法醫(yī)1機械性窒息

第四章機械性窒息

主講:吉林大學(xué)法醫(yī)教研室2023/2/6FORENSICPATHOLOGY2外呼吸

內(nèi)呼吸

血液的運輸

呼吸的全過程2023/2/6FORENSICPATHOLOGY3窒息的概念（asphyxia）

當呼吸受阻，人體所必需的氧氣吸入減少或完全停止，就使全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留，破壞了氣體交換，發(fā)生代謝障礙、組織細胞功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的整個過程稱為窒息（asphyxia）。由內(nèi)呼吸障礙所引起的稱為內(nèi)窒息；由外呼吸障礙所引起的稱為外窒息。嚴重的窒息可危及生命，因窒息而致死亡者稱之為窒息死（deathfromasphyxia）。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY4窒息的分類

機械性窒息（mechanicalasphyxia）由機械性暴力作用所引起的呼吸障礙，如壓迫頸部或胸腹部，阻塞呼吸道等，妨礙了呼吸，而發(fā)生的窒息。中毒性窒息:因毒物的作用，使血紅蛋白變性；使組織氧化酶的功能減退、喪失；改變了細胞膜的通透性導(dǎo)致氧的擴散障礙等發(fā)生的窒息。電性窒息:由觸電或雷擊使呼吸肌強直，或電流作用于呼吸中樞使之麻痹而導(dǎo)致的窒息?？諝馊毖跣灾舷?處于密閉的箱柜、室內(nèi)；頭部套在塑料袋中；被困在塌陷的坑道或防空洞內(nèi)，因空氣中氧氣稀薄而發(fā)生的窒息。病理性窒息:由嚴重的呼吸道疾病、心血管疾病、血液病等疾患導(dǎo)致的窒息。新生兒窒息:由臍帶供血障礙、臍帶受壓、胎盤早剝等，可引起胎兒在子宮內(nèi)缺氧，娩出后有心跳而無呼吸。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY5機械性窒息的分類2023/2/6FORENSICPATHOLOGY6呼吸功能障礙的分期窒息前期0.5min吸氣性呼吸困難期1-1.5min呼氣性呼吸困難期數(shù)秒至數(shù)十秒，不超過1min呼吸暫停期1-2min終末呼吸期一至數(shù)分鐘呼吸停止期數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘2023/2/6FORENSICPATHOLOGY7窒息全過程所經(jīng)歷的時間大約5－6分鐘，稱為急性窒息死亡。但有時機械性外力的作用并未使氣道完全閉塞而仍可呼吸少量空氣，或氣道閉塞短時間后又緩解，恢復(fù)呼吸后再閉塞，從而使窒息死亡經(jīng)過時間延長者，稱為亞急性窒息死亡。若再有延長者，稱為遷延性窒息死亡。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY8機械性窒息尸體外表征象1、顏面腫脹、發(fā)紺

顏面腫脹與否，視機械性窒息死的原因而異。如勒死、扼死、壓迫胸部等死亡者，頭面部靜脈因回流受阻而怒張，致顏面部高度淤血而顯示腫脹并呈暗紫紅色。發(fā)紺是因缺氧血液中的氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)化為還原血紅蛋白所致，以面部、口唇、指甲床等處較為明顯。但這在死后不久觀察到才有意義，如死后已久，可能是死后現(xiàn)象。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY9機械性窒息尸體外表征象2、淤點性出血多見于眼瞼結(jié)膜近穹窿部、球結(jié)膜的內(nèi)外眥部和顏面部皮膚。出血點呈圓形，如針尖至大頭針頭大小，孤立或群集而融合，淡紅色或暗紅色。瘀點性出血發(fā)生于頸部受壓部位以上的皮膚。呼吸道迅速阻塞者瘀點性出血更為明顯。出血點形成的原因為血管壁因缺氧而通透性增高；由于頸部或胸腹部受壓，其上方毛細血管內(nèi)壓升高，過度擴張而破裂。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY10球結(jié)膜點狀出血2023/2/6FORENSICPATHOLOGY112023/2/6FORENSICPATHOLOGY123、尸斑顯著、出現(xiàn)早機械性窒息死亡者血液多不凝固，呈流動狀態(tài)。尸斑出現(xiàn)早而明顯，呈暗紫紅色。這些都是因為嚴重缺氧，血紅蛋白呈還原狀態(tài)，透過皮膚，尸斑呈暗紫紅色。4、尸冷緩慢

