內(nèi)科臨床思維與影課件

征象的臨床思維與影像診斷方法

系列講座（一）付強前言俗話說“老馬識途”（識路）看病與看醫(yī)生經(jīng)驗豐富（總結(jié)）臨床思維（分析）影像診斷（證實）診斷與治療（干預）本講座內(nèi)容頭痛暈厥胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)痛頭痛（headache)發(fā)病原因

1．顱腦病變（1）感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。（2）血管病變：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足，腦血管畸形、風濕性腦脈管炎和血栓閉塞性腦脈管炎等。（3）占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。（4）顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。（5）其他：如偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛。2．顱外病變（1）顱骨疾病：如顱底凹入癥、顱骨腫瘤。（2）頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。（3）神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。（4）其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。3．全身性疾病（1）急性感染：如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。（2）心血管疾?。喝绺哐獕翰　⑿牧λソ?。（3）中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物（如顛茄、水楊酸類）寺中毒。（4）其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。4．神經(jīng)癥如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。

頭痛（headache)

引起頭痛的十大原因

頭痛，很多人認為是小毛病，一般情況下，偶爾頭痛或體位改變而頭痛不會有太大的問題，應無大礙。不過，如果長時間頭暈，就應引起重視，因為長期頭痛或經(jīng)常頭痛可能是重病的先兆。頭痛是—個綜合病癥，是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。引起頭痛的原因常見以下幾種：一、神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦缺血病變、小腦病變、腦部病變、腦外傷、腦腫瘤、某些類型的癲癇等。此外，植物神經(jīng)功能失調(diào)以及某些神經(jīng)癥的病人也會常常感到頭痛。二、耳部疾?。喝缍鷥?nèi)疾病影響到平衡而引起頭痛。三、內(nèi)科疾?。喝绺哐獕翰　⒌脱獕翰?、各種心腦血管病、貧血、感染、中毒、低血糖等。四、感冒：有時感冒可能會附帶有頭痛的癥狀。五、頸椎骨退化：由于長期姿勢或睡姿不良，造成頸椎增生、變形、退化，頸部肌肉扯緊，動脈供血受阻使腦供血不足，是頭痛的主要原因。常伴頸部發(fā)緊、靈活度受限、偶有疼痛、手指發(fā)麻、發(fā)涼，有沉重感。六、貧血：如有頭痛伴有乏力、面色蒼白的表現(xiàn)，應考慮貧血的可能性。健康狀態(tài)下，老年人體內(nèi)造血組織的存在量以及造血質(zhì)和量已經(jīng)有所下降，紅細胞本身的老化，使其對鐵的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重營養(yǎng)保健，很容易患貧血。此外．消化不良、消化性潰瘍、消化道出血以及慢性炎癥性疾病的患者均可繼發(fā)貧血。七、血粘度高：高血脂、血小板增多癥等均可使血粘度增高，血流緩慢，造成腦部供血不足，容易發(fā)生疲倦、頭暈、乏力等癥狀。其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素飲食結(jié)構(gòu)的不合理，患者大量吃高脂肪、膽固醇的食物，而又不愛運動。目前該類疾病的發(fā)病率有上升趨勢。八、腦動脈硬化?。夯颊咦杂X頭暈，且經(jīng)常失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、健忘、四肢發(fā)麻。腦動脈硬化使腦血管內(nèi)徑變小，腦內(nèi)血流下降，產(chǎn)生腦供血、供氧不足，引起頭痛。九、心臟病、冠心病早期，癥狀尚輕，有人可能沒有胸悶、心悸、氣短等顯著不適，只感覺頭痛、頭暈、四肢無力、精神不易集中、耳鳴或健忘等。此時發(fā)生頭暈的原因主要是心臟冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，管腔變細變窄，使心臟缺血缺氧。而心臟供血不足，可以造成供血不足，引起頭痛。十、失眠引起的偏頭痛患者比率約為65%。臨床思維頭痛的性質(zhì)發(fā)作性持續(xù)性劇痛鈍痛疼痛的部位全身性疾病頭面部疾病顱外疾病顱內(nèi)疾病高血壓、缺氧、感染、飲灑、貧血、精神因素腦血管畸形腦血管畸形（cerebralvascularmalformations）有4種主要類型：動靜脈畸形，海綿狀血管瘤，靜脈血管瘤和囊性動脈瘤。腦腫瘤劉XX男29歲6099頭痛二月余、經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)，近二天加重頭痛為持續(xù)性，近兩天步行不穩(wěn)。診斷：腦膜瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血，縱裂池密度增高腦動脈瘤破裂腦卒中暈厥（syncope)暈厥的概念

暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發(fā)生機制是短暫腦缺血,發(fā)生較快，隨即自動完全恢復。有些暈厥有先兆癥狀，但更多的是意識喪失突然發(fā)生，無先兆癥狀。通常隨著暈厥的恢復，行為和定向力也立即恢復。有時可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見于老年患者。有時暈厥恢復后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識完全喪失的時間一般不超過20秒。個別暈厥發(fā)作時間較長可達數(shù)分鐘，應與其他原因造成的意識喪失相鑒別。二.分類1．神經(jīng)介導性暈厥1）血管迷走神經(jīng)性暈厥(典型\非典型)2）頸動脈竇性暈厥3）情境性暈厥急性出血(生理性、病理性）咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）運動后餐后其他（如銅管樂器吹奏、舉重）4）舌咽神經(jīng)痛2直立性低血壓暈厥1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinson’s?。?。繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。2）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥3）血容量不足出血、腹瀉、Addison’s病3．心律失常性暈厥1）竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）2）房室傳導系統(tǒng)疾患3）陣發(fā)性室上性和室性心動過速4）遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障礙6）藥物誘發(fā)的心律失常4．器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥1）梗阻性心臟瓣膜??；2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主動脈夾層6）心包疾病/心臟壓塞7）肺栓塞/肺動脈高壓8）其他5．腦血管性暈厥血管竊血綜合征影像檢查思路與方法心源性暈厥首先是考慮體格檢查（血壓、脈搏等）ECG檢查是首選、其次考慮心臟彩超檢查。如果考慮冠狀動脈病變首選冠脈CTA檢查，懷疑主動脈夾層、心包疾病/心臟壓塞、肺栓塞/肺動脈高壓首選心肺血管聯(lián)合掃描懷疑腦血管病變者，首選腦血管CTA或MRA檢查如懷疑單純性暈厥（血管迷走性暈厥、血管神經(jīng)性暈厥）可行體位傾斜實驗，當今傾斜實驗是對此癥的診斷的金指標，

該方法對診斷單純性暈厥的敏感性（67-79%）和特異性（70-100%）都非常強，因此其準確率很高（90%以上）。另外，此法安全價廉，即無痛苦，更無創(chuàng)傷。長QT綜合征是一組有遺傳傾向、以心室復極延長（QT間期延長）

特征、易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、室顫和心源性猝死的綜合征

血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射，導致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。頸動脈竇綜合癥頸動脈竇位于頸內(nèi)動脈的分叉部，該部形成擴張即稱為頸動脈竇，內(nèi)有壓力感受器，經(jīng)舌咽神經(jīng)與延髓的孤束核、迷走神經(jīng)背核相連。刺激頸動脈竇可影響動脈血壓、心率、心肌做功、心輸出量、動脈阻力及靜脈容量。其反射通路是經(jīng)過竇神經(jīng)(迷走神經(jīng)的分支)至孤束核，再傳至迷走神經(jīng)背核，經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維，產(chǎn)生心率減慢和血壓下降。但正常情況下，心率減慢一般在5次/min以內(nèi)，收縮壓和舒張壓下降均在1.33kPa(10mmHg)以內(nèi)。頸動脈竇綜合征患者，頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高，當感受外界刺激時，一方面副交感神經(jīng)張力明顯增加，引起竇性心率明顯減慢，PR間期延長，高度房室傳導阻滯或三者兼而有之，心輸出量明顯減少而引起腦缺血，可發(fā)生暈厥；另一方面，繼發(fā)于交感神經(jīng)活性降低，可引起全身動脈松弛，血壓明顯下降而引起腦血流灌注壓驟然降低，可發(fā)生暈厥。也有一部分患者，雖無明顯的心率和血壓變化，但刺激頸動脈竇時，腦血管收縮，引起腦缺血，也可發(fā)生暈厥頸動脈竇

胸痛chestpain胸痛胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經(jīng)，膈神經(jīng)，脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)公分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動脈的神經(jīng)未梢，均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因。臨床思維首要區(qū)分區(qū)別呼吸系統(tǒng)的胸痛還是和其他系統(tǒng)有關(guān)的胸痛胸痛的部位帶狀皰疹多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感流行性肌痛胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射心絞痛與急性心梗疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)疼痛位于胸骨后膈疝、縱隔腫瘤自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等患側(cè)的劇烈胸痛臨床思維原因病理

