醫(yī)院感染微生物學(xué)與微生態(tài)學(xué)基礎(chǔ)課件

NI病原特點(diǎn)：1、90%為條件致病微生物，少數(shù)為致病微生物。2、病原菌多重耐藥。3、免疫功能低下病人的病原譜廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等，病原隨抗生素應(yīng)用或免疫功能缺損程度而有變遷。4、一種病原引起多部位感染或一個(gè)部位有多種菌感染（復(fù)數(shù)菌感染）。常見病原體

種類微生物革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬、鏈球菌屬(包括A、B、C、D、G群和肺炎鏈球菌)革蘭氏陰性菌腸桿菌科、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、軍團(tuán)菌、腦膜炎敗血性黃桿菌、鼠傷寒沙門菌厭氧菌擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、消化球菌、消化鏈球菌其他細(xì)菌單核細(xì)胞增生利期特氏菌，結(jié)核分枝桿菌病毒肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、輪狀病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒真菌念珠菌、組織孢漿菌、球孢子菌、隱球菌、曲菌其他卡氏肺孢子蟲、弓形體、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)

細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)包括細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、核質(zhì)及胞質(zhì)顆粒等。（1）細(xì)胞壁細(xì)胞壁（cellwall）是細(xì)菌最外層的結(jié)構(gòu)，與細(xì)胞膜緊密的相連。一般光學(xué)顯微鏡下不易看到，可用胞質(zhì)分離法和特殊染色法或電子顯微鏡觀察。①革蘭陽性細(xì)菌細(xì)胞壁細(xì)胞壁較厚（20～80nm），其主要成分為肽聚糖、磷壁酸和少量表面蛋白質(zhì)。②革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁細(xì)胞壁較?。?0～15nm），結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，肽聚糖含量少，肽聚糖外層還含有由脂蛋白、外膜（磷脂）和脂多糖組成的多層結(jié)構(gòu)。細(xì)胞質(zhì)：為細(xì)胞膜所包繞的膠狀物核蛋白體（ribosome）游離存在于胞質(zhì)中的小顆粒，沉降系數(shù)為70s，由50s與30s大小兩個(gè)亞基組成；其化學(xué)成分由RNA（70%）和蛋白質(zhì)（30%）組成，是細(xì)菌合成蛋白的場所。質(zhì)粒質(zhì)粒存在于細(xì)菌的胞質(zhì)中，是染色體以外的遺傳物質(zhì)，為環(huán)狀雙螺旋DNA，但它們對(duì)于宿主細(xì)胞（細(xì)菌）的生存不是必需的。胞質(zhì)顆粒（cytoplasmicgranules）質(zhì)粒特征：自我復(fù)制能力：有的質(zhì)粒的復(fù)制與細(xì)菌染色體的復(fù)制同步，稱緊密型質(zhì)粒；有的與染色體的復(fù)制不相關(guān)，稱松弛型質(zhì)粒。質(zhì)粒DNA編碼的基因產(chǎn)物可賦予細(xì)菌某些特殊性狀，如耐藥性、毒力、致育性等。質(zhì)?？勺孕衼G失與消除，但細(xì)菌的生存和繁殖不受影響。轉(zhuǎn)移性：質(zhì)粒可通過與性菌毛結(jié)合、噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)及直接整合方式在細(xì)菌間及細(xì)菌與哺乳動(dòng)物細(xì)菌間轉(zhuǎn)移。相容性與不相容性：具有相同復(fù)制起始位點(diǎn)和分配區(qū)的兩種質(zhì)粒不能共存于一個(gè)宿主菌，幾種質(zhì)粒的復(fù)制起始位點(diǎn)不同時(shí)，它們有各自的分配系統(tǒng)來精確調(diào)節(jié)其在子代細(xì)胞中的分配，因此可在子代細(xì)胞中穩(wěn)定共存，此為質(zhì)粒相容性。內(nèi)毒素的主要生物學(xué)活性內(nèi)毒素具有多種生物學(xué)活性。O特異性多糖和非特異性核心多糖除具有免疫源性，誘生特異性抗體外，對(duì)于內(nèi)毒素生物學(xué)活性的表達(dá)并不起直接作用。引起內(nèi)毒素生物學(xué)活性的物質(zhì)，主要是類脂A。內(nèi)毒素主要的生物學(xué)活性如下：發(fā)熱反應(yīng)將極微量的內(nèi)毒素注入人體（1～5ng/kg），2h內(nèi)可使體溫上升，維持4h左右。內(nèi)毒素引起發(fā)熱反應(yīng)的作用機(jī)理不是直接的，而是通過誘生內(nèi)源性熱原質(zhì)（endogenouspyrogen）所起的間接作用。當(dāng)內(nèi)毒素激活肝臟庫普弗細(xì)胞（枯否細(xì)胞）等單核-巨噬細(xì)胞后，這些細(xì)胞可合成并釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF）等內(nèi)源性熱原質(zhì)，繼而刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的溫敏神經(jīng)元，使體溫的“調(diào)定點(diǎn)”（setpoint）上升而導(dǎo)致發(fā)熱。白細(xì)胞升高反應(yīng)注射內(nèi)毒素后，血循環(huán)中的白細(xì)胞數(shù)首先開始驟減，這可能與大量白細(xì)胞粘附于毛細(xì)血管壁有關(guān)。經(jīng)1～2h后，骨髓因受到內(nèi)毒素刺激，釋放出大量白細(xì)胞，致使血循環(huán)中的白細(xì)胞數(shù)顯著增多，但傷寒桿菌的內(nèi)毒素例外，它始終使血循環(huán)中的白細(xì)胞總數(shù)減少，機(jī)理尚不清楚。