由于窒息過程中出現(xiàn)驚厥，體內(nèi)產(chǎn)熱增多而使體溫升高，故尸冷緩慢。5、牙齒出血（玫瑰齒）

大多數(shù)窒息死者的牙齒表面呈淡棕紅色，故稱玫瑰齒。此牙齒用酒精浸泡后其色澤更為明顯。形成機制是由于牙髓腔內(nèi)毛細血管因缺氧致通透性增高以及血管內(nèi)壓增高破裂而出血所致。玫瑰齒對于鑒別腐敗尸體有無窒息現(xiàn)象有一定參考價值，但并非絕對指征。6、其他由于繩索壓迫頸部刺激了唾液腺，有時可見流涎現(xiàn)象；由于自主神經(jīng)受刺激而興奮，使平滑肌收縮，可有大小便失禁或精液排出。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY13機械性窒息尸體內(nèi)部征象1、血液呈暗紅色、流動性

窒息尸體血液因還原血紅蛋白而呈暗紅色。由于窒息死者的血液缺氧，纖維蛋白溶解酶生成增多，使纖維蛋白降解，尸體血管中原已凝固的纖維蛋白血塊，因而崩解，血液呈流動性。2、內(nèi)臟淤血吸氣性呼吸困難期劇增的胸腔負壓，使血管及右心高度淤血，繼而靜脈系統(tǒng)淤血，各內(nèi)臟血液難以回流，使肝、腎等器官淤血。尸檢時常見右心擴張，充滿流動性暗紅色血液，而左心較為空虛，形成“窒息性心臟”。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY143、內(nèi)部器官淤點性出血

機械性窒息死者，淤點性出血最常見于肺胸膜和心包臟層下。淤點性出血點由法國學(xué)者A·A·Tardieu于１８６６年首先描述，故稱為Tardieu’s氏斑。其形成機制為：１．血管痙攣；２．缺氧導(dǎo)致血管通透性增高；３．腎上腺素分泌增多使小血管、毛細血管內(nèi)壓升高而發(fā)生破裂；４．胸腔負壓加大，肺膜下毛細血管不能耐受高壓而破裂出血。但淤點性出血并非窒息所特有，在猝死、敗血癥、磷中毒、砷中毒、急性酒精中毒死者也可見到。機械性窒息尸體內(nèi)部征象2023/2/6FORENSICPATHOLOGY15心外膜下出血斑點肺胸膜下出血斑（Tardieu氏斑）2023/2/6FORENSICPATHOLOGY16機械性窒息尸體內(nèi)部征象4、肺氣腫、肺水腫在劇烈的吸氣性呼吸困難期，肺擴張，肺泡膨脹，肺前緣可形成局灶性肺氣腫。嚴重者肺泡破裂，發(fā)生間質(zhì)性肺氣腫。窒息死者由于肺高度瘀血，可導(dǎo)致肺水腫。窒息過程持續(xù)時間愈長，其水腫也愈明顯。有時水腫液與空氣或呼吸道中的粘液相混合可形成紅色的泡沫。5、脾貧血窒息死者的脾常因貧血而體積縮小，包膜皺縮，色淡、質(zhì)韌。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY17機械性窒息的三大征象血液呈暗紅色和流動性內(nèi)臟器官淤血漿膜及黏膜下點狀出血2023/2/6FORENSICPATHOLOGY18第二節(jié)壓迫頸部所致的窒息死1、縊死以繩索狀物套繞在頸（項）部，利用自身全部或部分體重的下垂作用，使繩索壓迫頸（項）部而引起的窒息死亡，俗稱吊死。條索狀物件、套壓在頸項部、自身體重下墜是縊死的三要素。縊溝是縊吊時繩索壓迫頸部皮膚所形成的溝狀痕跡。2、勒死以繩索環(huán)繞頸項部，用自己的或他人的手或某種機械作用，使繩索勒緊而壓迫頸項部，導(dǎo)致的窒息死亡，又稱絞死。絞勒時所用的繩索稱為勒索或絞索。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY19縊死的法醫(yī)學(xué)鑒定縊死多為自殺，他殺者少見，意外性的多見于兒童。也有他殺后偽裝自殺的案例。在檢驗尸體之前，應(yīng)首先了解案情，再仔細勘驗現(xiàn)場的情況，是紊亂還是平靜，有無可疑的物品或遺書。