腹痛嘔血便血臨本

關(guān)于腹痛嘔血便血臨本第一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的概念是上消化疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。上消化道概念：與咯血鑒別

鼻腔、、喉、口腔、咽等部位出血第二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日1、需除外假性嘔血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。一、確定是否為消化道出血(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性診斷思路第三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（2）排除呼吸道出血–嘔血與咯血的鑒別嘔血咯血顏色暗紅鮮紅混有物食物痰及氣泡反應(yīng)酸性堿性伴隨癥狀惡心咳嗽病史消化病史呼吸病史診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（3）黑便與假性黑便的鑒別①進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；②口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗(yàn)陰性。診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（4）鼻咽部出血或咯血時(shí)咽下較多可出現(xiàn)黑便。診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日止血與出血機(jī)制1、血管因素2、血液因素：血小板、凝血因子3、血流動(dòng)力學(xué)第七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日病因與機(jī)制1、消化系統(tǒng)疾病1）食管疾?。菏彻?、胃底部；靜脈曲張破裂；食管炎；食管癌；食管異物等，均為血管因素。2）胃及十二指腸疾病：如消化性潰瘍、胃癌3）肝、膽道疾病4）胰腺疾?。阂认傺住⒁认侔┑诎隧?，共一百零四頁，2022年，8月28日第九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日第十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日病因與機(jī)制2、消化系統(tǒng)臨近臟器疾病膽、胰、主動(dòng)脈瘤、縱隔等3、全身疾?。?）血液疾病2）感染性疾病3）結(jié)締組織?。?）其他：尿毒癥、呼吸衰竭等消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性胃出血、胃癌第十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便性狀及其臨床意義咖啡樣（棕褐色）：血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白暗紅色、鮮紅色柏油樣便：硫化亞鐵—黑又亮某些藥物影響：灰黑色無光澤食物影響：動(dòng)物血等第十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日幽門以下部位出血常以黑便為主，幽門以上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門以上病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無嘔血，僅見黑便，，幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。嘔血的臨床表現(xiàn)診斷思路第十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的臨床表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)障礙：出血量：10~20%的血容量-頭暈

>20%的血容量-脈搏增快>30%的血容量-休克3、血液學(xué)變化：如血色素下降，面色蒼白等4、其他：發(fā)熱、氮質(zhì)血癥5、隱性出血：每日在5ml以下，大便外觀無變化。第十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日1.失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。(1)臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或暈厥。(2)休克狀態(tài)：脈搏細(xì)速，脈壓差小，血壓下降，四肢濕冷，尿少，意識(shí)障礙，出血前暈厥。

（三)臨床表現(xiàn)診斷思路第十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日1.失血性周圍循環(huán)衰竭(3)上消化道出血之前以休克為首發(fā)癥狀，或上消化道出血后，常因有便意至廁所，在排便時(shí)或便后起立暈厥在地，應(yīng)尤為注意。需與其它休克鑒別。（三)臨床表現(xiàn)診斷思路第十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日2.發(fā)熱發(fā)熱:一般不超過38.50C,可持續(xù)3-5天。機(jī)理:可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)

致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加上貧血的影響等因素有關(guān)。（三)臨床表現(xiàn)診斷思路第十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī):上消化道出血后均有急性失血性貧血。早期：血紅蛋白測定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積無變化3-4小時(shí)后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出血后2—5小時(shí)可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢復(fù)正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人如同時(shí)伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。（三)臨床表現(xiàn)診斷思路第十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.實(shí)驗(yàn)室檢查(2)氮質(zhì)血癥上消化道出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24—48小時(shí)達(dá)高峰，3—4日下降至正常，一般不超過14.3mmol/L（40mg/dl)。（三)臨床表現(xiàn)診斷思路第十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的臨床表現(xiàn)4、嘔血的伴隨癥狀

