功能性胰膽疾病新進展-楊云生課件

功能性胰膽疾病新進展EFG2006

功能性胃腸疾病1988年ROME共識1994年ROMEI1999年ROMEII2006年羅馬III標(biāo)準(zhǔn)A.

功能性食管疾病(4類)B.功能性胃十二指腸疾病(8類)C.功能性腸道疾病(5類)D.功能性腹痛綜合征(1類)E.

膽囊及SO功能紊亂(3類)F.功能性肛門直腸疾病(7類)G.新生兒/嬰幼兒功能性疾病(7類)H.兒童及青少年胃腸道功能性疾病(10類)

羅馬III分類羅馬II與羅馬III分類比較羅馬II標(biāo)準(zhǔn):分為兩類E1膽囊功能紊亂E2括約肌功能紊亂-SOD分為兩個亞型膽管型胰管型羅馬III標(biāo)準(zhǔn):分為三類E1膽囊功能紊亂E2膽管Oddi括約肌功能紊亂E3胰管Oddi括約肌功能紊亂

膽囊及SOD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)局限于上腹和/右上腹的疼痛發(fā)作并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上在不同的間隔時間段（不是每天）癥狀復(fù)發(fā)疼痛維持一個穩(wěn)定的水平膽囊及SOD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日常活動或需急診排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應(yīng)用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病E1.膽囊功能紊亂定義：由于原發(fā)的膽囊代謝或動力紊亂導(dǎo)致，表現(xiàn)為膽源性疼痛的膽囊動力紊亂，至少在起初存在膽汁成份異常。E1.膽囊功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下3點:符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)膽囊在位肝臟酶、結(jié)合膽紅素和淀粉酶/脂肪酶正常建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)無膽囊結(jié)石、膽泥和微小結(jié)石在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注CCK八肽，膽囊排空指數(shù)異常/并低于40%。膽囊切除術(shù)后超過12個月以上無復(fù)發(fā)性疼痛的陽性治療反應(yīng)。臨床表現(xiàn)最特異的表現(xiàn)：膽源性疼痛實驗室及儀器檢查超聲檢查傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn):直徑≥3-5mm結(jié)石超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn):直徑＜3mm結(jié)石內(nèi)鏡排除食管，胃及十二指腸的明顯異常顯微鏡下膽汁觀察排除膽管系統(tǒng)可能存在的微小結(jié)石實驗室及儀器檢查膽囊容量評價經(jīng)腹超聲膽囊排空功能評價:膽管閃爍成像術(shù)（排空指數(shù)低于40%）疼痛激發(fā)實驗E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂定義:

Oddi括約肌動力異常與腹痛、肝臟胰腺酶學(xué)升高、膽總管擴張或胰腺炎發(fā)作有關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導(dǎo)致膽道或胰腺疾病。E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下兩點符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶及脂肪酶正常E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂支持標(biāo)準(zhǔn):血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素暫時升高

并至少與2次疼痛發(fā)作相關(guān)。各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率

I型:65%--95%II型:50%--63%III型:12%--59%

括約肌基礎(chǔ)壓力>40mmHgNEnglJMED1989;320:82-87AmJGastroenterol1991;86:586-590各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率

I型:80-90%（陽性率最高）II型:50%左右（陽性率次之）III型:僅在7-30%（陽性率最低）

Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有報道流行病學(xué)？膽管型SO功能紊亂:

1.5%(所有膽囊切除病人)14%(膽囊切除且有伴隨癥狀者)

Hepatology1984;4:328-330實驗室和儀器檢查

非侵入性間接檢查侵入性直接檢查非侵入性間接檢查血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術(shù)Table2.Freemanetal.(n=1963)危險因素AdjustedOR95%CI既往有ERCP術(shù)后AP史5.352.97,9.66內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)4.511.51,13.46插管困難3.412.13,5.47胰管括約肌切開術(shù)3.071.64,5.75≥1次胰管造影2.721.43,5.17Oddi括約肌功能障礙（SOD）2.601.59,4.26女性2.511.49,4.24

GastrointestEndosc2001;54:425-34.SOD與ERCPERCP術(shù)后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結(jié)石患者發(fā)生率(3-5%)GastrointestEndosc2002;56:652-656GastrointestEndosc2004;59:499-505膽管SOD內(nèi)鏡治療I型可直接進行ESTII型SO測壓證實ESTIII型一般不考慮EST作者，年代例數(shù)分類應(yīng)答持續(xù)時間(月)胰腺炎Rolny,1993Sugawa,2001Fullarton,1992Lin,1998Botoman1994178102443TypeITypeITypeIITypeIITypeII(21)TypeⅢ(22)17/178/88/1019/2414/2112/222826241837Notspecified0Notspecified2/243/213/22SOD患者EST的治療結(jié)果I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率50%

臨床表現(xiàn)肝臟/胰酶,超聲食管，胃，十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡，MRCP膽道I型藥物治療AbnormalSOM無應(yīng)答結(jié)構(gòu)異常EST合適的方法診斷和治療陰性發(fā)現(xiàn)膽道II型膽道III型應(yīng)答壓力正常ERCP聯(lián)合測壓EST再評價膽管SOD的處理E3.胰管括約肌功能紊亂DefinitionOddi括約肌動力異常與疼痛、肝臟酶或胰腺酶升高、膽總管擴張或胰腺炎發(fā)作相關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導(dǎo)致膽管或胰管功能紊亂。E3.胰管括約肌功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下兩點:

1.符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)2.淀粉酶及脂肪酶升高流行病學(xué)胰管Oddi括約肌功能紊亂:

與膽管Oddi括約肌功能紊亂發(fā)病率相似臨床表現(xiàn)間斷發(fā)作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝臟酶及膽紅素亦可升高(依賴于胰腺炎的嚴重程度)

檢查

非侵入性

侵入性上腹部超聲MRCP內(nèi)鏡超聲

測壓肉毒素注射支架引流★ERCP聯(lián)合測壓仍然是胰管SOD患者最直接和客觀的檢查對于SO功能紊亂導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，最好的方法是括約肌完全切開這種治療只有在括約肌基礎(chǔ)