其次注意尸體的體位、姿態(tài)、縊繩性質(zhì)和其扣結(jié)的形式等，并詳細記錄、照相。在檢驗和解剖尸體時應(yīng)詳察：①有無窒息死亡的一般征象，以確定是否為窒息死亡；②頸項部縊溝的性狀與現(xiàn)場縊繩的性狀是否互相符合；③根據(jù)體位、縊溝、結(jié)扣以及有無抵抗和暴力痕跡等，鑒別是縊死還是勒死；④根據(jù)縊死者的體位、姿態(tài)、縊溝以及有無抵抗、碰撞傷或暴力痕跡等鑒別自殺還是他殺；⑤詳察縊溝皮損處有無生活反應(yīng),鑒別是縊死還是死后懸尸；⑥根據(jù)尸體現(xiàn)象等推斷縊死者的死亡時間。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY20妙齡女子命喪出租屋2004年5月6日晚21時許，南昌市西湖分局刑偵大隊接繩金塔派出所電話報稱，南昌市第三醫(yī)院有一女青年死亡。接報后，刑偵大隊偵察和技術(shù)人員立即趕赴市三醫(yī)院開展調(diào)查工作。經(jīng)查，死者名叫周燕芬，女，現(xiàn)年21歲，廣豐縣人。當晚20時許，將其送往三醫(yī)院的是120急救中心救護人員和自稱周燕芬男朋友的涂通武、涂通武的母親劉某、涂通武的朋友夏某以及廣豐出租車司機潘某。當晚21時30分許，刑偵大隊趕赴死者租住地進行了現(xiàn)場勘查工作，為進一步查明周燕芬的死因，刑偵大隊于當晚22時許，將尸體從三醫(yī)院移至市公安局刑科所法醫(yī)基地保存待檢，并通知周燕芬家屬來昌。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY212023/2/6FORENSICPATHOLOGY222023/2/6FORENSICPATHOLOGY23繩套縊吊所用的繩索，多系日常生活中常見的物品，如電線、圍巾、毛巾、尼龍絲襪、麻繩、棕繩、草繩、尼龍繩、皮帶。繩套的式樣較多，可依繩結(jié)的固定與否而分為固定繩套有(死套）和滑動繩套（又稱活套）。固定繩套又依其周徑大小而分開放式和閉鎖式。滑動繩套呈閉鎖式。繩套的圈數(shù)常見者有單套和雙套，三套或多套較為少見。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY24各種繩套和繩結(jié)2023/2/6FORENSICPATHOLOGY25縊繩的物證意義①搜集并保留現(xiàn)場的縊繩，拍照記錄在案，留作物證；②檢查現(xiàn)場縊繩的性狀、繩套及其圈數(shù)等與頸部縊溝的性狀、條數(shù)、印痕、提空等皮損互相對比，觀察兩者是否完全相符。若相符合，則此縊繩應(yīng)為作案的工具。若不相符，則應(yīng)進一步追尋縊繩；③用放大鏡檢驗縊繩纖維中的附著物（如粉類、油污、金屬屑等）是否與縊溝上的相符合。④保留繩結(jié)。繩結(jié)常能反映作案人的職業(yè)性質(zhì)和其日常生活中最熟悉、最習(xí)慣的結(jié)繩方法。在臨案現(xiàn)場勘驗取下頸項部的繩索時，不應(yīng)解開繩結(jié)，最好在結(jié)扣的對側(cè)或其側(cè)面剪斷繩索。在取下縊繩后，再用細線連接其兩個斷端。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY26繩結(jié)的保留方式2023/2/6FORENSICPATHOLOGY27各類縊型示意圖2023/2/6FORENSICPATHOLOGY28門上做成上吊狀的床單，被剪開的床單寬約有50厘米，床單上并不見血跡。床單的上頭套在門框上，上面打了一個死結(jié)，床單沒有被剪斷。床單下部死結(jié)在自然垂直狀態(tài)下離地面為138厘米，而死者周燕芬身高為162厘米。從錄相資料上看，比周燕芬矮２厘米的黃水仙站在繩子前能輕松套進自己脖子里而不會影響呼吸。