內(nèi)毒素引起的凝血機(jī)理甚為復(fù)雜，與白細(xì)胞的減少和增多，激肽系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，血小板的凝集等有密切關(guān)系。其過程是初期進(jìn)入血循環(huán)的內(nèi)毒素使白細(xì)胞受損，粘性增加，進(jìn)而粘附于血管壁上。不久白細(xì)胞數(shù)急劇上升，于12～24h達(dá)高峰，同時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性血管內(nèi)凝血。來自骨髓新增加的白細(xì)胞中含有很多幼稚細(xì)胞，帶大量富有高電荷的蛋白顆粒，此時(shí)若有多量的內(nèi)毒素繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，則新增加的大量幼稚細(xì)胞遭到破壞，釋放出高電荷顆粒，從而激活多種血液成分，最后形成DIC。內(nèi)毒素毒血癥與休克內(nèi)毒素毒血癥（endotoxemia）是由于血液中細(xì)菌或病灶內(nèi)細(xì)菌釋放出大量內(nèi)毒素至血液，或輸入被大量內(nèi)毒素污染的液體而引起。臨床癥狀不一，主要決定于宿主對(duì)內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)變化、出血傾向、心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休克等。內(nèi)毒素可引起組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)擴(kuò)張、靜脈回流血量減少、血壓下降、組織灌注不足、缺氧及酸中毒等，嚴(yán)重時(shí)則形成以循環(huán)衰竭和低血壓為特征的內(nèi)毒素休克。其他：少量內(nèi)毒素能激活B細(xì)胞，產(chǎn)生多克隆抗體，促進(jìn)T細(xì)胞成熟，激活自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的活性，激活和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬和消化的能力，并能釋放干擾素、TNF、集落刺激因子(CSF)等調(diào)節(jié)因子。因此，適量的內(nèi)毒素可增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫、抗放射損傷、促進(jìn)粒細(xì)胞生成、增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞吞噬功能等有益于機(jī)體的作用。外毒素產(chǎn)生外毒素的細(xì)菌主要是革蘭陽性菌中的破傷風(fēng)梭菌、白喉?xiàng)U菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，但某些革蘭陰性菌中的痢疾志賀菌、鼠疫桿菌、霍亂弧菌、綠膿桿菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌等也能產(chǎn)生外毒素。多數(shù)外毒素的化學(xué)成分是蛋白質(zhì)。大多數(shù)外毒素是在細(xì)胞內(nèi)合成后分泌于細(xì)胞外；也有存在于菌體內(nèi)者，只有當(dāng)菌體破裂溶解后，才釋放出胞外。痢疾志賀菌和產(chǎn)腸毒素大腸桿菌的外毒素即屬此類。外毒素的毒性很強(qiáng)，尤以純化的肉毒毒素最強(qiáng)，1mg即能殺死2000萬只小鼠。不同種細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素，對(duì)宿主的組織器官有明顯的選擇性作用，引起特殊的病變。