醫(yī)藥診療方法。（4分）查閱記錄，現(xiàn)場模擬演練。未落實首診負責(zé)制,扣1分；檢診、分診不準確規(guī)范,扣1分，處理不及時得當(dāng),扣1分；未積極運用中醫(yī)藥診療方法,扣1分。2.8建立完善的、符合國家相關(guān)標準和規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。（2分）查看系統(tǒng)及運行情況。無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)不得分；系統(tǒng)未達國家標準和規(guī)范，酌情扣分。

三、持續(xù)改進(20分)19評價指標評價方法評分細則分值3.1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。（15分）3.1.1根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改計劃和措施。根據(jù)上次醫(yī)院評審反饋意見，查閱醫(yī)院整改計劃。未制定整改計劃和措施，不得分；對發(fā)現(xiàn)的部分問題未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。3.1.2制定的整改措施逐條實施，并落實到位。實地查看整改工作情況。制定的措施未落實，酌情扣分（每項措施最少扣3分）。3.2