1）上腹痛：第二十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的臨床表現(xiàn)2)肝脾腫大：肝硬化、血液疾病第二十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的臨床表現(xiàn)3、黃疸：肝膽疾病、血液疾病4、皮膚黏膜出血：血液疾病5、頭暈、暈厥、口渴、冷汗：休克6、劇烈嘔吐后嘔血：食管賁門黏膜撕裂第二十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日嘔血的問診要點(diǎn)1、嘔血與咯血的鑒別診斷2、嘔血誘因3、嘔血性狀4、嘔血量判斷及其臨床意義5、嘔血的伴隨癥狀6、一般情況7、既往病史：胃潰瘍、肝硬化、用藥史第二十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日便血張珺輝第二十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日概念是指消化道出血，血液由肛門排出肉眼血便：每日大于50ml鮮紅色、暗紅色、柏油樣潛血試驗(yàn)證實(shí)-隱血便—每日5ml-隱血便柏油樣大便（硫化亞鐵）與黑色大便鑒別某些藥物影響：灰黑色無光澤食物影響：動(dòng)物血等第二十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日止血與出血機(jī)制1、血管因素2、血液因素：血小板、凝血因子3、血流動(dòng)力學(xué)第二十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日病因與機(jī)制1、上消化道疾病2、下消化道疾病：小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病3、腸道血管畸形4、全身性疾?。貉杭膊　⒛蚨景Y、肝臟疾病、急性傳染病等第二十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、便血顏色：2、血液與大便的混合狀態(tài)3、柏油樣便：硫化亞鐵—黑又亮4、血便性狀：暗紅色果醬樣-阿米巴痢疾黏液性膿血便-細(xì)菌性痢疾洗肉水樣血便并腥臭味—急性出血性壞死性腸炎

第二十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日伴隨癥狀1、腹痛：如消化性潰瘍、肝膽疾病等2、里急后重：痢疾、直腸疾病等3、發(fā)熱：感染性疾病、血液疾病等4、全身出血表現(xiàn)：血液疾病、某些急性傳染病5、皮膚體征：如蜘蛛痣6、腹部腫物：腫瘤、腸套疊、第二十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日問診要點(diǎn)1、病史：便血的病因、誘因、出血量、既往病史。2、臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、一般情況3、實(shí)驗(yàn)室檢查：胃鏡、超聲檢查等第三十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日診斷思路第三十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日1、需除外假性嘔血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。一、確定是否為消化道出血(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性診斷思路第三十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（2）排除呼吸道出血–嘔血與咯血的鑒別嘔血咯血顏色暗紅鮮紅混有物食物痰及氣泡反應(yīng)酸性堿性伴隨癥狀惡心咳嗽病史消化病史呼吸病史診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第三十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（3）黑便與假性黑便的鑒別①進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；②口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗(yàn)陰性。診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第三十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（4）鼻咽部出血或咯血時(shí)咽下較多可出現(xiàn)黑便。診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第三十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日2.嘔血與黑便的性狀主要取決于出血的部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間（1）嘔血：血液在胃的時(shí)間長—血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素，出血為咖啡色；時(shí)間短---出血為鮮紅或暗紅色；診斷思路一、確定是否為消化道出血(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性第三十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（2）黑便：血液在腸道停留的時(shí)間長，血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵呈柏油樣黑色，具有稀、粘、黑、亮四個(gè)特點(diǎn)，缺一不可。相反，出血量大，速度快，腸蠕動(dòng)加快，便可呈紅色或暗紅色。診斷思路(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血第三十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日上消化道出血以嘔血+黑便,下消化道出血以血便為主。（二）確定是否為上消化道出血診斷思路一、確定是否為消化道出血第三十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日幽門以下部位出血常以黑便為主，幽門以上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門以上病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無嘔血，僅見黑便，，幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。（二）確定是否為上消化道出血診斷思路一、確定是否為消化道出血第三十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī):上消化道出血后均有急性失血性貧血。早期：血紅蛋白測定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積無變化3-4小時(shí)后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出血后2—5小時(shí)可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢復(fù)正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人如同時(shí)伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。（三)臨床表現(xiàn)診斷思路一、確定是否為消化道出血第四十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.實(shí)驗(yàn)室檢查(2)氮質(zhì)血癥上消化道出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24—48小時(shí)達(dá)高峰，3—4日下降至正常，一般不超過14.3mmol/L（40mg/dl)。（三)臨床表現(xiàn)診斷思路一、確定是否為消化道出血第四十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日

便潛血試驗(yàn)陽性提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上發(fā)生柏油便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250—300ml，可引起嘔血;一次出血量不超過400m1，可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000m1或循環(huán)血容量的20％,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。二、判斷出血量(一)估計(jì)出血量的一些指標(biāo)診斷思路第四十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果血紅蛋白＜100g/L時(shí)紅細(xì)胞已丟失50%;血BUN＞8.5mmol/L而血肌酐正常時(shí),提示上消化道出血已達(dá)1000ml。二、判斷出血量(一)估計(jì)出血量的一些指標(biāo)診斷思路第四十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日