例如肉毒毒素能阻斷膽堿能神經(jīng)未稍釋放乙酰膽堿，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼瞼下垂、復(fù)視、斜視、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者可因呼吸困難而致死；白喉毒素則對(duì)外周神經(jīng)末稍、心肌、肝、腎等器官有很強(qiáng)親和性，通過抑制易感細(xì)胞蛋白質(zhì)合成而導(dǎo)致外周神經(jīng)麻痹和心肌炎等。多數(shù)外毒素不耐熱，如白喉外毒素在58～60℃經(jīng)1～2h，破傷風(fēng)外毒素在60℃經(jīng)20min即可被破壞，但葡萄球菌的腸毒素例外，能耐100℃0.5h。多數(shù)外毒素是蛋白質(zhì)，具有良好的抗原性，在0.4%的甲醛液作用下，經(jīng)過一定時(shí)間可以脫毒，但仍保留抗原性，成為類毒素。類毒素注入機(jī)體后，可使機(jī)體產(chǎn)生具有中和外毒素作用的抗毒素抗體。類毒素和抗毒素在防治工作中都有實(shí)際意義，抗毒素用于治療和緊急預(yù)防。按細(xì)菌外毒素對(duì)宿主細(xì)胞的親和性及作用方式的不同，又可將外毒素分為：①神經(jīng)毒（破傷風(fēng)痙攣毒素等）；②細(xì)胞毒（白喉毒素等）；③腸毒素（霍亂毒素等）三大類。內(nèi)毒素與外毒素的主要區(qū)別區(qū)別內(nèi)毒素外毒素來源革蘭陰性菌革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌存在部位細(xì)胞壁成分，菌體裂解后釋出從活菌分泌出或細(xì)菌溶潰后散出化學(xué)成分LPS蛋白質(zhì)穩(wěn)定性160℃、2—4h才破壞60—80℃、30min被破壞毒性作用較弱。各種菌內(nèi)毒素的毒性作用大致相同，引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克、DIC等。強(qiáng)。各種菌外毒素對(duì)機(jī)體組織器官有選擇性的毒害作用，引起特殊臨床表現(xiàn)：神經(jīng)毒（破傷風(fēng)）、細(xì)胞毒（白喉）、腸毒素（霍亂）抗原性弱。能刺激機(jī)體形成相應(yīng)抗體，但無中和作用。甲醛液處理不形成類毒素強(qiáng)。刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素。經(jīng)甲醛液處理可脫毒成類霉素微生物與宿主細(xì)胞表面的結(jié)合過程稱粘附。一旦細(xì)菌與吞噬細(xì)胞吸附，就被吞噬消化。為逃避與吞噬細(xì)胞發(fā)生粘附，致病菌以3種方式改變自身的表面特性：①細(xì)菌停止產(chǎn)生粘附素，②細(xì)菌用萊膜覆蓋粘附素，③致病菌可吸附宿主蛋白以掩蓋其表面結(jié)構(gòu)。毒力島（pathogenicityisland）毒力島是細(xì)菌基因組中編碼病原體毒力因子（附著因子、毒素、侵襲透明質(zhì)酸酶、蛋白分泌系統(tǒng)、鐵吸收系統(tǒng)等）的特定區(qū)域，其普遍存在于致病菌株中，對(duì)細(xì)菌的致病性起決定性作用。一般認(rèn)為毒力島有以下特點(diǎn)：編碼細(xì)菌毒力基因簇的一個(gè)相對(duì)分子量較大的染色體DNA片段，一般在10～200kb；一些毒力島的兩側(cè)具有重復(fù)序列和插入元件；毒力島多位于細(xì)菌染色體的tRNA基因位點(diǎn)內(nèi)或附近，或位于與噬菌體整合有關(guān)的位點(diǎn)；毒力島DNA片段的G+Cmol%和密碼使用與宿主菌染色體有明顯差異；毒力島編碼的基因產(chǎn)物多是分泌型蛋白和細(xì)胞表面蛋白，一些毒力島編碼細(xì)菌的分泌系統(tǒng)、信息傳導(dǎo)系統(tǒng)和調(diào)節(jié)系統(tǒng)；一種病原菌可有一個(gè)或幾個(gè)毒力島；毒力島可能與新發(fā)現(xiàn)的新原菌有關(guān)。正常微生物群:

