妊娠合并癥課件

《婦產(chǎn)科診療》配套課件

任務(wù)八妊娠合并癥教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上診斷、處理妊娠合并癥。知識(shí)目標(biāo)：明確妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理。素質(zhì)目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心孕婦，保守醫(yī)密，檢查動(dòng)作輕柔、流暢。

妊娠期血容量增加心博出量增加心臟位置發(fā)生改變（二）、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動(dòng)脈壓力↑胎盤(pán)循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響1、先心病2、風(fēng)濕性心臟病3、妊娠期高血壓疾病性心臟病4、圍生期心肌病5、貧血性心臟病等

（三）、妊娠合并心臟病的種類(lèi)風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫2、二尖瓣關(guān)閉不全：?jiǎn)渭僊I能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥3、主動(dòng)脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎妊娠期高血壓疾病性心臟病1、妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無(wú)心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟?。?、易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；4、病因消除后多能恢復(fù)。圍生期心肌病

既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。圍生期心肌?。ㄎ澹?、診斷1、病史2、癥狀3、體征4、輔助檢查體征及輔助檢查1、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音(SM)；2、嚴(yán)重心率失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，ⅢoAVB、舒張期奔馬律；3、X-ray：心界擴(kuò)大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）1、根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)早期心衰的診斷1、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短2、休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。3、夜間陣發(fā)性呼吸困難4、肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音（六）、處理妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問(wèn)題不宜妊娠或盡早終止者1、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者2、以往有過(guò)HF者3、PAH，重度AVS，ⅢoAVB，Af、AF，舒張期奔馬律4、紫紺型心臟病5、活動(dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療3、心衰的治療有關(guān)分娩方式的選擇1、陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。2、剖宮產(chǎn)2、第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；3、第三產(chǎn)程：（1）禁用麥角，以防靜脈壓↑；（2）產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；（3）腹部壓沙袋，控制液體速度。產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測(cè)；心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。心臟手術(shù)問(wèn)題1、一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)；盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；2、必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開(kāi)術(shù)孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的；急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來(lái)診?？紤]哪些？二、妊娠合并急性病毒性肝炎（一）、（一）、急性病毒性肝炎種類(lèi)妊娠時(shí)肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預(yù)防進(jìn)展（二）、肝炎種類(lèi)甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝（三）、妊娠時(shí)肝功變化血清蛋白血清膽固醇及脂類(lèi)血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗(yàn)（四）、妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高肝炎對(duì)母兒的影響1、妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)2、妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高（五）、肝炎病毒的垂直傳播

(以乙肝為主)1、宮內(nèi)傳播2、產(chǎn)時(shí)傳播3、產(chǎn)后傳播4、父嬰傳播（六）、診斷1、流行病學(xué)病史2、臨床表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、妊娠合并肝炎的類(lèi)型（七）、病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)（八）、妊娠合并肝炎的類(lèi)型1、急性肝炎2、慢性活動(dòng)性肝炎3、急性重癥肝炎（九）、重肝診斷要點(diǎn)黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查（十）、鑒別診斷

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

2、妊娠期急性脂肪肝

3、HELLP綜合征4、妊娠劇吐引起的肝損害

5、藥物性肝損害（十一）、處置1、原則休息營(yíng)養(yǎng)保肝對(duì)癥2、重肝處理要點(diǎn)保肝，預(yù)防腦病及DIC產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理（十二）、預(yù)防1、乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防2、丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群（十三）、最新進(jìn)展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測(cè)乙肝病毒宮內(nèi)感染...（一）、概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病三、妊娠合并糖尿?。ǘ?、流行病學(xué)在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，近年來(lái)有明顯的增高趨勢(shì)GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。（三）、妊娠期糖代謝的特點(diǎn)1、正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。（1）胎兒從母體獲取葡萄胎增加；（2）孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;（3）雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

2、到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。3、為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。（四）、妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響1、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30%2、合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。3、未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。4、羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血6、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7、GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%（五）、妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響1、巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%2、胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率為21%3、易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)4、胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦（六）、妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響1、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高2、新生兒易發(fā)生低血糖（七）、診斷診斷依據(jù)：病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

１、病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。２、臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。（１）妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。（２）孕婦體重>90㎏（３）本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者３、實(shí)驗(yàn)室檢查（１）尿糖測(cè)定（２）空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。（３）糖篩查試驗(yàn)：50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)。（４）OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。（八）、處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）（九）、基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療１、飲食治療（主要方法）（１）理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。（２）注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。（３）GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。２、藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。1）孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。（１）妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同2）隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠（十）、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理

主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。1、每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次2、血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水3、當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素4、酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射（十一）、孕期母兒監(jiān)護(hù)1、妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。2、妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。3、妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。4、注意血壓、水腫、尿蛋白情況。5、注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。１、分娩時(shí)機(jī)的選擇（１）原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38~39周）后終止妊娠。（２）提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。（十二）、分娩期處理（３）糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征（４）剖宮產(chǎn)的指征：1）巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)2）對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

（１）陰道分娩１）臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。２、分娩方式的選擇２）產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體３）糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。２、剖宮產(chǎn)（１）在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。（２）一般按3～4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2～3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3～4h測(cè)血糖一次，使其維持在5.0～6.0mmol/L。（３）手術(shù)中輸液種類(lèi)按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L３、一般處理（１）注意休息、鎮(zhèn)靜（２）給予適當(dāng)飲食（３）嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化（４）及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量（５）加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)（十三）、產(chǎn)褥期胰島素的使用1、產(chǎn)褥期隨著胎盤(pán)排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患