2023/2/6FORENSICPATHOLOGY29縊死者的各種體位2023/2/6FORENSICPATHOLOGY30縊死的機制1、呼吸道的閉塞致呼吸障礙：實驗結(jié)果表明，閉塞呼吸道需要15kg的重量壓力。2、頸部血管受壓致腦部血供障礙：頸靜脈受2kg，頸動脈受3.5kg，椎動脈受16.6kg的重量壓力，即可使血管完全閉塞。3、頸部神經(jīng)壓迫導(dǎo)致反射性心跳停止：刺激迷走神經(jīng)及其分支，并壓迫頸動脈竇，引起反射性的心跳停止。喉上神經(jīng)受刺激后尚可引起反射性的呼吸停止。4、脊椎和脊髓的損傷2023/2/6FORENSICPATHOLOGY31床單是否能勒出如繩子般細的傷痕2023/2/6FORENSICPATHOLOGY32縊溝的特征縊溝是縊吊時繩索壓迫頸部皮膚所形成的溝狀痕跡。繩索著力的部位，縊溝最深，其兩側(cè)逐漸向上斜行而變淺，最后消失于縊繩懸吊處。古稱“八字不交、不周項、項痕不匝”。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY33縊溝的位置和方向縊溝的位置和方向因縊型不同而有差異。前位和側(cè)位縊型，縊溝常見于舌骨和甲狀軟骨之間。后位縊型的縊溝常位于項的中部?？O溝的方向，在著力部位大致呈水平線狀，其兩側(cè)斜行上升，最后互相接近或提空。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY34縊溝的數(shù)目縊溝的數(shù)目并不完全決定于縊繩繞頸的圈數(shù)，而是取決于縊繩繞頸后牽引著力時直接壓迫皮膚的繩圈數(shù)?？O溝數(shù)目常見者為1-2條，3-4條者少見。一條縊溝常由單一繩套形成。雙繩套如全部著力壓迫頸部時可形成雙條縊溝。若雙繩套互相重疊，則重疊處形成一條縊溝。兩條以上的縊溝，呈分離、平行或交叉等形狀，反映著雙繩套或多繩套的平行、重疊或彼此相壓等狀況。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY35縊溝的寬度和深度縊溝的寬度和深度與縊繩的性狀，壓力強度和懸吊時受壓著力的時間長短有關(guān)。寬而淺的縊溝，一般由寬而軟的束帶（如圍巾等）所形成，不一定有表皮剝脫，稱為軟縊溝。深而窄的縊溝常由細而硬的縊繩（如電線等）所形成，常發(fā)生表皮剝脫，稱為硬縊溝。前位縊型而死者，其頸前部著力處的縊溝最深，而頸兩側(cè)較淺，愈近繩結(jié)縊溝也逐漸變淺，甚至消失。其他側(cè)位和后位縊死者，依此類推。此外，縊溝的深淺度，與縊吊的時間長短呈正相關(guān)，即縊吊時間越長，其縊溝也越深。反之亦然。上吊時人體的100多斤重量會在接觸的皮膚上產(chǎn)生很強的壓強，一般在尸體上形成的縊痕都會比縊索小。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY36縊溝的顏色與皮損縊溝的顏色與頸部皮膚受損的程度密切相關(guān)。若縊吊時間短暫，皮損較輕，則縊溝初呈蒼白色，以后因皮損處滲出液蒸發(fā)而逐漸干燥，顏色也隨之而變深。粗糙質(zhì)硬的縊繩，可摩擦頸部皮膚而出現(xiàn)程度不同的表皮剝離和出血，以后逐漸干燥，顏色變深而明顯，呈淺褐色或暗褐色，宛如羊皮紙的外觀?？O溝上緣和縊溝間隆起的皮膚處，可見暗紅色細線樣的充血，但其下緣則少見或不明顯。縊頸者如被及時解救復(fù)蘇，其縊溝充血明顯，呈暗紅色，伴有出血點。這是由于受壓處發(fā)生貧血后充血之故。此外，局部皮膚因壓迫而損傷，遂有出血點的出現(xiàn)。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY37縊溝的印痕附著物在縊溝的表面，有時可顯示花紋樣的印痕。這是縊繩表面花紋復(fù)制于縊溝上的印痕。檢查時可用側(cè)光或放大鏡仔細觀察而發(fā)現(xiàn)之。不同質(zhì)的縊繩可復(fù)制出不同形的花紋印痕。勘驗時，當縊繩不在現(xiàn)場時，可借以追查縊繩。當縊繩在現(xiàn)場時，應(yīng)驗證是否與縊溝相符合。若縊繩的線縫中有塵?；蛏５犬愇飼r，縊溝中也可有相應(yīng)的異物附著。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY38用帆布帶縊死所致索溝正\側(cè)面觀2023/2/6FORENSICPATHOLOGY39縊溝的組織學(xué)改變縊溝處的皮膚因被縊繩擦傷，其角化層缺損，其他表皮各層細胞因壓力而致密變薄，并與表面平行排列。真皮層呈致密、貧血、嗜堿性，真皮乳頭也變平。縊溝間的皮膚，包括表皮和真皮，均呈小嵴狀突起，伴點狀出血，可出現(xiàn)含有血漿成分和少量紅細胞、中性粒細胞的水皰?？O溝邊緣內(nèi)的皮膚內(nèi)和皮下組織也可見出血灶。有采用彈力纖維染色以區(qū)別生前與死后的縊溝。生前縊溝組織顯示：彈力纖維排列不整齊，較為紊亂，纖維因收縮而變得較為粗厚，其斷端呈鈍圓或塊狀，有時呈螺旋狀。死后所形成的縊溝，其皮下組織中的彈力纖維呈直線狀，排列規(guī)則，或呈網(wǎng)狀，其斷端不見上述的變化。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY40縊溝的深部組織改變：頸部肌肉，如胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌等因縊繩的壓迫，可出現(xiàn)壓陷痕跡，也稱內(nèi)部縊溝。肌肉有局限性挫傷出血，還可見因挫壓而出現(xiàn)的玻璃樣變性。頸部肌群廣泛出血2023/2/6FORENSICPATHOLOGY41頸動脈損傷：頸總動脈在頸內(nèi)和頸外動脈分支處下方的內(nèi)膜，因縊繩的牽拉作用可發(fā)生1-2條橫向斷裂，并伴有內(nèi)膜下出血?？O死時頸總動脈內(nèi)膜橫裂機理2023/2/6FORENSICPATHOLOGY42舌骨骨折位于頸部喉結(jié)上方的縊繩，可將舌骨大角和甲狀軟骨舌骨角推壓至頸椎前面而發(fā)生骨折，并有出血。舌骨大角骨折，可為單側(cè)性，也可為雙側(cè)性。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY43縊吊尸體的其他征象（1）顏面部表現(xiàn)面色舌尖（2）體表及手足損傷（3）尸斑及尸僵：他殺后立即偽裝自縊的尸體，尸斑分布與自縊者相類似。（4）內(nèi)臟器官變化2023/2/6FORENSICPATHOLOGY44項目