根據(jù)脈率及收縮壓以制定出血的嚴(yán)重程度的休克指數(shù)（脈率/收縮壓，正常為0.54±0.02,當(dāng)休克指數(shù)上升為1,失血為1L,1.5則失血為1.5L,2.0則失血為2L）二、判斷出血量(一)估計(jì)出血量的一些指標(biāo)診斷思路第四十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日

脈率(次/分)/

收縮壓mmHg(kPa)休克指數(shù)失血量%70/140(18.65)0.50%100/100(13.3)1.030%120/80(10.64)1.530%~50%140/70(9.3)2.050%~70%二、判斷出血量(一)估計(jì)出血量的一些指標(biāo)診斷思路第四十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日

(二)上消化道出血程度分級(jí)分級(jí)失血量血壓脈搏血紅蛋白血球壓積癥狀輕度全身總血量的10%-15%

成人失血量<500ml基本正常正常無變化40-44可有頭暈中度全身總血量的20%-30%

成人失血量800-1000ml11-9kna100次/分70-100g/L30-40一時(shí)性頭暈頭轉(zhuǎn)向口渴心慌少尿重度全身總血量的30%以上

成人失血量>1500ml<9kna>120次/分<70g/L<30心悸冷汗四肢厥冷少尿或無尿神智恍惚第四十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日l、反復(fù)嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅，或黑便頻數(shù)，質(zhì)變稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。2、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。二、判斷出血量診斷思路(三)下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，

必須及時(shí)處理第四十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日4、由平臥位改為半臥位時(shí)即頭暈、心慌、出汗、暈厥；5、在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟疾患的患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。二、判斷出血量診斷思路(三)下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，

必須及時(shí)處理第四十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日6、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升。7、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾臟縮小，如脾腫大未縮小，提示出血未止。二、判斷出血量診斷思路(三)下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，

必須及時(shí)處理第四十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日1、第一次出血量大者易于再出血。2、嘔血比僅有便血者易于再出血。3、門脈高壓致食管胃底靜脈曲張者易于再出血。4、老年患者的消化道出血易于再出血。二、判斷出血量診斷思路（四）再出血的危險(xiǎn)因素第五十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日一般情況下，出血停止3天后大便顏色應(yīng)轉(zhuǎn)黃(每天有排便的情況下)。一次出血后48小時(shí)以上末再出血，再出血的可能性較小。二、判斷出血量診斷思路(五)判斷出血是否停止第五十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日1.有無腹痛及腹痛的規(guī)律：潰瘍出血前疼痛加重，出血后一般減輕或消失。

三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日2.服藥史:問清服藥的種類、劑型、劑量、時(shí)間等。（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）可能引起胃及十二指腸粘膜糜爛、潰瘍和上消化道出血。三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日①非潰瘍病變所致的上消化道出血增多。②連續(xù)服用阿司匹林3個(gè)月者，發(fā)生出血病例增多。③出血的最大危險(xiǎn)發(fā)生在用藥4次以后。④臨時(shí)服用阿司匹林，至少與常規(guī)用藥同樣危險(xiǎn)。⑤停藥一周危險(xiǎn)性減少。三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日（2）激素等損傷胃粘膜的藥物類固醇潰瘍的臨床特點(diǎn)具有癥狀輕而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急診手術(shù)等特點(diǎn)。（3）酗酒史三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史、急、危、重癥等應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生嘔血、黑便時(shí)，以急性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍的可能性大。三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)損害部位：胃、十二指腸、食道、空腸。特點(diǎn)：發(fā)病率高、死亡率高、先兆癥狀少、發(fā)病時(shí)間集中（3~5天）三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日3.機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)Curling（柯令氏）潰瘍：由于大面積燒傷后發(fā)生的潰瘍；Cushing（柯興氏）潰瘍：由于顱內(nèi)損傷、腦瘤或顱腦手術(shù)或發(fā)生的潰瘍。三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因第五十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日應(yīng)激性潰瘍?nèi)?尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因伴上消化道出血5-10%上消化道大出血2-5%（5天）有人統(tǒng)計(jì)手術(shù)3-10%顱腦外傷10-73%燒傷18-37%急性腦血管病14-55%多臟衰40%----發(fā)病率第五十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日應(yīng)激性潰瘍?nèi)?尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因發(fā)病率高死亡率高先兆癥狀少發(fā)病時(shí)間集中（3-5天）----特點(diǎn)第六十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日應(yīng)激性潰瘍?nèi)?尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因發(fā)病率高死亡率高先兆癥狀少發(fā)病時(shí)間集中（3-5天）----特點(diǎn)--損害部位胃十二指腸食道空腸第六十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日應(yīng)激性潰瘍?nèi)?尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因機(jī)械通氣凝血障礙休克頭部外傷神外手術(shù)嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?cái)⊙Y多臟器功能衰竭應(yīng)激性潰瘍出血的危險(xiǎn)因素第六十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率占應(yīng)激病人的75-100%，其中50%以上有出血或近期出血證據(jù)大出血發(fā)生率：占所有ICU病人的5-20%