正常微生物群包括人體表和體內(nèi)的一切微生物。人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細(xì)菌。人體正常微生物群對(duì)人體作用：①保持菌群之間的相互制約而維持人體微生態(tài)平衡，且能阻止和干擾外來微生物在人體的定植或入侵。②菌群的細(xì)胞成份和代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素能激發(fā)宿主防御機(jī)制發(fā)育，在實(shí)驗(yàn)中，無菌動(dòng)物難以生存即是證明。③有些正常菌群成員與致病菌及外籍菌有共同抗原，故可提高宿主對(duì)后兩者的免疫水平。④正常微生物中的部分菌能在腸內(nèi)合成一些維生素、抗菌物質(zhì)和細(xì)菌素，細(xì)菌素具有排除種內(nèi)細(xì)菌的能力。人體微生物群的組成與相互關(guān)系：

正常微生物群分原籍菌和外籍菌。原籍菌又稱固有菌群或常住菌群，以厭氧菌為主。原籍菌群定植在其生境的上皮細(xì)胞表面上，并保持終生；其自身宿主對(duì)元無免疫反應(yīng)或低免疫反應(yīng)。外籍菌又稱過路菌，在上皮細(xì)胞表面定植一般不易成功或只是暫時(shí)現(xiàn)象；如果定植成功就會(huì)引起生態(tài)系明顯變化，并構(gòu)成引起疾病的細(xì)菌發(fā)病機(jī)制之一；外籍菌群很易引起其宿主產(chǎn)生抗體和致敏宿主免疫活性細(xì)胞。許多病毒可以長期潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，只在一定條件下才可致病，如皰疹病毒。這種潛伏機(jī)制是動(dòng)力學(xué)平衡狀態(tài)或自穩(wěn)性平衡狀態(tài)的潛伏。不致病是生態(tài)平衡，致病是生態(tài)失衡，因此把這一類病毒看作是細(xì)胞的正常微生物群。(二)正常人體各部位常見微生物群

正常人體各部位通常定植著一些常見微生物群，原籍菌有其特定定植部位，不同微生物在不同的上皮細(xì)胞區(qū)域定植的部位，正是不同微生境的區(qū)分界線。胃腸道微生物占人體總微生物量的78．67％，糞便重量的1/3～2/5是微生物。表1正常菌群分布與拮抗作用定植部位主要菌群代謝產(chǎn)物作用對(duì)象皮膚痤瘡丙酸桿菌抗菌性脂類金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌鼻腔表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌

金黃色葡萄球菌咽部草綠色鏈球菌

肺炎鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、腦膜炎雙球菌腸道厭氧菌、大腸桿菌脂肪酸、大腸菌素、酸性產(chǎn)物志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌二、微生態(tài)平衡

(一)微生物因素：1．定位定位是指生態(tài)空間的確定。不同微生物在人體不同部位上定居，對(duì)正常微生物群的檢查，首先要確定其檢查位置，同一種菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌，兩者在生物學(xué)上是相同，但在生態(tài)學(xué)上則不同。細(xì)菌在原籍對(duì)宿主有利，外籍菌可能有害。如定居腸道的大腸桿菌沒有尿素酶，當(dāng)定植到尿道就產(chǎn)生尿素酶。2．定性定性是指微生物群落中各種群的分離與鑒定，就是確定種群的種類。定性檢查應(yīng)包括微生物群落中所有成員，如原蟲、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等等。3．定量定量是指生境內(nèi)的總菌數(shù)和各種群的活菌數(shù)的定量檢查。這是檢查微生態(tài)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)，如呼吸道少量大腸桿菌定居不足為奇，若成優(yōu)勢菌則生態(tài)失衡可能致病。大腸桿菌在腸道內(nèi)一般每克內(nèi)容物中不超過108，若超過這個(gè)界限，即使在原位也可致病。優(yōu)勢菌是決定生態(tài)平衡的核心，在腸道厭氧菌是優(yōu)勢菌，優(yōu)勢下降或消失即導(dǎo)致生態(tài)平衡的破壞。（二）宿主因素

