肺結核病基本知識講座

關于肺結核病基本知識講座第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日定義肺結核病是由結核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病。是各種結核中最常見者，占90%。一般是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲說話時噴出的含結核菌的飛沫而感染。感染后不一定發(fā)病，少數(shù)于抵抗力降低時發(fā)病，發(fā)病多為慢性經(jīng)過，但也有急性發(fā)病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱、盜汗、納差、乏力等全身癥狀。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日概述40年代我國結核病患病率城市達5％，農村１％；死亡率為200/10萬，是各種疾病死亡的第一位。90年代以來患病率降為0.53%，死亡率降為19/10萬，順位降為第6、7位。防治成績不小，但受人口因素等影響，患病總人數(shù)仍近600萬，與50年代初比無大變化；傳染源仍有150萬；死亡每年24萬人，是各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。比發(fā)達國家疫情高出許多倍，是世界上結核病人數(shù)最多的國家。我國還存在結核病高耐藥率問題，HIV/AIDS開始流行，人口增長、流動和向城鎮(zhèn)集中化加強等可能加重結核病疫情。因此，衛(wèi)生部已把結核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結核病升格為乙類傳染病管理。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日結核病的易感易發(fā)因素

指對結核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了解這些因素有助于加深對結核病病因、發(fā)病和流行的理解。對結核病的臨床診治和預防控制都有重要意義。一.遺傳因素：研究表明，同卵雙胞胎患結核病時其經(jīng)過一致性比例遠高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結核病患者有肯定的影響。二.年齡：我國三次流調結果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長，以后為平緩增長至70歲達高峰，再后又下降。三.性別：20歲前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，顯示年齡性別都對結核病發(fā)病、患病有肯定的影響。產(chǎn)后婦女易發(fā)結核尤其是血源性結核和結腦，并易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷。四.職業(yè)：某些職業(yè)與結核病密切相關。如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結核病。長期從事護理工作結素陰性者其患病率高于已陽性者10倍。第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日結核病的易感易患因素五.藥物與結核?。浩べ|激素類、免疫抑制劑常造成隱性結核，如：哮喘長期用激素者、臟器移植長期應用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術及化療者即為此類。近年這些情況更有增多。糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易發(fā)結核??；惡性腫瘤影響淋巴細胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結核病。80年代中期以來，美國結核患病率回升，其1/3歸因于AIDS的流行。六.營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結核病。七.流動人口、難民、移民：因生活不安定、營養(yǎng)差、疲勞、居住擁擠而易于感染、患病。八.惡劣的社會環(huán)境因素：如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災害等。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機理