1．炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛(EpidemicMyalgia)、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。2．內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。3．腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、等的壓迫或浸潤。4．其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動脈瘤、夾層動脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。5．心臟神經(jīng)官能癥。胸痛的性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續(xù)性劇痛，雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。過度換氣綜合癥(hyperventilationsyndrome)則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。胸痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：1．伴咳嗽，常見于氣管、支氣管胸膜疾病。2．伴吞咽困難，常見于食管疾病。3．伴咯血，常見于肺結(jié)核、肺梗塞、原發(fā)性肺癌。4．伴呼吸困難，常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、過度換氣綜合征等。5．心絞痛、心肌梗塞常發(fā)病于高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上。鑒別診斷急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%～20%，三級醫(yī)院約占20%～30%。國外報道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；而把預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成不必要的心理壓力和經(jīng)濟損失。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。影像檢查思路與方法懷疑呼吸系統(tǒng)胸痛首選檢查方法是：1、胸正側(cè)位片，2、胸部CT平掃懷疑縱隔腫瘤胸痛首選檢查方法是：1、胸正側(cè)位片，2、胸部CT平掃+增強掃描懷疑胸主動脈瘤或動脈夾層胸痛首選檢查方法是：1、胸主動脈CTA，2、胸主動脈MRA懷疑食道疾病或膈疝者首選檢查方法是：1、食道鋇劑造影，2、胸部CT平掃懷疑心臟疾病首選檢查方法是：1、彩超（看心內(nèi)病變及心功能），2、心臟CTA（看心外大血管及冠脈）帶狀皰疹帶狀皰疹(herpeszoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒（herpesvaricella一zostervirus,VZV)所引起的，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。流行性肌痛流行性肌痛多由柯薩奇及?？刹《?、6、9型引起。突然出現(xiàn)明顯的胸痛和(或)腹痛?？蔀閴浩刃酝础⒋掏?、刀割樣或撕裂樣的疼痛。多呈痙攣性發(fā)作，每次持續(xù)1～2h。發(fā)作間歇期亦可有鈍痛胸膜炎胸膜炎胸膜炎指由于各種原因引起的胸腔的炎癥。常見有結(jié)核性胸膜炎，化膿性胸膜炎。臨床以咳嗽、胸痛為特征。自發(fā)性氣胸胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。心絞痛心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足,心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征主動脈夾層動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。MPR及MIP顯示真假腔及內(nèi)膜片肺癌癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌?？v隔腫瘤縱隔腫瘤腹痛abdominalpain腹痛abdominalpain腹痛(abdominalpain,abdominalgia)，是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。臨床思維臨床思維年齡與性別職業(yè)史既往史起病的方式與誘困腹痛的部位與規(guī)律腹痛的性質(zhì)與程度腹痛與體位的關(guān)系小兒腸套疊、腸寄生蟲、婦女宮外孕鉛、膈、汞等重金屬中毒、有毒化學品腹外傷、手術(shù)史、結(jié)核史、糖尿病暴飲、曝食、酗酒-胰腺炎、高脂-膽囊炎腹痛部與多數(shù)內(nèi)臟解剖部位一致，持續(xù)痛？陣痛？持續(xù)+陣痛隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，痛+放射痛胃粘膜脫垂者左臥位痛減輕，膽囊結(jié)石者翻身可減輕急性腹痛的臨床思維腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

2、空腔臟器阻塞或擴張如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛如炎、肺阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。

急性腹痛+伴隨癥狀臨床思維1．疼痛的部位腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney

腹痛點。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。

2．疼痛的性質(zhì)與程度

消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當劇烈，病人常呻吟一已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛。

3．誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素

急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。急性腹痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：

1．伴黃疸?？梢娪诩毙愿?、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等。2．伴寒戰(zhàn)、高熱。可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。

