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文檔簡(jiǎn)介

乳腺癌護(hù)理查房2/6/20232/6/2023目錄一、病史簡(jiǎn)介二、護(hù)理體檢三、相關(guān)檢查四、相關(guān)知識(shí)五、護(hù)理診斷六、健康指導(dǎo)2/6/2023二、護(hù)理體檢

患者神志清楚,步入病房,入院時(shí)T:36.8P80R19BP130/85mmHg,身高160cm,體重:65.7Kg,

發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)好,體型中等。??企w檢:全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。右乳缺如,左乳未捫及腫塊。胸廓呈右乳癌改良根治術(shù)后改變。胸骨無(wú)壓痛,雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等,語(yǔ)顫無(wú)異常,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm,無(wú)震顫,心濁音界未見異常,心率80次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,腹壁軟,全腹無(wú)壓痛反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音無(wú)異常。生理反射存在,病理反射未引出。③術(shù)后病理示右乳:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí),腋下淋巴結(jié)11/24枚見癌轉(zhuǎn)移,乳頭及基底未見癌累及。2/6/2023二、護(hù)理體檢乳房檢查光線明亮,病人端坐,兩側(cè)乳房充分暴露,以便對(duì)比一、視診(1)形狀、大?。?)乳房皮膚的改變(3)乳頭的內(nèi)陷和抬高,一側(cè)乳頭近期內(nèi)陷有臨床意義二、捫診(1)經(jīng)期后進(jìn)行(2)乳房下垂取平臥位(3)檢查者用平坦的手指掌面輕柔捫摸(4)應(yīng)循序?qū)θ榉客馍稀⑼庀?、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)作全面檢查。(5)捫診的重點(diǎn)在于了解有無(wú)腫塊及其性質(zhì)(6)乳頭溢液的檢查(7)局部淋巴結(jié)檢查2/6/2023三、相關(guān)檢查術(shù)前:胸片、心電圖及各化驗(yàn)正常鉬靶攝片:右側(cè)乳腺近乳頭處高密度影彩超示:1、右乳內(nèi)實(shí)性不均質(zhì)性占位伴微鈣化(右乳內(nèi)占位約23mmx20mm大小、邊界不規(guī)則、周邊呈“蟹足狀”,內(nèi)顯示強(qiáng)回聲光點(diǎn),較大1mmx1mm)可見血供圖像。

2、右側(cè)腋窩低回聲結(jié)節(jié)數(shù)個(gè)(淋巴結(jié))較大12mmx6mm術(shù)中冰凍:右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2/6/2023解剖生理概要2/6/2023乳房的淋巴引流2/6/2023四、相關(guān)知識(shí)病因:內(nèi)分泌因素:多發(fā)生在40-50歲,以更年期和絕經(jīng)前后的婦女多見,可能與雌酮及雌二醇含量提高有關(guān),月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳癌發(fā)病均相關(guān)家族史:生母或同胞姐妹患有乳癌為高危因素其他:高脂肪飲食、肥胖、乳腺良性疾病、環(huán)境因素均可能為乳癌發(fā)病原因。2/6/2023病理類型非浸潤(rùn)性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。早期浸潤(rùn)性癌(癌的浸潤(rùn)成分<10%)包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性小葉癌。浸潤(rùn)性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))、小管癌(高分化腺癌)、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌(無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))、單純癌、腺癌等。是乳腺癌中最常見的類型,占70%-80%。其他罕見癌和特殊類型癌炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌2/6/2023轉(zhuǎn)移方式淋巴轉(zhuǎn)移主要有個(gè)二途徑擴(kuò)散,:(1)Ca細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管進(jìn)入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。如超過(guò)鎖骨上淋巴結(jié)→則可經(jīng)胸導(dǎo)管(左)或淋巴導(dǎo)管→靜脈血液而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)Ca細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)→繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)→以后可經(jīng)上述同樣途徑侵入靜脈血流。2/6/2023轉(zhuǎn)移方式直接浸潤(rùn)

癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙直接進(jìn)入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。血液轉(zhuǎn)移可經(jīng)上述淋巴途徑進(jìn)入血液,也可直接侵入血液。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為:肺、骨、肝。在骨骼中,則依次為:椎體、骨盆、股骨2/6/2023臨床表現(xiàn)2.乳房外形改變?nèi)轭^內(nèi)陷:癌腫侵犯乳管