宿主微生態(tài)平衡與其發(fā)育階段和生理功能相適應(yīng)，表現(xiàn)為微生態(tài)平衡的生理波動(dòng)。1．年齡嬰兒、青少年、壯年和老年人的腸道微生物群存在著有規(guī)律的動(dòng)態(tài)變化。2．生理功能在人類的哺乳、斷乳、出牙、換牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的變化。3．宿主與外環(huán)境對(duì)正常微生物群的影響宿主對(duì)正常微生物群影響是直接的、主要的和相互的。環(huán)境對(duì)之則是間接的、次要的、單方面的影響正常微生物群基本上在外環(huán)境作用下，受宿主的生理功能與病理變化的影響，如疫苗、感染、輻射、手術(shù)、慢性病均可導(dǎo)致生態(tài)失調(diào)。4．正常微生物群對(duì)宿主影響正常微生物群中的原籍菌對(duì)宿主有益，外籍菌則有害，兩者可以互相轉(zhuǎn)化。以消化道菌群與人體關(guān)系為例，只有雙歧桿菌與乳桿菌對(duì)人體無害，其他則在一定條件下可成為病原菌（圖1）。腸內(nèi)菌群的構(gòu)成

腸內(nèi)菌群的功能

對(duì)宿主的影響

1、維生素、蛋白質(zhì)的合成2、消化、吸收的輔助3、防止外來菌繁殖4、刺激免疫功能菌數(shù)

菌群共生關(guān)系>108/克類桿菌；優(yōu)桿菌；消化球菌；雙歧桿菌維持健康腸內(nèi)菌群的構(gòu)成

腸內(nèi)菌群的功能

對(duì)宿主的影響

有毒性1、腸內(nèi)腐敗產(chǎn)物如NH3、H2S、胺、酚、靛基質(zhì)2、致癌物3、毒素菌數(shù)

菌群共生關(guān)系105-108/克乳桿菌；大腸桿菌；鏈球菌；韋榮球菌腹瀉、便、發(fā)育障礙、動(dòng)脈硬化、自身免疫病、癌癥、免疫力下降老化腸內(nèi)菌群的構(gòu)成

腸內(nèi)菌群的功能

對(duì)宿主的影響潛在的致病性

菌數(shù)