縊死

勒死索溝位置

多在舌骨與甲狀軟骨之間

多在甲狀軟骨或其下方索溝方向

著力處水平，兩側(cè)斜行向上提空

全頸項部都呈環(huán)行水平狀索溝閉鎖

多不閉鎖，有中斷現(xiàn)象

一般完全閉鎖而不中斷索溝深度

著力部最深，兩側(cè)漸淺漸消失

深度均勻，結(jié)扣處有壓痕索溝出血

縊溝多不出血，上下緣和縊溝間隆

勒溝多出血，故顏色較深起處有出血點頸部軟組

肌肉多無斷裂或出血，頸總動脈

肌肉多有斷裂和出血，頸動

織損傷

（分叉下部）內(nèi)膜有橫向裂傷

脈無明顯損傷頸部骨折

舌骨大角、甲狀軟骨上角可有骨折

甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨縱向骨折顱腦淤血

腦組織、腦膜淤血不明顯

腦組織、腦膜淤血明顯伴出血舌尖外露

舌尖多不外露

舌尖多露出顏面征象

顏面蒼白，眼結(jié)膜出血點不明顯

顏面青紫、腫脹，眼瞼常有出血點

2023/2/6FORENSICPATHOLOGY45勒死勒死的概念：是以繩索環(huán)繞頸項部，用自己的或他人的手或某種機械作用，使繩索勒緊而壓迫頸項部，導(dǎo)致的窒息死亡，又稱絞死。絞勒時所用的繩索稱為勒索或絞索。常見有麻繩、電線、布條、皮帶、尼龍繩或尼龍襪、毛巾、圍巾等，一般常用半硬半軟的繩索。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY46自勒自勒者用一棍棒在胸前將纏繞在頸部的繩索反復(fù)絞勒致死自勒,用兩腿將纏繞在頸部的繩索拉緊而死2023/2/6FORENSICPATHOLOGY472023/2/6FORENSICPATHOLOGY48診治機械性窒息患者時醫(yī)生的職責1．首先應(yīng)簡明了解發(fā)病原因和情節(jié)2．堅持給予持續(xù)性的積極搶救3．注意保存和記錄有關(guān)的物證4．全面詳細地描述和記載受害者的損傷情況5．警惕遲發(fā)性窒息死亡2023/2/6FORENSICPATHOLOGY49扼死扼死的概念:用單手或雙手扼壓頸部而引起的窒息死亡，又稱掐死。有時也可用肘部、前臂或器械壓迫頸部致死。扼死只見于他殺。自扼死亡幾乎是不可能的，因為自己用手壓迫頸部，至呼吸困難期即意識喪失，此時四肢肌肉松軟，不可能繼續(xù)壓迫，呼吸乃恢復(fù)。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY50扼痕扼痕：扼壓頸項部，可形成手指和指甲壓痕，稱為扼痕（throttlingmark），是扼死尸體最重要的征象。扼痕為指肚所致的圓形或橢圓形的擦傷和挫傷及指甲所致的新月形或短線狀的挫傷。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY51頸前有弧形甲痕及半圓形手指掌面扼痕頸前條狀及弧形扼痕頸前扼痕2023/2/6FORENSICPATHOLOGY52扼頸致頸部喉結(jié)兩側(cè)肌群出血2023/2/6FORENSICPATHOLOGY532023/2/6FORENSICPATHOLOGY54第三節(jié)壓迫胸腔部所致的窒息擠壓性窒息死的概念:是指胸部或胸腹部受到強烈擠壓，嚴重妨礙胸廓和膈肌的呼吸運動所致的窒息死亡。這類窒息多發(fā)生于災(zāi)害或意外事故，如房屋倒塌，礦井塌陷，車輛翻覆，坑道坍塌，大樹折斷，雪崩以及人群擠壓時胸腹受壓。也可見熟睡中母親手臂或小腿壓在嬰兒胸腹部。擠壓死并不都是窒息死。頭部擠壓可致嚴重的顱腦損傷死亡；擠壓胸腹部可引起主要臟器、器官損傷（如肺、心、肝、脾等）的破裂死亡。胸腹部受壓引起窒息致死只是死亡的原因之一。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY55第四節(jié)呼吸道堵塞的窒息死2023/2/6FORENSICPATHOLOGY56（一）

捂死捂死（smothering）是以柔軟物體同時壓迫、堵塞口腔和鼻孔，妨礙呼吸運動，影響氣體交換，導(dǎo)致意識迅速喪失而發(fā)生的窒息死亡。1、捂死的方式①用手壓捂口、鼻孔；②用毛巾、衣被等軟質(zhì)的物體壓捂口、鼻孔；③面朝下,將口鼻壓在被褥、泥土等較軟的物體上；④用塑料袋套住頭頸部等。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY572.