死亡率≥50%。第六十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因基礎(chǔ)疾患上消化道出血發(fā)生率%手術(shù)侵襲3.2~10.9顱腦創(chuàng)傷10.4~73.6腦血管障礙14.7~55.6大面積燒傷18.9~37.0多臟器功能衰竭43.5~85.0第六十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因4.大量嘔血，便血，伴黃疸，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能為肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血。第六十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因5.中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，且無規(guī)律性，伴有厭食，消瘦，貧血，且貧血程度與出血量(黑便)不符時(shí)，應(yīng)警惕胃癌的可能性。第六十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因6.上消化道出血的患者，即使確診為肝硬化，不一定是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有30％—40％患者出血實(shí)際來自消化性潰瘍，急性胃粘膜損傷或其它原因應(yīng)做進(jìn)一步檢查。第六十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因7.劇烈嘔吐時(shí)，嘔吐物先為胃內(nèi)容物而后為血性液體時(shí)，應(yīng)考慮食管賁門粘膜撕裂癥又稱Mallory-Weiss-Syndrom(馬-維綜合癥)第六十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因8.嘔血伴吞咽困難，或咽下痛時(shí)，可能為食道炎，食道癌所致。9.嘔血、便血伴上腹、右上腹絞痛，膽囊腫大或有發(fā)熱、黃疸時(shí)，以膽道出血可能性大。第六十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(一)根據(jù)病史及客觀檢查

提供的線索來分析可能的病因10.消化道出血伴皮膚、粘膜、齒齦、鼻出血者可能為全身疾病的部分表現(xiàn)，如血小板減少性紫癜、白血病、尿毒癥等。第七十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查

為首選診斷方法.只要病人不是在嘔血或處于休克狀態(tài)，一般主張?jiān)谏舷莱鲅?4-48小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。１.急診內(nèi)鏡第七十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查①診斷正確率高。②可作為治療手段。③判斷預(yù)后的依據(jù)。作胃鏡檢查前，先做肝功、澳抗檢查，以免發(fā)生乙肝傳染。１.急診內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)第七十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查①急診內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮及近期出血灶者；②臨床考慮內(nèi)窺鏡不能到達(dá)病變部位者；２.選擇性

腹腔臟器

動(dòng)脈造影第七十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查③以各種原因不能接受急診胃鏡檢查，而又急需明確診斷者。血管造影必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，且每分鐘動(dòng)脈出血量在0．5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出，２.選擇性

腹腔臟器

動(dòng)脈造影第七十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查目前主張一般宜在出血停止3天后和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后謹(jǐn)慎進(jìn)行。３.X線鋇餐第七十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查靜脈注入鉻51示蹤紅細(xì)胞，同時(shí)用——阿氏管逐段抽取胃腸內(nèi)容以查同位素，放射性檢查鎳99m:當(dāng)有活動(dòng)性出血，且出血速度達(dá)到0.1mL/分，核素便可顯示出血部位，４.放射性同位素診斷第七十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日三.尋找上消化道出血的可能病因診斷思路(二)客觀檢查可明確肝，膽，胰，脾的大小，有無肝硬化，膽囊炎，膽石癥，胰腺炎，消化道腫瘤等。５.B超檢查第七十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日體檢病史上消化道下消化道血常規(guī)、便潛血急診胃鏡或X線檢查乙狀結(jié)腸鏡肛診肝功病史纖維腸鏡或X線檢查血管造影核醫(yī)學(xué)檢查剖腹探查確認(rèn)確認(rèn)診斷程序第七十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日