菌群腹瀉、胃腸炎、菌群失調(diào)癥各種內(nèi)源性感染

致病性105/克以下產(chǎn)氣莢膜桿菌葡萄球菌變形桿菌假單胞菌致病促使腸道細(xì)菌移位的常見臨床因素

失血性休克休克后立即見到大腸桿菌濃集，大部在肺，復(fù)蘇24小時(shí)轉(zhuǎn)濃集于肝腎；復(fù)蘇至24小時(shí)～48小時(shí)血中已無細(xì)菌，但24小時(shí)組織中培養(yǎng)出大腸桿菌和球菌。Baker對(duì)休克鼠進(jìn)行組織學(xué)檢查，休克30分鐘腸粘膜絨毛頂部水腫、分泌停止。60分鐘水腫面擴(kuò)大伴區(qū)域性壞死，細(xì)菌入血。腸粘膜缺血時(shí)，經(jīng)黃嘌呤氧化酶催化產(chǎn)生大量氧自由基，后者通過脂質(zhì)過氧化和共價(jià)鍵結(jié)合性損害使細(xì)胞膜滲透性增加而破壞腸上皮。當(dāng)再灌注時(shí)，大量自由基產(chǎn)生，上皮進(jìn)而出血潰瘍，成為菌血癥主要原因。另外，微生物的酶和粘膜抗自身消化功能降低均促進(jìn)細(xì)菌移位，甚至不限于腸系膜淋巴結(jié)而血行播散。內(nèi)毒素革蘭氏陰性菌不僅在死亡裂解時(shí)釋放內(nèi)毒素，在大量繁殖和衰老期也釋放大量內(nèi)毒素，盡管革蘭陰性菌在腸道細(xì)菌中不足1％，但其內(nèi)毒素釋放量卻極大。應(yīng)用抗生素促進(jìn)細(xì)菌死亡，血內(nèi)和腸內(nèi)的內(nèi)毒素可增加20倍。Deitch等用CD－1鼠經(jīng)腹腔和肌肉注射2mg內(nèi)毒素，24小時(shí)后發(fā)現(xiàn)88％實(shí)驗(yàn)鼠的MLN有菌生長，且細(xì)菌移行率與內(nèi)毒素劑量直接有關(guān)，鼠盲腸中大腸桿菌數(shù)增加100倍，組織學(xué)改變呈散在粘膜固有層水腫和上皮細(xì)胞脫落增加，說明移位與腸壁通透性增加和腸道菌群失衡有關(guān)。創(chuàng)傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括燒傷、骨折、疼痛、恐懼等)既可在局部造成損害，也可致全身各臟器應(yīng)激性反應(yīng),機(jī)體處于免疫抑制、補(bǔ)體消耗,且巨噬細(xì)胞攝取過度增殖菌而不能殺滅只能成為穿壁運(yùn)載和播散細(xì)菌的工具。40％燒傷面積的大鼠中MLN中細(xì)菌陽性率44％。肖光夏等實(shí)驗(yàn)證明在燒傷后1～3小時(shí)開始細(xì)菌移位,30～60分鐘到MLN，90分鐘到肝脾，12～24小時(shí)全身播散高峰。大面積三度燒傷者傾向爆發(fā)早期敗血癥，提示感染與休克時(shí)間的密切關(guān)系。頭頸部燒傷，細(xì)菌來自口咽；腰腹部燒傷則細(xì)菌來自腸道。創(chuàng)傷的內(nèi)源性感染主要與腸粘膜屏障損害和燒傷后門靜脈血內(nèi)的內(nèi)毒素迅速增高有關(guān)。饑餓、低蛋白飲食和靜脈高營養(yǎng)

Deitch發(fā)現(xiàn)正常鼠禁食一天后盲腸乳酸桿菌和專性厭氧菌比對(duì)照組少10倍，禁食3天則革蘭陰性桿菌量比對(duì)照組高100倍。更為重要是腸粘膜處于快速增殖更新狀態(tài)需要消耗大量營養(yǎng)，尤其是谷氨酰胺的消耗，否則粘膜萎縮，屏障受損而移位。全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)使胃腸道處于無負(fù)荷狀態(tài)，胃酸、膽汁、溶菌酶和蛋白分解酶等均減少，促進(jìn)外來菌優(yōu)勢增殖，明顯高于對(duì)照組，大腸桿菌升高1000倍，移位至MLN者達(dá)66％，而對(duì)照組細(xì)菌移位為0。Moore等研究TPN和全胃腸道內(nèi)營養(yǎng)(TEN)對(duì)感染的影響。兩組氮平衡無顯著差異，但感染發(fā)生率前者為37％，后者為17％；嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率也分別為20％和3％。膽道及腸道梗阻

吳艾平等以狗作膽道梗阻模型，發(fā)現(xiàn)梗阻時(shí)，腸道菌群中以革蘭陰性菌增殖為主，膽汁中則厭氧菌多于需氧菌；腸道內(nèi)毒素含量升高，致腸粘膜上皮刷狀緣受損。經(jīng)膽汁細(xì)菌同源性研究，梗阻時(shí)膽道感染為內(nèi)源性感染，細(xì)菌來源于小腸。正常狗膽汁帶菌率30％，便阻時(shí)則達(dá)50％～75％。腸梗阻時(shí)即使輕微搗動(dòng)小腸，細(xì)菌也可通過完整腸壁外移。免疫功能

