病例匯報(bào)徐明中課件

病例討論icu基本情況蔡**，女，60歲。于2013-10-0311:00以“間斷胸痛、胸悶1周，加重1天”為主訴入院?，F(xiàn)病史于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，約半小時(shí)后癥狀緩解，伴大汗，無(wú)咳嗽、泛酸、暈厥，未在意，未診治，之后上述癥狀發(fā)作頻繁，一天1-2次，休息可緩解，未系統(tǒng)診治。1天前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)悶痛，痛有定處、痛引肩背、心痛徹背、背痛徹心，伴全身大汗、惡心、氣喘、心中悸動(dòng)、倦怠乏力、神疲懶言，無(wú)暈厥。每次發(fā)作半小時(shí)左右，休息癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治今來(lái)我院，門(mén)診查心電圖示：心肌缺血改變，遂以“胸痹、冠心病”為診斷收入我科。精神狀態(tài)較差，體力情況較差，食欲食量較差，睡眠情況較差，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。個(gè)人史、婚育史、家族史生于原籍，有長(zhǎng)期外地居住史；無(wú)特殊生活習(xí)慣，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒嗜好。適齡結(jié)婚，配偶健康，育2女，兩女健康。父已故，母已故，兄弟姐妹健康，無(wú)類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向疾病。中醫(yī)望聞問(wèn)切望神：神志清楚，精神欠佳，表情痛苦；望色：面色少華，雙目有神；望形：發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)良好，體型適中，體質(zhì)弱；舌象：舌質(zhì)暗紅，苔薄白；脈象：脈細(xì)澀、結(jié)。體格檢查T(mén)36.0℃P90次／分R25次／分Bp160／110mmHg

胸部呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)啰音。心濁音界擴(kuò)大，心率90次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)可聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平坦，腹柔軟，有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。雙下肢無(wú)水腫。中醫(yī)辨證分析老年女性患者，因“間斷胸痛、胸悶1周，加重1天”入院。素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，脈道受阻，血滯成瘀，血流瘀阻，閉阻心脈，發(fā)為本病，辨病屬胸痹心痛范疇，辨證為氣陰兩虛心血瘀阻。本病病位在心，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，預(yù)后差。西醫(yī)診斷依據(jù)老年女性患者，因“間斷胸痛、胸悶1周，加重1天”入院，癥見(jiàn)發(fā)作性心前區(qū)悶痛，痛有定處、痛引肩背、心痛徹背、背痛徹心，伴全身大汗、惡心、氣喘、心中悸動(dòng)、倦怠乏力、神疲懶言，無(wú)暈厥。每次發(fā)作半小時(shí)左右，休息癥狀緩解不明顯，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。心電圖：心肌缺血改變。鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與胃痛、真心痛、懸飲相鑒別。

1、胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛相混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、呃逆、泛酸等脾胃癥候，有胃病史，可予以鑒別。

2、真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見(jiàn)胸痛劇烈，甚至持續(xù)不能緩解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)等危重癥候。

3、懸飲：胸脅脹痛，持續(xù)不能緩解，伴有咳唾引痛，并有咳嗽、咯痰等肺系癥狀。可予以鑒別相鑒別?；颊甙l(fā)作性心慌、胸悶，每次持續(xù)約幾至十幾分鐘后可自行或服藥后緩解，故診斷為胸痹。診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣陰兩虛心血瘀阻西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級(jí)

2、高血壓病3級(jí)（極高危）

3、應(yīng)激性潰瘍追加診斷：高脂血癥（2013.10.04）脂肪肝（2013.10.04）輔助檢查

檢查

1.心電圖：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，ST-T異常，懷疑右心室肥大。

2.頸部血管：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚毛糙并左側(cè)膨大處斑塊；

3.心臟彩超：房間隔缺損；右心及左房增大；右心室縮??；室間隔運(yùn)動(dòng)異常；肺動(dòng)脈及右室流出道增寬；主、肺動(dòng)脈瓣少量返流；三尖瓣大量返流；肺動(dòng)脈重度高壓；左室舒張功能減低；心律不齊。

4.胸片：心影重度增大，心功能不全。

入院后相關(guān)檢查房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥此患者為房間隔缺損（ASD）。冠心病治療新進(jìn)展冠心病不僅是世界范圍內(nèi)主要的死亡原因，而且它所引起的缺血癥狀及心功能障礙也嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，危及人類健康。冠心病目前診斷的新標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影檢查，如果病變較重可行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。治療予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血壓、通知病重。西醫(yī)予以口服拜阿司匹林片、美托洛爾緩釋片、培垛普利片、瑞舒伐他汀片、硝酸異山梨酯