3．伴血尿。常是泌尿系統(tǒng)病。

4．伴休克。常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。

影像檢查思路與方法任何腹痛影像檢查首選：超聲波檢查懷疑胃腸穿孔首選檢查方法：立位腹平片懷疑胃腸道疾病首選：胃鏡、腸鏡檢查。懷疑實質(zhì)性臟器病變的肝臟首選：MR掃描，其次考慮CT平掃。懷疑泌尿系結(jié)石首選：CT檢查懷疑肝、膽、脾、胰、腎占位病灶首選MR增強掃描、其次CT增強掃描急性胃炎急性胃炎，是人體的主要消化器官。急性胃炎是一種常見病，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、不適，食欲下降，惡心嘔吐，有時伴腹瀉，嚴重的急性胃炎還會引起嘔血、便血等癥狀急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。急性胰腺炎泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結(jié)石為常見。臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。AbdominalAorticAneurysm腰背疼軟組織性腰痛軟組織性腰痛軟組織性腰痛脊柱旁背伸肌、脊韌帶、橫突韌帶等軟組織引起的腰痛。1.外傷性腰軟組織捩?zhèn)?、挫傷所致外傷性腰痛，按損傷方向不同可分為“（1）伸直型，即在用力伸腰活動時發(fā)生損傷，多見于①下腰三角區(qū)骶棘肌髂骨起點處及髂腰韌帶;②背闊肌筋膜交界處；③多裂肌棘突及椎旁起始處；④第十二肋骨腰方肌附著處。（2）屈曲型，即在用力屈腰活動時受傷，多見于胸腰段棘韌帶、橫突韌帶。（3）旋轉(zhuǎn)型，脊柱旋轉(zhuǎn)活動中受傷，以胸椎背側(cè)疼痛為主，多見于胸椎橫突肋骨關(guān)節(jié)韌帶，胸椎小關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶損傷。勞損性勞損性由于腰部軟組織累積性損傷所致(1)原發(fā)性：與長期在固定題為或不良姿勢下工作有關(guān)，例如：久坐或持久彎腰，可于下腰部發(fā)生棘韌帶及肌肉筋膜勞損，駝背即使可引起胸腰段韌帶及肌肉勞損。(2)繼發(fā)性：發(fā)生于其他原因引起的腰痛之后，例如脊柱側(cè)彎所致的兩側(cè)腰肌不平衡，日久之后可造成一側(cè)腰部軟組織勞損。炎癥性炎癥性指腰背部肌肉、筋膜非特異性驗證所引起的腰痛(1)肌纖維組織炎、肌筋膜炎：腰痛可急性發(fā)作，?？烧业健凹ぐl(fā)疼痛點”此為本癥的特征之一，壓痛明顯，甚至可使患者痛得跳起來。并同時出現(xiàn)傳導痛。若用0.5-1%普魯卡因液封閉后，疼痛豁然消失。有時可以摸到皮下條索裝腫塊，無皮膚冠絕障礙。后期可伴發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如肢體發(fā)涼、汗分泌異常及內(nèi)臟功能失調(diào)等。(2)類風濕性肌炎：此病可與類風濕性關(guān)節(jié)炎同時存在壓迫性壓迫性（一）軟組織如肌肉或筋膜可由于種種原因壓迫有關(guān)神經(jīng)而引起腰痛主要有：(1)梨狀肌癥候群：該肌發(fā)生痙攣、攣縮或與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系異?？梢鹣轮?；(2)腰皮神經(jīng)炎：是要神經(jīng)皮支的非特異性炎癥，在筋膜出口處，該支被增厚的腰筋膜擠壓而引起腰痛；(3)股外側(cè)皮神經(jīng)炎：該神經(jīng)可在腹股溝韌帶處因解剖變異而遭受擠壓，引起疼痛；(4)腰背筋膜脂肪疝：因突出之脂肪組織突出疝口，，擠壓感覺神經(jīng)末梢而引起腰痛。骨關(guān)節(jié)性腰痛骨關(guān)節(jié)性腰痛系指脊柱的骨及關(guān)節(jié)本身，由于某些原因所產(chǎn)生的腰痛。1.外傷性如脊柱小關(guān)節(jié)嵌頓，可發(fā)生于腰椎、胸椎及肋骨橫突關(guān)節(jié)，可能為滑膜嵌頓，亦稱小關(guān)節(jié)紊亂癥。2.炎癥性如病灶性關(guān)節(jié)炎，可由于某種毒素作用或機體中形成的某種免疫反應的結(jié)果，侵犯脊柱小關(guān)節(jié)。椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛(Discogenic

Back

Pain

DBP)的定義一直未能統(tǒng)一，文獻中廣泛存在使用混亂的問題，嚴重影響了對診斷及治療方法的評價。

Schwarzer（1995）[2]認為椎間盤源性疼痛（Discogenic

Pain）是指源于椎間盤自身的疼痛，有別于椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根所帶來的根性痛。

Saal

JS(1995)[3]認為DBP可定義為“化學介導的椎間盤源性疼痛”，疼痛呈燒灼樣，無根性痛，偶有放射學檢查異常表現(xiàn)。

按照Zdeblick的分類[4]，DBP則囊括了椎間盤內(nèi)破裂（internal

disc

disruption

IDD）、退行性椎間盤疾?。╠egenerative

disc

disease

DDD）和節(jié)段性不穩(wěn)（segmental

instability）等疾病。其中與IDD同義的疾病包括了纖維環(huán)撕裂（annular

tear）、椎間盤內(nèi)紊亂(internal

disc

derangement

IDD)