腸是人類最大免疫器官之一,抗感染成分有粘膜間質(zhì)中彌散存在的T輔助淋巴細(xì)菌、B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞構(gòu)成的濾泡。劇烈應(yīng)激反應(yīng)使B細(xì)胞分化受阻，腸粘膜漿細(xì)胞減少而分泌性IgA不足，不能中和毒素，腸道菌也易于粘附定值于腸粘膜。巨噬細(xì)胞存于腸道粘膜上皮間、固有層和淋巴結(jié)中，能吞噬腸道菌，當(dāng)T細(xì)胞功能減弱時(shí)，常只能吞噬細(xì)菌而不能殺滅之，致使細(xì)菌被攜帶到腸外，經(jīng)淋巴、血液播散到身體其他部位，而后從死亡的、將死亡的或有缺陷的巨噬細(xì)胞中釋放出來，引起廣泛感染。免疫功能腸是人類最大免疫器官之一,抗感染成分有粘膜間質(zhì)中彌散存在的T輔助淋巴細(xì)菌、B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞構(gòu)成的濾泡。劇烈應(yīng)激反應(yīng)使B細(xì)胞分化受阻，腸粘膜漿細(xì)胞減少而分泌性IgA不足，不能中和毒素，腸道菌也易于粘附定值于腸粘膜。巨噬細(xì)胞存于腸道粘膜上皮間、固有層和淋巴結(jié)中，能吞噬腸道菌，當(dāng)T細(xì)胞功能減弱時(shí)，常只能吞噬細(xì)菌而不能殺滅之，致使細(xì)菌被攜帶到腸外，經(jīng)淋巴、血液播散到身體其他部位，而后從死亡的、將死亡的或有缺陷的巨噬細(xì)胞中釋放出來，引起廣泛感染。抗生素

抗生素抑制原籍菌，外籍菌即可定植且優(yōu)勢生長；耐藥菌株也可被選擇成腸道優(yōu)勢菌群。兩種非正常優(yōu)勢菌易移位成為感染潛在危險(xiǎn)因素。引起腸道需氧菌或兼性厭氧革蘭陰性菌、腸球菌或酵母菌等過度增殖或厭氧菌明顯減少的抗生素有青霉素類(包括氨芐、羥氨芐、苯唑、氧哌嗪青霉素等)、四環(huán)素、氯林可霉素、頭孢哌酮、頭孢氨芐、頭孢三嗪、利福平等。不干擾定植力,只殺滅需氧革蘭陰性菌,一過性降低或抑制腸球菌，對(duì)真菌影響小的有氟哌酸、頭孢克羅、妥布霉素、新霉素、多粘菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明等。優(yōu)勢菌種估計(jì)：從最后一條劃線倒計(jì)數(shù)10個(gè)菌落，涂片染色鑒定最多的2-3種菌即可。致病性：伴白細(xì)胞、膿細(xì)胞及吞噬現(xiàn)象。種群多樣性估計(jì)能分辨的種數(shù)分級(jí)1-34-67-910++++++++++細(xì)菌定量估計(jì)油鏡（細(xì)菌數(shù)/平均視野）初估

