省級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請(qǐng)表、復(fù)核表

-4-21-附件1工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請(qǐng)表申報(bào)類(lèi)型：FORMCHECKBOX企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心FORMCHECKBOX工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）：工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）：所在地區(qū)：所屬行業(yè)：填報(bào)日期：年月日湖北省經(jīng)濟(jì)和信息化廳印制

填表須知1.填寫(xiě)本申請(qǐng)表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本申請(qǐng)表需用黑色筆或電子方式填寫(xiě)，要求字跡清楚。3.本申請(qǐng)表所有填報(bào)項(xiàng)目頁(yè)面不足時(shí)，可另附頁(yè)面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎(jiǎng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，可自愿附相關(guān)佐證材料。5.企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心填寫(xiě)表1-1，工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)填寫(xiě)表1-2，兩類(lèi)企業(yè)均須填寫(xiě)表2。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向湖北省經(jīng)濟(jì)和信息化廳提出工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請(qǐng),并提供相關(guān)材料。2.本企業(yè)自愿遵守《湖北省省級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中心認(rèn)定管理辦法(試行）》。3.本企業(yè)2年內(nèi)未發(fā)生重大質(zhì)量、環(huán)?；虬踩鹿?，沒(méi)有違法行為或涉嫌違法正在接受調(diào)查的情況，企業(yè)信用等級(jí)良好以上。4.本企業(yè)所提供的申請(qǐng)表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)問(wèn)題，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)企業(yè)法人代表（簽名）：年月日

表1-1：企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心（一）所在企業(yè)情況單位：萬(wàn)元、個(gè)、%企業(yè)名稱(chēng)所屬行業(yè)企業(yè)注冊(cè)地址基本情況所有制性質(zhì)職工人數(shù)資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)凈值資產(chǎn)負(fù)債率銀行信用等級(jí)企業(yè)是否屬于□上市企業(yè)□高新技術(shù)企業(yè)聯(lián)系方式人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)聯(lián)系人上年度指標(biāo)營(yíng)業(yè)收入利稅總額利潤(rùn)總額凈利潤(rùn)增長(zhǎng)率R＆D投入近三年投入額2020年2021年2022年增長(zhǎng)率（同比）專(zhuān)利情況類(lèi)別申請(qǐng)數(shù)授權(quán)數(shù)備注專(zhuān)利總數(shù)其中：發(fā)明專(zhuān)利主要產(chǎn)品產(chǎn)品名稱(chēng)產(chǎn)能上年度產(chǎn)量國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率企業(yè)基本情況僅填寫(xiě)500字以?xún)?nèi)摘要，完整情況可附件附后獲國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科技獎(jiǎng)情況僅填寫(xiě)500字以?xún)?nèi)摘要，完整情況可附件附后參與制訂國(guó)際、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)情況僅填寫(xiě)500字以?xún)?nèi)摘要，完整情況可附件附后質(zhì)量品牌建設(shè)情況僅填寫(xiě)500字以?xún)?nèi)摘要，完整情況可附件附后承擔(dān)國(guó)家重點(diǎn)工程或項(xiàng)目情況僅填寫(xiě)500字以?xún)?nèi)摘要，完整情況可附件附后履行社會(huì)責(zé)任情況僅填寫(xiě)500字以?xún)?nèi)摘要，完整情況可附件附后企業(yè)未來(lái)兩年規(guī)劃情況簡(jiǎn)要介紹企業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品、自主創(chuàng)新能力建設(shè)、信息化建設(shè)、質(zhì)量品牌建設(shè)、服務(wù)所在地方制造業(yè)設(shè)計(jì)能力提升等有關(guān)規(guī)劃情況，500字以?xún)?nèi)，完整情況可附件附后。（二）工業(yè)設(shè)計(jì)中心情況單位：萬(wàn)元、平方米、個(gè)、%工業(yè)設(shè)計(jì)中心名稱(chēng)基本情況成立時(shí)間場(chǎng)所面積資產(chǎn)總額職工人數(shù)運(yùn)營(yíng)模式□獨(dú)立核算□非獨(dú)立核算中心已獲認(rèn)定情況人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人人員構(gòu)成工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)其中：具有本科及以上學(xué)歷、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、相關(guān)技師（高級(jí)技師）職業(yè)資格的人員占比近三年主要指標(biāo)2020年2021年2022年三年總額投入情況投入總額占企業(yè)R＆D支出比重其中：設(shè)計(jì)人員經(jīng)費(fèi)支出運(yùn)行情況中心運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)支出其中：培訓(xùn)費(fèi)用工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)外包額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目數(shù)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)專(zhuān)利數(shù)(申請(qǐng)/授權(quán))其中:實(shí)用新型(申請(qǐng)/授權(quán))外觀設(shè)計(jì)(申請(qǐng)/授權(quán))表1-2：工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)單位：萬(wàn)元、個(gè)、%企業(yè)名稱(chēng)企業(yè)注冊(cè)地址基本情況成立時(shí)間注冊(cè)資本資產(chǎn)總額職工人數(shù)所有制性質(zhì)信用等級(jí)企業(yè)是否屬于□上市企業(yè)□高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人人員構(gòu)成工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)其中：具有本科及以上學(xué)歷、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、相關(guān)技師（高級(jí)技師）職業(yè)資格的人員占比近三年主要指標(biāo)2020年2021年2022年總額經(jīng)濟(jì)指標(biāo)公司營(yíng)業(yè)收入其中：設(shè)計(jì)服務(wù)收入占比利稅總額利潤(rùn)總額工業(yè)設(shè)計(jì)成果工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目完成數(shù)承擔(dān)服務(wù)外包項(xiàng)目數(shù)其中:承擔(dān)國(guó)外項(xiàng)目數(shù)專(zhuān)利數(shù)(申請(qǐng)/授權(quán))其中:實(shí)用新型(申請(qǐng)/授權(quán))外觀設(shè)計(jì)(申請(qǐng)/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)(申請(qǐng)/授權(quán))