捂死的死亡機制捂死主要是因為口、鼻孔道被壓閉后，阻斷了氣體交換。捂死是典型的缺氧窒息死，其機制比較單一。比縊死、勒死、扼死的致死過程相對較長。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY58捏\捂口鼻致口鼻周圍廣泛表脫伴片狀及條狀皮下出血2023/2/6FORENSICPATHOLOGY592023/2/6FORENSICPATHOLOGY602023/2/6FORENSICPATHOLOGY612023/2/6FORENSICPATHOLOGY622023/2/6FORENSICPATHOLOGY632023/2/6FORENSICPATHOLOGY642023/2/6FORENSICPATHOLOGY652023/2/6FORENSICPATHOLOGY66(二)哽死哽死（choking）的概念:是由于異物堵塞呼吸道，妨礙氣體交換，而引起的缺氧性窒息死亡，也稱噎死。1、哽死的方式

①嬰幼兒喂奶時，因哭鬧、說話、將乳汁吸入呼吸道內(nèi)，或兒童將花生米、紐扣、玻璃球、硬幣放在口中，不慎吸入呼吸道；②顱腦嚴重外傷昏迷或麻醉的患者，將胃內(nèi)嘔吐物吸入呼吸道，或胃出血、肺大咯血的患者將血液、血凝塊吸入呼吸道；③兇手用一些軟性物體如紗團、布團、泥團、紙團等，強行塞入被害人的咽喉，導(dǎo)致被害人呼吸道堵塞致死等。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY672、哽死的死亡機制

哽死的死亡機制主要是由于異物完全堵塞或部分堵塞呼吸道，使氣道交換受阻，造成人體急劇的缺氧、窒息而死亡。呼吸道堵塞致死的其他因素還包括堵塞物刺激喉頭、氣管、支氣管粘膜，使喉頭水腫，氣管、支氣管反射性痙攣致使呼吸障礙，加速窒息死亡的過程。以及堵塞物刺激喉上神經(jīng)導(dǎo)致反射性心跳驟停而致死。3、哽死的形態(tài)學(xué)改變

尸檢時應(yīng)注意呼吸道內(nèi)是否有異物及其存在的部位。在咽喉、氣管、支氣管，甚至細支氣管以及肺泡內(nèi)可檢出異物。有時肉眼難以發(fā)現(xiàn)，需要借鏡檢才能發(fā)現(xiàn)。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY68死者生前在昏迷狀態(tài)下被人將竹筷殘節(jié)強行塞進咽喉并進入右側(cè)支氣管內(nèi)發(fā)生窒息死亡2023/2/6FORENSICPATHOLOGY69第五節(jié)溺死溺死的概念:是由于大量液體吸入呼吸道所引起的窒息死亡，俗稱淹死。吸入的液體多為河水、江水、井水、塘水、湖水，少數(shù)為酒、油、尿、羊水、汽油、血液等。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY70溺死的機制（1）窒息：溺液進入呼吸道和肺臟后，影響氣體交換，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，而發(fā)生窒息死亡，這是典型的溺死；由于冷水刺激，聲門痙攣引起呼吸道閉塞而發(fā)生窒息死亡，屬非典型溺死。（2）心力衰竭和呼吸衰竭：

淡水因鹽分低，吸入的溺液迅速進入血液循環(huán)中，血液容量急劇增加，紅細胞溶解，釋放出大量鉀，可引起心力衰竭；海水因其鹽分較高，體液從血液循環(huán)滲入肺泡引起嚴重肺水腫，而致呼吸衰竭。此兩種情況的病理生理基礎(chǔ)都是缺氧和酸中毒。（3）心臟驟停和原發(fā)性休克：由于冷水刺激，迷走神經(jīng)抑制，反射性引起心臟驟停和原發(fā)性休克。也屬非典型溺死。（4）其他因素：極少數(shù)溺死者被搶救復(fù)蘇后經(jīng)過一段時間而死亡。稱為遲發(fā)性溺死（delayeddrowning），死亡原因多為繼發(fā)性肺水腫、支氣管肺炎或肺膿腫等。非典型溺死應(yīng)屬于水中猝死。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY71（二）溺死的形態(tài)學(xué)變化1、外表征象1）尸斑淺淡2）口鼻部泡沫3）雞皮樣皮膚4）手中抓有異物5）皮膚膨脹、皺縮、脫落6）尸體的浮沉和腐敗2023/2/6FORENSICPATHOLOGY72尸斑淺淡尸體在水中常隨水流漂浮翻滾，體位多不固定，皮膚血管遇冷水刺激而收縮，尸斑出現(xiàn)緩慢又不明顯。由于水溫較低，血液內(nèi)的氧合血紅蛋白不易分解，水中氧氣滲入血管，形成氧合血紅蛋白。所以溺死者的尸斑常色淺有時呈淡紅色。尸斑部位以外的皮膚為蒼白色。