酒窩征:癌腫侵及Cooper韌帶,使皮膚凹陷

桔皮樣改變:淋巴管內(nèi)癌栓致淋巴水腫2/6/2023臨床表現(xiàn)3.乳頭溢液血性分泌物9~14%是乳癌,溢液伴腫塊多為乳癌4.轉(zhuǎn)移征象淋巴轉(zhuǎn)移:最常見方式,最初見同側(cè)腋窩淋巴結(jié),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)臟轉(zhuǎn)移:胸痛、咳嗽,黃疸、肝大,腰背痛惡病質(zhì)2/6/2023特殊形式乳癌炎性乳癌(inflammatorybreastcarcinoma)癥狀:乳房明顯增大,皮膚充血,發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥乳頭濕疹樣癌(Paget‘carcinomaofthebreast)癥狀:乳頭刺癢、灼痛,接著出現(xiàn)慢性濕疹性病變2/6/20231、手術(shù):乳腺癌根治術(shù):乳房、胸大、小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除擴(kuò)大根治術(shù):根治+胸骨旁淋巴結(jié)改良根治術(shù):兩種術(shù)式,一是保留胸大肌,切除胸小??;一是保留胸大小肌。前者淋巴結(jié)清除與根治相仿,后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。單純?nèi)榉壳谐g(shù):適宜原位癌、微小癌及年邁體弱

保乳手術(shù):完整切除腫塊+腋窩淋巴結(jié)清掃

治療措施2/6/2023治療措施2、化學(xué)療法:早期,聯(lián)合。(CMF方案)手術(shù)后一周,環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶,靜脈給藥,第一天第八天給藥一次,間隔四周再進(jìn)行第二個(gè)療程,化療6個(gè)療程。(CAF方案)環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶,靜脈給藥。3、激素療法。癌細(xì)胞中有雌激素受體和孕酮受體,常用雌激素拮抗劑(三苯氧胺)4、放射療法5、生物治療2/6/2023五、護(hù)理診斷3、自我形象紊亂:與乳房缺失引起形體形象改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者及家屬能適應(yīng)乳房缺失的形體改變。護(hù)理措施:1)給與患者心理上的支持,幫助患者樹立自信心,樹立積極正確的生活態(tài)度。

2)指導(dǎo)其丈夫多關(guān)心體貼病人,鼓勵(lì)雙方坦誠(chéng)相待,誘導(dǎo)正向觀念,接受其形體形象的改變。

3)告知患者術(shù)后3月可裝義乳,以彌補(bǔ)形體的改變。護(hù)理評(píng)價(jià):患者及家屬目前能適應(yīng)形體形象的改變。2/6/2023護(hù)理診斷及措施2012-10-042.有感染的危險(xiǎn):

【相關(guān)因素】與入院時(shí)與白細(xì)胞下降有關(guān)?!咀o(hù)理目標(biāo)】患者住院期間不發(fā)生感染?!咀o(hù)理措施】1講解化療后易感染的危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)病人自我保護(hù),外出注意防寒保暖,根據(jù)氣候增減衣物,每周查白細(xì)胞1次,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)皮膚護(hù)理,包括口腔,肛門,會(huì)陰護(hù)理;適當(dāng)鍛煉,選擇高蛋白,高熱量,豐富維生素的易消化食物,少量多餐,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。2.監(jiān)測(cè)體溫變化,體溫升高時(shí)應(yīng)增加水分的攝入,每日2500ml-3000ml.3.遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。4.若白細(xì)胞下降,應(yīng)予以保護(hù)性隔離,限制探視人數(shù),進(jìn)行紫外線空氣消毒每日2次,同時(shí)給予升白細(xì)胞藥。5.醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。6.保持病室空氣清新,每日通風(fēng)2次,每次30分鐘左右。。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】(1)2012-10-06患者化療前未發(fā)生感染。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】(2)2/6/2023護(hù)理診斷及措施2012-10-093知識(shí)缺乏:

【相關(guān)因素】與化療相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)?!咀o(hù)理目標(biāo)】患者能了解化療知識(shí)并能積極配合順利完成化療?!咀o(hù)理措施】1向病人介紹即將實(shí)施的化療方案,可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法,協(xié)助

病人做好化療前準(zhǔn)備工作。

2告知病人化療期間進(jìn)食清淡易消化的食物,多飲水,多食新鮮水果蔬菜。

3保持口腔清潔衛(wèi)生,早晚刷牙,飯后漱口。

4加強(qiáng)巡視,觀察化療中患者有無(wú)不適反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理.5按醫(yī)囑正確用藥,減輕化療反應(yīng)。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】2012-10-10患者經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施后,對(duì)化療知識(shí)了解,并能積極配合順利完成化療。2/6/2023預(yù)防上肢腫脹1)勿在患肢上測(cè)量血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。2)指導(dǎo)患者保護(hù)患側(cè)上肢:

平臥時(shí)患肢下方墊枕10-15°肘關(guān)節(jié)輕度屈曲;

半臥位時(shí)屈肘90°放于胸腹部;

下床活動(dòng)用吊帶或三角巾抬高于胸前,需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)。3)按摩患肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng),促進(jìn)淋巴回流護(hù)理評(píng)價(jià):1.21日并發(fā)癥未發(fā)生。2/6/2023輔助化療方案