、疼痛性黑間盤病(painful

dark

disc

disease)

等。與DDD同義的疾病包括了腰椎關(guān)節(jié)僵硬（lumbar

spondylosis）、孤立性椎間盤吸收（isolated

disc

resorption）等。節(jié)段性不穩(wěn)是指在靜位和或動力位X線攝片有不穩(wěn)的表現(xiàn)，包括了退行性腰椎滑脫、骶骨前移和退行性側(cè)彎等疾病。Zdeblick的定義可以理解為所有不以神經(jīng)組織受壓（除外腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等）為主要表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病都可包括在DBP中。

本文沿襲Zdeblick的分類，論述IDD和DDD的診斷與治療，由于節(jié)段性不穩(wěn)的診治方法與前兩種疾病差別較大，本文未述及。椎間盤內(nèi)破裂椎間盤內(nèi)破裂

椎間盤內(nèi)破裂（internal

disc

disruption

IDD）的概念是1970年由Henry

Crock首先提出[[5]。他的定義是由于一個和多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常而導致的腰痛；常常有外傷史；不伴有根性痛，但可出現(xiàn)大腿的彌散性疼痛；體力活動，特別是增加腰椎壓力的活動可加重癥狀；椎間盤影像學表現(xiàn)正?；騼H有輕微改變。至今，它的定義已得到國內(nèi)外學者廣泛的認可。

【發(fā)病機制】雖然目前有些研究是矛盾的，但人們逐漸認識到椎間盤內(nèi)部的病變是引起腰痛的原因。腰痛機制主要包括化學機制和力學機制，以化學機制為主。這與節(jié)段性不穩(wěn)等力學性腰痛（mechnanical

low

back

pain）的發(fā)病機制有明顯的區(qū)別。具體為病變椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)的含量非常高，炎性介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器，導致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機械壓力刺激下即可出現(xiàn)神經(jīng)沖動，引起腰痛.其中炎性介質(zhì)包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-1α）、一氧化氮(NO)、磷脂酶A2(PLA2)、前列腺素(PG)、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、胰島素樣生長因子（IGF）、表皮生長因子（EGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）等MRI的價值MRI的價值：MRI是診斷IDD中重要唯一的檢查手段。如患者出現(xiàn)持續(xù)性腰痛而X線平片正常，MRI可作為最具有診斷意義的檢查方法臨床思維急性損傷脊柱骨折，韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊的撕裂、急性椎間盤突出等。慢性損傷

韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關(guān)節(jié)的增生和退變，脊柱滑脫等。炎性病變

細菌性炎癥非細菌性炎癥脊柱結(jié)核?；撔愿腥疽娪谧甸g隙感染，硬膜外膿腫，椎體骨髓炎。風濕性肌纖維織炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征，強直性脊柱炎，致密性骨炎。脊柱的退行性改變

椎間盤退變，小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質(zhì)疏松癥，假性滑聰及脊柱不穩(wěn)定骨的發(fā)育異常

脊柱側(cè)凸畸形，半椎體，狹部不連性滑脫，駝背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及鉤狀棘突，水平骰骨，扁平足腫瘤骨與軟組織腫瘤，骨髓或神經(jīng)腫瘤等。內(nèi)臟疾病引起的牽涉性痛婦科盆腔疾病，前列腺疾病等可引起下腰痛，腎臟疾病如結(jié)石、腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎及腹膜后疾病如膿腫，血腫等可引起腰背涌，肝股和心臟病可引起背部疼痛。影像檢查思路與方法懷疑內(nèi)臟疾病引起的牽涉性痛首選:B超檢查懷疑脊椎病變的首選：CT檢查懷疑椎間盤病變的首選：MR檢查懷疑脊椎腫瘤的首選：MR檢查懷疑脊椎旁組織病變首選MR檢查急性椎間盤突出腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)學典籍中無腰椎間盤突出癥之名。腰間盤相當于一個微動關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛腰椎MR成像脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的75%，所有脊椎均可受累，以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負重損傷為一誘因。強直性脊柱炎脊柱腫瘤脊柱腫瘤檢查手段的進步首先來自影像學檢查的快速發(fā)展。目前最先進的檢查方法是PET－CT（Positronemissiontomography-computedtomogra