表2:運(yùn)營(yíng)情況（一）資源及績(jī)效單位：萬(wàn)元、%主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱(chēng)臺(tái)（套）數(shù)現(xiàn)值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱(chēng)數(shù)量（套）現(xiàn)值使用情況備注主要設(shè)計(jì)成果項(xiàng)目名稱(chēng)客戶企業(yè)完成交付時(shí)間設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)作品獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)獲得時(shí)間授獎(jiǎng)部門(mén)(或機(jī)構(gòu))（二）現(xiàn)狀及規(guī)劃運(yùn)營(yíng)等有關(guān)情況簡(jiǎn)要介紹企業(yè)（工業(yè)設(shè)計(jì)中心）現(xiàn)在的組織體系、運(yùn)營(yíng)模式、產(chǎn)學(xué)研合作及專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)等有關(guān)情況，500字以?xún)?nèi)，完整情況可附件附后。今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況簡(jiǎn)要介紹企業(yè)（工業(yè)設(shè)計(jì)中心）今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計(jì)成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運(yùn)營(yíng)模式創(chuàng)新、人才隊(duì)伍建設(shè)等規(guī)劃和措施等情況，500字以?xún)?nèi)，完整情況可附件附后。（三）團(tuán)隊(duì)帶頭人及主要成員基本情況姓名性別出生年月國(guó)籍公司職務(wù)聯(lián)系電話職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)學(xué)歷、學(xué)位（畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)）工作經(jīng)歷及主要成績(jī)注：本頁(yè)由中心帶頭人及主要成員分別填寫(xiě)，總數(shù)不超5人。附件2工業(yè)設(shè)計(jì)中心復(fù)核表審核類(lèi)型：FORMCHECKBOX企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心FORMCHECKBOX工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）：工業(yè)設(shè)計(jì)中心名稱(chēng)（蓋章）：所在地區(qū)：所屬行業(yè)：填報(bào)日期：年月日湖北省經(jīng)濟(jì)和信息化廳印制填表須知1.填寫(xiě)本復(fù)核表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本復(fù)核表需用黑色筆或電子方式填寫(xiě)，要求字跡清楚。3.本復(fù)核表所有填報(bào)項(xiàng)目頁(yè)面不足時(shí)，可另附頁(yè)面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎(jiǎng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，可自愿附相關(guān)佐證材料。5.企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心填寫(xiě)表1-1，工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)填寫(xiě)表1-2，兩類(lèi)企業(yè)均須填寫(xiě)表2。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿遵守《湖北省省級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中心認(rèn)定管理辦法(試行）》。2.本企業(yè)自愿提供工業(yè)設(shè)計(jì)中心復(fù)核所需數(shù)據(jù)資料，并為其復(fù)核工作提供方便。3.本企業(yè)2年內(nèi)未發(fā)生重大質(zhì)量、環(huán)保或安全事故，沒(méi)有違法行為或涉嫌違法正在接受調(diào)查的情況，企業(yè)信用等級(jí)良好以上。4.本企業(yè)所提供的復(fù)核內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)問(wèn)題，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。企業(yè)法人代表（簽名）：年月日