細(xì)菌量10x/ml（g）1-910-99>100細(xì)菌密集成團(tuán)或密集覆蓋上皮細(xì)胞++++++++++5-67-89-10>10簡表法報(bào)告菌群方法范例糞便涂片查菌群報(bào)告單內(nèi)容描述正常參考值細(xì)菌總數(shù)約4000500-5000/油鏡革蘭陽性桿：革蘭陰性桿：革蘭陽性球：革蘭陰性球：60：35：4：1革蘭陽性桿：50.2-74%革蘭陰性桿：35.29-44%革蘭陽性球：2-10%革蘭陰性球：0.5-5%優(yōu)勢菌革蘭陽性桿菌革蘭陽性桿菌其他（特征菌變化無印象診斷：腸道菌群未見明顯異常表簡表法報(bào)告菌群方法范例糞便涂片查菌群報(bào)告單內(nèi)容描述正常參考值細(xì)菌總數(shù)約300500-5000/油鏡革蘭陽性桿：革蘭陰性桿：革蘭陽性球：革蘭陰性球：10：40：45：5革蘭陽性桿：50.2-74%革蘭陰性桿：35.29-44%革蘭陽性球：2-10%革蘭陰性球：0.5-5%優(yōu)勢菌革蘭陽性球菌及酵母樣菌革蘭陽性桿菌其他（特征菌變化酵母樣菌明顯增多印象診斷：Ⅲ度腸道菌群失調(diào)改變膿毒癥的臨床定義SIRS體溫＞38.3℃或＜36℃，心率＞90次/min呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg白細(xì)胞總數(shù)＞12×109/L，或＜4×109/L，或桿狀核＞0.10膿毒癥對(duì)感染的全身性反應(yīng)，具有≥2項(xiàng)SIRS的條件（SRIS+感染的證據(jù)）重度膿毒癥膿毒癥+器官功能障礙，低灌注，或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，或急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓（如收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg），適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升；同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。應(yīng)用血管加壓素后所測血壓可不降低MODS急性病人出現(xiàn)的器官功能障礙，在無干預(yù)的情況下內(nèi)環(huán)境不能保持穩(wěn)定膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)一般表現(xiàn)發(fā)熱或低體溫（體溫＞38.3℃或<36℃）；心率＞90次/min或＞同年齡正常值+2SD，呼吸加快，意識(shí)狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg，超過24h）無糖尿病情況下高血糖（血漿糖水平＞120mg/dl或＞7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增高（＞12000/ul）白細(xì)胞降低（<4000/ul）白細(xì)胞正常，但不成熟，桿狀核＞10%血漿C-反應(yīng)蛋白水平＞正常值+2SD血漿前降鈣素水平＞正常值+2SD血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)動(dòng)脈低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或收縮壓下降＞40mmHg，或<同齡正常值-2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%心臟指數(shù)＞3.5L/min×M-23器官功能障礙動(dòng)脈血低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h或45mmol/L，至少2h）肌酐升高＞0.5mg/dl凝血異常（INR＞1.5或aPTT＞60secs）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（血小板<100000/ul）血膽紅素升高（血漿總膽紅素＞4mg/dl或＞70mmol/L）組織灌注高乳酸血癥（＞1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈降低膿毒癥治療的新策略探討由于過度炎癥反應(yīng)是膿毒癥的重要特征，多年來，治療策略一直針對(duì)促炎因子。人們曾試用抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF-α抗體、IL-1受體拮抗劑、磷脂酶A2拮抗劑、PAF拮抗劑、抗氧化劑、凝血酶抑制劑、皮質(zhì)激素、γ-干擾素、粒細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）等治療，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中取得良好效果，但在病人中未能提高治愈率及生存率。這使人對(duì)抗炎癥因子治療進(jìn)行質(zhì)疑。然而，近幾年來，一些新的治療策略對(duì)改善膿毒癥（特別是重癥膿毒癥和膿毒性休克）的預(yù)后點(diǎn)燃了希望，部分臨床研究也具有良好的前景?；罨鞍證（APC）蛋白C存在于人類血漿中。當(dāng)凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的血栓調(diào)節(jié)素結(jié)合后，即可激活A(yù)PC。APC在輔助因子蛋白S并存的條件下，可抑制凝血因子Va和Ⅷa的功能，因而具有明顯的抗凝作用。同時(shí)，APC也是一個(gè)強(qiáng)有力的抗炎分子，可抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子TNF-a、IL-1、IL-6等，減少中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解活性。高遷移性B1組蛋白（HMGB1）是一種核結(jié)合蛋白，在DNA重組、修復(fù)、復(fù)制和基因轉(zhuǎn)錄中起作用。HMGB1也是巨噬細(xì)胞分泌的一種介質(zhì)。在炎癥刺激下（如LPS作用下）生成量顯著增高。它可促使核因子（NF）-kB及有絲分裂素活化蛋白激酶（MAPK）激活，刺激人類單核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6及巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，激活吞噬細(xì)胞，誘導(dǎo)多種黏附分子（VCAM-1、ICAM-1）、MCP-1和組織纖溶酶原激活劑的表達(dá)，故也參