2023/2/6FORENSICPATHOLOGY73口鼻部泡沫在溺死過程中，溺液刺激氣管粘膜，粘液分泌增多。加上劇烈的呼吸運動，使粘液、空氣及溺液互相混合攪拌，乃形成細小均勻的白色泡沫。這些泡沫因富有粘液，極為穩(wěn)定，不易破滅。逐漸涌出附著在口鼻孔和其周圍，宛如白色棉花團堵塞呼吸道孔。也稱蕈形泡沫。此類泡沫不易消失。夏季可保持1-2天，春、秋季可保持2-3天。抹去后還可再次形成。如混有血液時，泡沫可染成淺紅色。蕈形泡沫是生前形成的，是一種生活反應(yīng)，對確認是否為溺死具有一定的意義。

2023/2/6FORENSICPATHOLOGY74雞皮樣皮膚雞皮樣皮膚：皮膚受冷水刺激，立毛肌收縮，毛囊隆起，毛根豎立，故皮膚呈雞皮狀。以兩臂外側(cè)和兩股外側(cè)處較為明顯。死后不久拋尸入水的尸體也可見到此種現(xiàn)象。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY75

手中抓有異物手中常抓有水草、樹枝、泥沙或其他物品。指甲內(nèi)嵌有泥沙。系落水后拼命掙扎及尸體痙攣所形成。是確認生前溺死的指證之一。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY76皮膚膨脹、皺縮、脫落尸體在水中長期浸泡后，皮膚的表皮部即逐漸發(fā)白、腫脹、皺縮。在一定時間后，手、足部的皮膚表皮與真皮完全脫離，宛如手套的襪子樣。皮膚的這些變化并非溺死者特有的征象，尸體較長時間地浸泡在水中也可出現(xiàn)。洗衣婦樣皮膚2023/2/6FORENSICPATHOLOGY77尸體的浮沉和腐敗人體的比重，呼氣后為1.057，比淡水稍重，吸氣后為0.967，比淡水稍輕。當吸入溺液后，比重超過水，故沉入水底。發(fā)生腐敗產(chǎn)生氣體后，比重減小，尸體浮于水面，俗稱浮尸。此外，男子全身重心偏向前方，故浮尸多呈俯臥狀態(tài)；女子全身重心偏向后方，故浮尸多呈仰臥狀態(tài)。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY782、內(nèi)部征象1）上呼吸道和肺部所見2）心血管的改變3）消化道溺液及異物4）器官中有浮游生物5）顳骨錐體內(nèi)出血6）肌肉出血7）顱腦、顏面部淤血8）器官內(nèi)溺液外滲2023/2/6FORENSICPATHOLOGY791）上呼吸道和肺部所見1.氣管和支氣管腔內(nèi)充滿與口鼻孔相同的白色或血性泡沫液，可發(fā)現(xiàn)吸入的異物如泥沙與水草等。2.兩肺體積膨大，邊緣鈍圓。觸之有揉面感，指壓形成凹陷。肺重量增加，約為正常肺的兩倍。切開肺時，流出大量泡沫狀液體，可帶血色。全肺呈水性肺氣腫改變。水性肺氣腫是因溺水者劇烈呼吸使溺液、粘液、空氣三者在氣道內(nèi)混合而成泡沫，又因吸氣力量大于呼氣力量，泡沫狀溺液被吸入肺泡而不易呼出而形成。水性肺氣腫是一種生活反應(yīng)，是溺死的主要征象之一。3.兩肺表面濕潤，光澤感強，顏色較深，呈淺灰色其中夾雜有淡紅色出血斑塊。此出血斑是肺泡壁破裂出血并溶血形成的，也稱作溺死斑（paltauf），多見于肺葉之間及肺下葉。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY80溺死者肺組織，肺泡高度擴張以至破裂（×40）溺死者肺組織，肺泡高度擴張以至破裂高倍鏡（×200）2023/2/6FORENSICPATHOLOGY81Drowningmaynotproduceextensivefindings.Infact,in10to15%ofcases,intenselaryngospasmmayevenpreventwaterfromenteringthelungs.Inthiscase,achilddrownedinafreshwatercanal,andsomeoftheplantmaterialinthewaterwasaspiratedintoabronchus.2023/2/6FORENSICPATHOLOGY822）心血管的改變

