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心力衰竭研究[復(fù)制]1.姓名:[填空題]*_________________________________2.住院日期:[填空題]*_________________________________3.住院號[填空題]*_________________________________4.手機號碼:[填空題]*_________________________________5.手機號碼2(如無,填寫-):[填空題]_________________________________6.性別:[單選題]*○男○女7.年齡(歲)[填空題]*_________________________________8.身高(cm)[填空題]*_________________________________9.體重(kg)[填空題]*_________________________________10.心率(bpm)[填空題]*_________________________________11.血壓(入院時mmHg)[填空題]*_________________________________12.吸煙史[單選題]*○有○無13.飲酒史[單選題]*○有○無14.心衰病因[單選題]*○缺血性心臟病○擴張型心肌病○肥厚性心肌病○高血壓心臟病○瓣膜性心臟病○心肌炎○肺源性心臟病○其他_________________15.既往心血管疾病相關(guān)病史[多選題]*□冠心病□心肌梗塞□PCI治療□CABG治療□高血壓□糖尿病□房顫□腦梗塞□腦出血□慢性腎病(CKD3期以上)□外周動脈疾?。íM窄50%以上)□COPD□甲亢□起搏器植入術(shù)□ICD□CRT□左束支或希氏束起搏□其他_________________16.心衰分級(NYHA分級)[單選題]*○I級○II級○III級○IV級17.心衰分期(AHA分期)[單選題]*○A期○B(yǎng)期○C期○D期18.Hb(g/L)[填空題]*_________________________________19.CRP(mg/L)[填空題]*_________________________________20.ALT(U/L)[填空題]*_________________________________21.AST(U/L)[填空題]*_________________________________22.ALB(g/L)[填空題]*_________________________________23.CB(umol/L)[填空題]*_________________________________24.UCB(umol/L)[填空題]*_________________________________25.Cr(mmol/L)[填空題]*_________________________________26.BUN(mmol/L)[填空題]*_________________________________27.UA(umol/L)[填空題]*_________________________________28.Cys-C(mg/L)[填空題]*_________________________________29.尿微量白蛋白(mg/L)[填空題]*_________________________________30.尿肌酐(ummol/L)[填空題]*_________________________________31.LDL-C(mmol/L)[填空題]*_________________________________32.TC(mmol/L)[填空題]*_________________________________33.TG(mmol/L)[填空題]*_________________________________34.HDL-C(mmol/L)[填空題]*_________________________________35.K(mmol/L)[填空題]*_________________________________36.NA(mmol/L)[填空題]*_________________________________37.Ca(mmol/L)[填空題]*_________________________________38.空腹血糖(mmol/L)[填空題]*_________________________________39.HbAlc(%)[填空題]*_________________________________40.肌鈣蛋白(ng/mL)[填空題]*_________________________________41.NT-proBNP(pg/mL)[填空題]*_________________________________42.D二聚體(mg/L)[填空題]*_________________________________43.纖維蛋白原(g/L)[填空題]*_________________________________44.游離T3(pmol/L)[填空題]*_________________________________45.游離T4(pmol/L)[填空題]*_________________________________46.TSH(mIU/L)[填空題]*_________________________________47.LVEF(%)[填空題]*_________________________________48.LVDd(mm)[填空題]*_________________________________49.LVDs(mm)[填空題]*_________________________________50.室間隔厚度(mm)[填空題]*_________________________________51.左室后壁厚度(mm)[填空題]*_________________________________52.左房內(nèi)徑(mm)[填空題]*_________________________________53.E/e[填空題]*_________________________________54.e"(cm/s)[填空題]*_________________________________55.E/A[填空題]*_________________________________56.三尖瓣反流速度(m/s)[填空題]*_________________________________57.心電圖[單選題]*○竇性心律○心房顫動○其他_________________*58.QRS波時限(s)[填空題]*_________________________________59.諾欣妥[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否60.ACEI[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否61.ARB[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否62.β受體阻滯劑[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否63.伊伐布雷定[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否64.螺內(nèi)酯[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否65.利尿劑[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否66.硝酸酯類[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否67.血管活性藥物(多巴胺、米力農(nóng)、新活素、左西孟旦)[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否68.他汀類[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否69.抗血小板藥物[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否70.抗凝藥物[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否71.CCB[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否72.抗心律失常藥物[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否73.抗生素[單選題]*○是(藥物名稱劑量)_________________*○否74.入院第二天血壓(mmHg)[填空題]*_________________________________75.入院第三天血壓(mmHg)[填空題]*_________________________________76.入院第四天血壓(mm
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