表1-1：企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心單位：萬(wàn)元、平方米、個(gè)、%工業(yè)設(shè)計(jì)中心名稱(chēng)基本情況資產(chǎn)總額兩年凈增職工人數(shù)兩年凈增場(chǎng)所面積兩年凈增運(yùn)營(yíng)模式□獨(dú)立核算□非獨(dú)立核算人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人人員構(gòu)成工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)其中：具有本科及以上學(xué)歷、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、相關(guān)技師（高級(jí)技師）職業(yè)資格的人員占比復(fù)核期主要指標(biāo)2021年2022年兩年總額投入情況投入總額占企業(yè)R＆D支出比重其中：設(shè)計(jì)人員經(jīng)費(fèi)支出運(yùn)行情況中心運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)支出其中：培訓(xùn)費(fèi)用工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)外包額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目數(shù)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)專(zhuān)利數(shù)(申請(qǐng)/授權(quán))其中:實(shí)用新型(申請(qǐng)/授權(quán))外觀設(shè)計(jì)(申請(qǐng)/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)(申請(qǐng)/授權(quán))表1-2：工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)單位：萬(wàn)元、個(gè)、%工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)名稱(chēng)基本情況資產(chǎn)總額兩年凈增注冊(cè)資本兩年凈增職工人數(shù)兩年凈增所有制性質(zhì)信用等級(jí)企業(yè)是否屬于□上市企業(yè)□高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話企業(yè)法人聯(lián)系人人員構(gòu)成工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)其中：具有本科及以上學(xué)歷、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、相關(guān)技師（高級(jí)技師）職業(yè)資格的人員占比復(fù)核期主要指標(biāo)2021年2022年兩年總額經(jīng)濟(jì)指標(biāo)公司營(yíng)業(yè)收入其中：工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)收入及占比利稅總額利潤(rùn)總額工業(yè)設(shè)計(jì)成果工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目完成數(shù)承擔(dān)服務(wù)外包項(xiàng)目數(shù)其中:承擔(dān)國(guó)外項(xiàng)目數(shù)專(zhuān)利數(shù)(申請(qǐng)/授權(quán))其中:實(shí)用新型(申請(qǐng)/授權(quán))外觀設(shè)計(jì)(申請(qǐng)/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)(申請(qǐng)/授權(quán))表2：運(yùn)營(yíng)情況單位：萬(wàn)元、%主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱(chēng)臺(tái)（套）數(shù)現(xiàn)值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱(chēng)數(shù)量（套）現(xiàn)值使用情況備注主要設(shè)計(jì)成果項(xiàng)目名稱(chēng)客戶企業(yè)完成交付時(shí)間設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)作品獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)獲得時(shí)間授獎(jiǎng)部門(mén)(或機(jī)構(gòu))中心運(yùn)營(yíng)情況及貢獻(xiàn)簡(jiǎn)要介紹中心運(yùn)營(yíng)情況，主要業(yè)績(jī)，在行業(yè)內(nèi)的水平和引領(lǐng)作用，對(duì)企業(yè)發(fā)展的貢獻(xiàn)等情況，500字以?xún)?nèi)，完整情況可附件附后。發(fā)展目標(biāo)完成和規(guī)劃實(shí)施情況簡(jiǎn)要介紹中心兩年來(lái)（對(duì)照《申請(qǐng)表》）創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計(jì)成果等指標(biāo)完成情況，和組織體系建設(shè)、運(yùn)營(yíng)模式創(chuàng)新、人才隊(duì)伍建設(shè)等規(guī)劃實(shí)施情況。按照《湖北省省級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中心認(rèn)定管理辦法（試行）》要求，參與行業(yè)關(guān)鍵共性技術(shù)研究，認(rèn)真履行權(quán)利義務(wù)和社會(huì)責(zé)任的情況，500字以?xún)?nèi)，完整情況可附件附后。其他相關(guān)情況其他需要介紹的情況，500字以?xún)?nèi)。市、州主管部門(mén)評(píng)價(jià)意見(jiàn)（蓋章）年月日附件3工業(yè)設(shè)計(jì)中心申報(bào)和復(fù)核材料清單一、工業(yè)設(shè)計(jì)中心申報(bào)材料清單企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心1.《工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請(qǐng)表》；2.企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心前兩年度專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)報(bào)告（含企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主要數(shù)據(jù)，工業(yè)設(shè)計(jì)中心前兩年度運(yùn)營(yíng)、投入、專(zhuān)利、專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員等主要情況）；3.企業(yè)設(shè)立獨(dú)立的工業(yè)設(shè)計(jì)中心相關(guān)佐證材料；4.工業(yè)設(shè)計(jì)成果獲得發(fā)明專(zhuān)利、版權(quán)及其他著作權(quán)等清單（含產(chǎn)品或項(xiàng)目名稱(chēng)、專(zhuān)利名稱(chēng)、專(zhuān)利號(hào)、權(quán)利人、授權(quán)單位、授權(quán)時(shí)間等）；5.工業(yè)設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件；6.主要工業(yè)設(shè)計(jì)成果產(chǎn)業(yè)化相關(guān)佐證材料；7.其他有關(guān)材料。工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)1.《工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請(qǐng)表》；2.工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)前兩年度專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)報(bào)告（含企業(yè)設(shè)計(jì)經(jīng)營(yíng)主要數(shù)據(jù)，工業(yè)設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)服務(wù)業(yè)績(jī)、投入、專(zhuān)利、專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員等主要情況）；3.工業(yè)設(shè)計(jì)成果獲得發(fā)明專(zhuān)利、版權(quán)及其他著作權(quán)等清單（含產(chǎn)品或項(xiàng)目名稱(chēng)、專(zhuān)利名稱(chēng)、專(zhuān)利號(hào)、權(quán)利人、授權(quán)單位和授權(quán)時(shí)間等）；4.工業(yè)設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件；5.完成的工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目清單；6.主要工業(yè)設(shè)計(jì)成果產(chǎn)業(yè)化相關(guān)佐證材料；7.其他有關(guān)材料。二、工業(yè)設(shè)計(jì)中心復(fù)核材料清單（一）企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心1.《工業(yè)設(shè)計(jì)中心復(fù)核表》；2.企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心前兩年度專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)報(bào)告