腹痛張珺輝第七十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日概念腹部區(qū)域的疼痛感。是腹部內(nèi)臟感受器受到機(jī)械或化學(xué)的刺激，經(jīng)神經(jīng)通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成的感覺。第八十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日腹痛分類一、腹痛發(fā)生緩急及持續(xù)時(shí)間長短急性腹痛：如胃或腸穿孔、膽道結(jié)石慢性腹痛：慢性胃炎二、腹痛的病因分類部位：臟器：腹部內(nèi)臟病變、腹外器官疾病病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管病變、創(chuàng)傷等

第八十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日第八十二頁，共一百零四頁，2022年，8月28日發(fā)生機(jī)制引起疼痛的刺激主要有兩種1、機(jī)械性刺激：機(jī)械感受器：空腔臟器擴(kuò)張：腸梗阻肌層強(qiáng)力收縮：膽絞痛

實(shí)質(zhì)臟器漿膜或包膜牽拉如肝腫大

腸系膜扭轉(zhuǎn)

腸系膜或腸系膜血管受壓或牽張等2、化學(xué)性刺激：主要在空腔臟器機(jī)械性損傷、炎癥、組織缺血、壞死、熱力或放射性損傷。

第八十三頁，共一百零四頁，2022年，8月28日發(fā)生機(jī)制二、腹痛的發(fā)生機(jī)制1、內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)某臟器的痛覺信號(hào)--交感神經(jīng)傳入--脊髓--中樞----疼痛特點(diǎn)：部位及痛覺模糊；性質(zhì)呈痙攣、鈍痛、灼痛、不適；伴惡心、嘔吐、出汗、心率減慢等自主神經(jīng)興奮癥狀。如胃炎、膽囊炎等。第八十四頁，共一百零四頁，2022年，8月28日發(fā)生機(jī)制2、軀體性腹痛：腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)--體神經(jīng)--脊神經(jīng)根--脊髓節(jié)段所支配的皮膚特點(diǎn)：定位準(zhǔn)確；銳痛、劇烈；腹肌緊張；隨體位變化而加重。如腹膜炎。3、牽涉痛：是在病變的遠(yuǎn)隔體表部位出現(xiàn)疼痛。內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表部位如中腹痛放射到雙股內(nèi)側(cè)；右上腹痛放射到肩背部。三種機(jī)制可并存或先后出現(xiàn)，如闌尾炎第八十五頁，共一百零四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)生機(jī)制1、急性腹痛：1)腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石或蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂4)腹膜炎癥：5)腹腔內(nèi)血管阻塞6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷畎捳?)胸腔疾病所致腹部牽涉痛：肺炎、心絞痛、心梗、胸膜炎8)全身性疾?。哼^敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、第八十六頁，共一百零四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)生機(jī)制2、慢性腹痛：

1)腹腔器官慢性炎癥：慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎2)空腔臟器張力改變：如胃腸動(dòng)力異常3)消化性潰瘍病4)臟器扭轉(zhuǎn)：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)5)腹膜炎癥：結(jié)核性腹膜炎6)臟器包膜牽張：如肝瘀血、肝腫大7)中毒和代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥、糖尿病、卟啉病、腹型癲癇等。8)腫瘤壓迫及浸潤9)胃腸神經(jīng)功能紊亂第八十七頁，共一百零四頁，2022年，8月28日腹痛的臨床表現(xiàn)1、

腹痛部位第八十八頁，共一百零四頁，2022年，8月28日腹痛的臨床表現(xiàn)2、

腹痛性質(zhì)和程度：1)腔性器官：絞痛、陣發(fā)性(腸、膽、腎絞痛特點(diǎn))類別部位伴隨癥狀腸絞痛膽絞痛腎絞痛第八十九頁，共一百零四頁，2022年，8月28日腹痛的臨床表現(xiàn)2)實(shí)質(zhì)臟器：銳痛、劇痛、鈍痛、持續(xù)性3)膜性：銳痛、持續(xù)性；鈍痛、隱痛如結(jié)核性腹膜炎3、

誘發(fā)因素：進(jìn)食及其食物種類油膩--膽囊炎；暴飲暴食--胰腺炎；外傷--肝破裂第九十頁，共一百零四頁，2022年，8月28日腹痛的臨床表現(xiàn)4、

發(fā)作時(shí)間：與進(jìn)食關(guān)系；與月經(jīng)關(guān)系5、與體位的關(guān)系：減輕或加重體位如腹膜炎：屈曲下肢第九十一頁，共一百零四頁，2022年，8月28日急性腹痛的病因及臨床特點(diǎn)1、腹膜炎癥：多