依諾肝素外科課件

依諾肝素鈉注射液

（外科）臨床路徑推薦引領抗凝治療新時代目錄疾病知識回顧依諾肝素產(chǎn)品介紹深靜脈血栓形成定義及危害深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺血栓栓塞癥（PTE），兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT常導致PTE和血栓后綜合征（PTS），嚴重影響生活質(zhì)量甚至導致患者死亡。易感因素年齡制動靜脈血栓史惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷原發(fā)性血液高凝狀態(tài)懷孕口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他外科患者VTE危險分級及發(fā)生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min

以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床20.40.2<0.01中危有危險因素的較小手術(shù)；40

～60歲，無危險因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險因素的大手術(shù)10~202~41~20.1~0.4高危＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)20~404~82~40.4~1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40~8010~204~100.2~5.0數(shù)據(jù)來源：

第六屆美國胸內(nèi)科醫(yī)生學會（ACCP）報道注：DVT

發(fā)生率計算是基于1980

年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預防措施在內(nèi)的預期研究。骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率術(shù)式DVTPTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性發(fā)生率THRTKR髖部骨折手術(shù)42

～57

41

～85

46

～60

18

～36

5

～22

23

～300.9

～28.0

1.5

～10.0

3.0

～11.00.1

～

2.0

0.1

～

1.7

2.5

～

7.5數(shù)據(jù)來源：

第七屆美國胸內(nèi)科醫(yī)生學會（ACCP）報道注：DVT

發(fā)生率計算是基于1980

年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預防措施在內(nèi)的預期研究。約50%~80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全，危害極大，需及早預防、診斷和治療預防措施基本預防在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作術(shù)后盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪藥物預防小劑量肝素低分子肝素：目前國內(nèi)外以廣泛用于臨床，為預防血栓形成的首選藥物。代表藥物有依諾肝素、那曲肝素、達肝素等。口服抗凝藥口服抗血小板藥其他目錄疾病知識回顧依諾肝素產(chǎn)品介紹增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多種作用機制1生物利用度高,半衰期長而且

獨立于劑量的清除率1,2可預計的藥代動力學1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98低分子肝素特性低分子肝素優(yōu)勢與UFH相比，低分子肝素的藥代動力學和藥理學特性決定了它的臨床和實際優(yōu)勢更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)省資源及費用可預測的抗凝效果1，無需實驗室監(jiān)測2減少實驗室費用減少肝素誘導血小板減少癥的發(fā)生率213好的低分子肝素的特征抗Xa/抗IIa比值高藥代動力學特點生物利用度高血漿抗Xa因子活性半衰期長達峰時間短不同臨床情況下應用的可靠性在足夠多的患者中進行了研究在特定患者中進行了研究14歐洲藥典顯示低分子肝素

依諾肝素的抗Xa/IIa比值最高：4.11.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干質(zhì)) (IU/mg干質(zhì))Enoxaparin1 依諾肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1 達肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1 亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0

15在不同低分子肝素DVT預防推薦劑量下,各LMWH的血漿抗Xa濃度1.CollignonF,etal.ThrombHaemost1995;73:2-122.ErikssonBI,etal.ThrombHaemost1995;73:398-4011.02.03.04.005.0半衰期(h)NS2P<0.052P<0.052AUC(1000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P<0.0011P<0.0011P<0.0011達肝素5000IUanti-Xa依諾肝素40mg(4000IUanti-Xa)那屈肝素3075IUanti-XaTinzaparin50IUanti-Xa/kg較其他低分子肝素,依諾肝素具有更強及更長的抗Xa抑制作用LMWH,low-molecular-weightheparin17F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-640在不同低分子肝素DVT預防推薦劑量下，抗Xa因子活性存留時間：

依諾肝素的緩慢清除導致其皮下注射后血漿中抗Xa因子活性存在時間比那屈肝素，達肝素更長抗Xa活性存留時間（均值±標準差）4000IUAnti-Xa3075IUAnti-Xa2500IUAnti-Xa18藥代動力學研究證明：依諾肝素是表現(xiàn)卓越的LMWH依諾肝素抗Xa/抗IIa比值最高——抗凝效果好，而出血風險小藥代動力學特點生物利用度最高——依諾肝素抗凝作用強半衰期最長——依諾肝素抗凝作用持續(xù)時間長達峰時間最短——依諾肝素抗凝起效快不同臨床情況下應用的可靠性在足夠多的患者中進行了研究在特定患者中進行了研究19規(guī)格與用法用量規(guī)格：0.6ml:6000AxaIU用法：皮下注射用量：有中度血栓形成危險時（如腹部手術(shù)），推薦劑量2000AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml）qd,ih普外手術(shù)中，應于術(shù)前2小時給予第一次皮下注射。有高度血栓形成傾向時（如矯形外科手術(shù)），推薦術(shù)前12小時開始給藥，4000AxaIU（0.4ml）qd,ih一般持續(xù)治療7至10天如有靜脈栓塞傾向時，應延長治療至