CMF方案(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶)老年女性,60~70歲左右,身體情況稍差,心臟代償能力較弱,腫瘤較早期CAF和FAC方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶)、AC(多柔比星+環(huán)磷酰胺)中青年病人,腫瘤稍大,身體狀況良好(特別是心臟),經(jīng)濟(jì)條件較差TAC方案(多西紫杉醇+多柔比星+環(huán)磷酰胺)有效率高,淋巴有轉(zhuǎn)移,腫瘤較晚期CEF和FEC(環(huán)磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶

)CTF(環(huán)磷酰胺+吡喃阿霉素+5-氟尿嘧啶)優(yōu)秀方案,應(yīng)用范圍較廣2/6/2023護(hù)理診斷及措施2012-10-156.知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】與不了解放射治療的目的及作用有關(guān)?!咀o(hù)理目標(biāo)】患者能敘述放療的注意事項(xiàng)和自我護(hù)理的要點(diǎn)。【護(hù)理措施】1)多與病人交流,了解病人的文化程度,病情及對(duì)放療知識(shí)的了解程度,提供有針對(duì)性的信息資料。

2)指導(dǎo)患者掌握放療中的注意事項(xiàng),如:①戒煙,酒,放療后30分鐘內(nèi)不得進(jìn)食,應(yīng)多飲水。②標(biāo)志線保持清晰,若不明顯及時(shí)讓床位醫(yī)生標(biāo)記好。③應(yīng)穿柔軟舒適的棉質(zhì)內(nèi)衣。④每周查1次血細(xì)胞分析,若血象明顯下降,T38.0以上應(yīng)暫停放療。

3)對(duì)所宣教的內(nèi)容要定時(shí)核查病人掌握情況,評(píng)價(jià)效果,必要時(shí)進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化提問?!咀o(hù)理評(píng)價(jià)】2012-10-16患者能敘述有關(guān)放療的注意事項(xiàng)和自我護(hù)理的要點(diǎn)2/6/2023護(hù)理診斷及措施2012-10-157有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與放療劑量漸增【護(hù)理目標(biāo)】患者放療期間皮膚完整無(wú)破損?!咀o(hù)理措施】1.放射治療前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明保護(hù)照射野皮膚的重要性及預(yù)防方法:①放療前摘掉金屬物品:如假牙、手表、項(xiàng)鏈、戒指等,防止增加放射線的吸收,加重皮膚損傷。②內(nèi)衣宜柔軟、寬松、吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)衣物。③照射野皮膚可用溫水和軟毛巾輕輕擦洗,禁用肥皂、熱水、酒精等刺激性物質(zhì)擦洗。④照射野內(nèi)不可貼膠布,因氧化鋅為重金屬,可產(chǎn)生二次放射線,可加重皮膚放射性損傷。⑤局部皮膚不能用熱水袋,要避免冷熱刺激。⑥外出時(shí)防止陽(yáng)光直接照射于照射野皮膚。

2.隨時(shí)觀察放療患者的皮膚情況,尤其是皮膚皺折處有無(wú)變化,出現(xiàn)反應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理并予以指導(dǎo)。

3.出現(xiàn)干性反應(yīng)切忌撕剝皮膚,可涂0.2%薄荷粉或羥脂止癢,不可涂酒精等。

4.濕性反應(yīng)可涂2%龍膽紫、冰片及蛋清或氫化可的松,暴露創(chuàng)面,如形成水泡應(yīng)給以硼酸軟膏包扎1至2個(gè)月,待液體吸收后可行暴露療法,或用思密達(dá)外敷?!咀o(hù)理評(píng)價(jià)】2/6/2023護(hù)理診斷及措施2012-10-15

潛在并發(fā)癥:

【相關(guān)因素】:放療引起的皮瓣壞死、皮下積液、右上肢腫脹

【護(hù)理目標(biāo)】:無(wú)并發(fā)癥發(fā)生

【護(hù)理措施】:1)術(shù)后切口鹽袋1000g壓迫24小時(shí),手術(shù)部位繃帶加壓包扎7-10日松緊度能容一指,減少創(chuàng)腔,使皮瓣與胸壁緊貼以利愈合。

2)告知患者術(shù)后5日內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng),以免皮瓣滑動(dòng),

3)注意觀察皮瓣的血供情況4)維持胸壁乳膠管的有效引流5)觀察引流液的顏色和量

6)皮下積液的處理:抽吸加壓包扎

7)觀察患側(cè)上肢末梢的血運(yùn)情況

【護(hù)理評(píng)價(jià)】2/6/20232/6/2023六、健康指導(dǎo)乳房自查的方法

1、視診:脫去上衣,在明亮的光線下,面對(duì)鏡子做雙側(cè)乳

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