靜脈一般淤血怒張，右心淤血，為暗紅色不凝固的血液。肺由于溺液充盈而循環(huán)受阻，故右心淤血比一般淤血者更為明顯。左心淤血程度不一。在淡水中溺死者，左心腔的血液成分比右心稀釋。其血粘度、比重、血紅蛋白量、紅細胞數(shù)比右心低；在海水中溺死者則相反。淡水溺死造成的溶血，可使心內(nèi)膜和主動脈內(nèi)膜紅染。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY833）消化道溺液及異物溺液被吸入肺的同時，也可吞咽入胃，再轉(zhuǎn)入小腸。死后被拋尸入水者，若水壓較大時，可有少量溺液進入胃和直腸內(nèi)，但不能進入小腸.如果小腸內(nèi)沒有溺液,說明死者可能不是溺死或者溺死發(fā)生得非常迅速.胃腸溺液應(yīng)與現(xiàn)場液體分別進行化驗是否為同一液體。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY844）器官中有浮游生物浮游生物為水中的小生物（硅藻、水藻及其他單細胞或多細胞生物）。溺死者，吸入肺內(nèi)的溺液經(jīng)肺循環(huán)轉(zhuǎn)入左心，再隨體循環(huán)而分布全身。因此，在心、肝、腎、脾、骨髓、牙齒等均能發(fā)現(xiàn)溺液中的浮游生物。在內(nèi)臟器官查見硅藻，對鑒定溺死有重要價值。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY855）顳骨錐體內(nèi)出血

溺死者約有２／３尸體可見到顳骨巖部有出血，乳突小房內(nèi)充滿紅細胞。出血原因主要是由于溺液從外耳道或咽骨管進入，錐體受壓而發(fā)生，也可由溺死過程中窒息缺氧所引起。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY86硅藻檢驗在確定溺死中的意義

硅藻或稱矽藻（diatom），一般為單細胞，有時集成群體。細胞壁含果膠和二氧化硅。壁質(zhì)堅硬，由上下兩個半殼相套合而成，宛如培養(yǎng)皿一樣。上下兩面稱為殼面，側(cè)面上下殼互相套合的部分稱為殼環(huán)。殼面上有輻射對稱（如圓心硅藻目）或左右對稱（如羽紋硅藻目）的各種花紋，它是分類的主要根據(jù)之一。海水中以圓心硅藻目較多，淡水中則以羽紋硅藻目為主。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY87硅藻（×1000）掃描電鏡所見硅藻2023/2/6FORENSICPATHOLOGY88注意僅根據(jù)肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)浮游生物尚不足以診斷溺死。肺、心、肝、腎、骨髓、牙齒等同時檢出硅藻，才有診斷溺死的價值。浮游生物中的硅藻類相當微小，可隨溺液被吸入肺泡，從破裂的肺泡壁毛細血管而進入肺動脈達到左心，再隨體循環(huán)而布散各內(nèi)臟。上述情況，僅在溺死者才可發(fā)生，如系拋尸入水，硅藻僅能進入肺，而不會進到體循環(huán)的各內(nèi)臟。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY89破擊試驗檢驗操作過程應(yīng)嚴防污染。取肺組織、心肌、肝、骨髓（長骨骨髓、胸骨骨髓）或牙齒（2-3個）各若干克（實質(zhì)組織20g左右），進行有機質(zhì)破壞后，過濾分離出殘渣，再用蒸餾水清洗離心，然后滴取鏡檢，記錄所見硅藻的種類和其數(shù)量。并與現(xiàn)場處的水中硅藻相對比，若其種類分布一致，則可判斷該處為死者落水之處。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY90注意高度腐敗的尸體，各種外表征象已不存在，內(nèi)臟也已腐爛，這時檢查骨髓、牙齒中有無硅藻，是鑒別溺死或水中拋尸的最好方法。非典型溺死者或水中無硅藻存在時，在死者的內(nèi)臟中不能檢出硅藻?？諝庵幸泊嬖诠柙?，如生前吸入體內(nèi)，則死后也可能檢出。因此，在應(yīng)用檢驗硅藻之有無來肯定或否定溺死時，必須在定性、定量的基礎(chǔ)上仔細分析。2023/2/6FORENSICPATHOLOGY912023/2/6FORENSICPATHOLOGY92性窒息性窒息（sexualasghyxias）是性心理和性行為變態(tài)者，在隱蔽處用一種特別的窒息方式，刺激并增強其性感所進行的一種反常的性行為活動，但由于實施過程中的措施失誤或過度，意外地導(dǎo)致