內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)性慢性炎癥的全身性疾病?；疾÷饰覈鵀?.32～0.36%,女:男3:1病因1.遺傳：與HLA—DR4有關(guān)；2.感染：分支桿菌、支原體、病毒（EB病毒、細(xì)小V、巨細(xì)胞

V、風(fēng)疹病毒等）；3.性激素：絕經(jīng)前女性病人多于男性，可能與雌激素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制——T細(xì)胞免疫

T細(xì)胞在RA的發(fā)病中起了重要作用,T細(xì)胞是關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展所必需的。發(fā)病機(jī)制——體液免疫RA中，大多數(shù)B細(xì)胞處于激活狀態(tài)，產(chǎn)生多克隆抗體及RF，使其在骨膜處形成免疫復(fù)合物。B

細(xì)胞主要通過產(chǎn)生自身抗體來參與病變部位的免疫反應(yīng)，同時部分B細(xì)胞有抗原逞遞作用。

發(fā)病機(jī)制——抗原呈遞細(xì)胞主要是巨噬細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞及軟骨細(xì)胞、B細(xì)胞等?？僧a(chǎn)生多種細(xì)胞因子，對骨和軟骨的破壞起了重要作用。在抗原逞遞細(xì)胞存在的情況下，極少量的超抗原即可有效地刺激T細(xì)胞引起免疫反應(yīng)。CD5+B細(xì)胞也有抗原逞遞作用，在抗原濃度較低時的二次免疫反應(yīng)過程中尤為重要。發(fā)病機(jī)制——細(xì)胞因子IL-1、6、8、10、TNF等。目前認(rèn)為在RA發(fā)病過程中，最關(guān)鍵的細(xì)胞因子是IL-1和TNF，兩者有協(xié)同作用。細(xì)胞因子的作用極其廣泛、復(fù)雜。病理表現(xiàn)滑膜炎：急性期表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性,關(guān)節(jié)積液量增加，積液中炎細(xì)胞浸潤;慢性期滑膜增厚，形成絨毛樣突起——血管翳，突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。RF結(jié)節(jié)（RF肉芽腫）：最具特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，被大量炎細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞）所形成。血管炎：可發(fā)生在RA患者關(guān)節(jié)外的任何組織，累及中、小動脈和靜脈。臨床表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：（1）晨僵（>1小時）：≥95%患者出現(xiàn)。持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，常作為觀察病情活動指標(biāo)之一。（2）痛與壓痛：常是最早的癥狀，最常出現(xiàn)于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，次足趾、膝、踝、肘、肩等。多呈對稱性、持續(xù)性。（3）關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。2、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：（4）關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置而出現(xiàn)畸形。（5）特殊關(guān)節(jié)頸椎、肩關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)（6）關(guān)節(jié)功能障礙：分4級3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：（1）RF結(jié)節(jié)：是RA活動的標(biāo)志（2）血管炎：（3）心臟：（4）呼吸系統(tǒng)：（5）腎臟：（6）神經(jīng)系統(tǒng)：（7）血液系統(tǒng)：貧血、血小板升高。（8）消化系統(tǒng)：主要是藥物所致，并有一部分由血管炎引起診斷——ACR(1987年標(biāo)準(zhǔn))1、晨僵持續(xù)至少1小時（每天），持續(xù)時間至少6周；2、有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間至少6周；3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間至少6周；4、對稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間至少6周；5、有皮下結(jié)節(jié)；6、血清類風(fēng)濕因子含量增加；7、手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）鑒別診斷1、SLE：關(guān)節(jié)炎少有變形，有多系統(tǒng)損傷，有特殊抗體等；2、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：青壯年，非對稱下肢大關(guān)節(jié)多見，95%HLA—B27（+），RF（—）;3、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）：50歲老人，負(fù)重關(guān)節(jié)多見，RF（—），ESR↑不明顯;4、風(fēng)濕熱：多見于青少年，四肢大關(guān)節(jié)，游走性，紅、腫、熱、痛、無關(guān)節(jié)畸形;舞蹈癥及環(huán)形紅斑，抗RF（—）；5、銀屑病關(guān)節(jié)炎：特點為累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，并有該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。治療原則1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保護(hù)受累關(guān)節(jié)的功能；3、促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。

早期診斷和早期治療非常關(guān)鍵！藥物治療2、改善病情藥——可以防止和延緩ＲＡ關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物，起效時間慢，停藥后作用的消失亦慢．（1）甲氨喋呤（MTX）：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用．（2）柳氮磺胺吡啶：作用機(jī)制尚不太清楚．對磺胺過敏者禁用．（３）來氟米特（leflunomide)：抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑．（４）羥氯喹、氯喹減少淋巴細(xì)胞活化．藥物治療（５）金制劑：抑制單核－巨噬細(xì)胞分泌IL-1．適用于早期或輕型ＲＡ病人（６）青霉胺：改變細(xì)胞反應(yīng)性．（７）雷公藤總苷：抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。（８）硫唑嘌呤：抑制細(xì)胞的合成和功能。（９）環(huán)孢A：抑制、改變Ｔ細(xì)胞的生長和反應(yīng)。（10）腫瘤壞死因子（ＴＮＦ）拮抗劑：ＴＮＦ單抗和ＴＮＦ可溶性受體融合蛋白兩種。藥物治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素：能不用盡量不用；能少用不多用；能短用不長用。4、實驗性治療：米諾環(huán)素等藥，療效尚在觀察中。手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換滑膜切除預(yù)后少數(shù)(10%)在短期發(fā)作后可自行緩解另有少數(shù)(15%)