病因：結核分枝桿菌是結核病的元兇。對人致病的結核分枝桿菌現(xiàn)一般認為有人型、牛型、非洲型。感染途徑：主要是呼吸道，傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染，少數(shù)可經(jīng)消化道傳染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或腸道。肺結核主要是呼吸道方式傳染的。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理基本病變：滲出性病變，增殖性病變，變質性病變三類。轉歸：惡化──滲出擴展，干酪化，溶解形成空洞，支氣管播散。好轉──吸收消散，纖維硬結，鈣化。第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰血或咯血?？捎行赝矗貝灮蚝粑щy?？忍盗坎欢?，有空洞時可較多，有時痰中有干酪樣物，約1/3～1/2肺結核有痰血或咯血，多少不一，已穩(wěn)定、痊愈者可因繼發(fā)性支擴或鈣化等導致咳血?？人?，咳痰，痰血或咯血２周以上，是篩選80%結核傳染源的重要線索指征。一般肺結核無呼吸困難，大量胸水，自發(fā)氣胸，或慢纖洞型肺結核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏力，女性月經(jīng)不調等。粟粒型及重癥亞血播型肺結核病灶范圍大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)高熱或弛張熱型。第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)體征：病灶小或位置深者多無異常體征，范圍大者可見患側呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側胸中下部叩診濁音或實音。鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往有助于結核的診斷。上胸內陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側移位均有提示診斷的意義。第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日實驗室和其他檢查一、痰結核菌檢查:是確診肺結核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學調查統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標。其特異度可高達99%，遠較胸片準確。認真多次檢查對活動肺結核的痰菌檢出率可達50%以上，有的可達65%--75%。因此，現(xiàn)代對肺結核的診斷把痰菌檢查放在第一位。現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片螢光染色檢查的，速度快，適于大量檢查時。但要配螢光光源。要確定陽性與否至少初診查痰次數(shù)為2次，最好3次。必要時應更多。治療中強化期結束與全療程結束前2個月均應檢查。為確保查痰率可先作即時痰再留夜痰、晨痰?？蓪⑷齻€標本一次送檢。無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰，可提高痰菌檢出率；培養(yǎng)法查痰菌，經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進一步提高檢出率。兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、影像學檢查:胸部X線檢查：是診斷肺結核的常規(guī)項目，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有：纖維硬結灶（纖維化與鈣化的病灶）：班點、條索、結節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。浸潤病灶：云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。干酪性病灶：斑塊、結節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)空洞：呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū)?？煞直”?、張力、干酪厚壁、纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同側或對側下方或斜對上方，見小點片影。球灶：邊緣清晰，球形或橢園形，通常小于3CM，可有中心鈣化或環(huán)形鈣化，一般無毛刺和切跡，但與肺門可有灶門連系。可有衛(wèi)星灶，單發(fā)或多發(fā)。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日x線表現(xiàn)一般認為下列各點可有利于結核病灶的診斷：1、病灶位于肺尖，下葉尖，鎖骨上下，尤以雙側者；2、有鈣化，尤以中心鈣化，環(huán)形鈣化者；3、有空洞，伴播散者；4、毀損肺，慢纖洞；5、多數(shù)灶，多形灶并存。6、胸膜廣泛增厚并鈣化。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)胸部X片上部分病灶受心血管，縱隔，肋骨，膈肌遮蓋，以及肺疾病影像互相混淆的影響，其診斷的準確性僅70%左右，因此確診疾病需結合臨床與其他檢查綜合分析，不可武斷，否則誤漏診必多。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日胸部ＣＴ：對肺結核診斷有重要補充作用。一是可發(fā)現(xiàn)胸部某些結構遮蓋的病灶，比普通Ｘ線胸片可多發(fā)現(xiàn)３０％的病灶；二是薄層掃描對小病灶、支氣管擴張、胸膜增厚、縱隔淋巴結腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示；三是借助ＣＴ值和細微結構的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性。因此，能大大增強對胸部疾病診斷的能力。對臨床有呼吸道癥狀普通胸部Ｘ線未顯示異?；蝻@示不清，ＣＴ檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性鑒別。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、結核菌素試驗：結素試驗的應用指征有以下幾方面：一、結核病流行病學調查，了解結核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接種是否成功（結素陽轉）；三、化學預防對象的篩選，如兒童、青少年中結素強陽性或新近陽轉者；四、臨床診斷與鑒別診斷。第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日PPD實驗現(xiàn)一般認為5ｕ結素首次皮試如陰性，一周后再次皮試以觀其復強反應，如仍陰性一般作為無結核感染。如來年再試陽轉應作為新感染者可據(jù)條件給予化學預防（預防性化療）。如為鑒別診斷，則復強陰性反應者一般可作出排除結核感染的診斷。但臨床應用時還應排除某些假陰性的原因。如5ｕ出現(xiàn)一般陽性反應或強陽性反應表示結核感染，不能肯定是否患活動性結核病。但如高稀釋度如１ｕ出現(xiàn)強陽性反應（硬結≥20mm或出現(xiàn)水泡、壞死），或0.1ｕ出現(xiàn)一般陽性反應（硬結≥5mm）一般都表示體內有活動性結核病灶。第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日結素假陰性的常見原因有：（一）、感染結核菌后４－８周：變態(tài)反應前期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應與免疫反應。（二）、老年人：與免疫反應減弱有關。

(三)、藥物影響：使用皮質激素、抗癌藥等免疫抑制劑。結素試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人，因其自然感染率尚低。一旦陽性（如已種ＢＣＧ，反應>15mm可認為自然感染）應視為新近感染。３歲以下5ｕ強陽性反應應視為有活動性結核并給予治療。(四)、疾病影響：自身疾病過重，免疫反應差，如急性栗粒結核、結腦；其他嚴重疾病狀態(tài)免疫反應差，如嚴重營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥；淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結節(jié)病、白血病。(五)、技術因素：放置過久，注射丟失，稀釋度不準等。

第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、其他檢查：（一）血象與血沉:血象一般正常,進展期有時顯示中性白細胞比例稍增高，稍后示淋巴細胞與單核細胞比例增高。粟粒性肺結核可有類白血病反應總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴重病例可有貧血。血沉于活動性肺結核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。（二）免疫學血清學檢查:近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)查血清特異性抗體(結核抗體)特異性可達>95%，敏感性可達60%-70%，我國試劑查PPD-IgG，美國試劑查LaM-IgG均獲得相近效果，特異性循環(huán)免疫復合物(SCIC)檢測有相似的特異度(>95%)而敏感性只有30%，但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有定診價值。對肺外結核和菌陰肺結核的定診有重要意義。近2-3年臨床常用結核感染T細胞檢測（T-spot），也屬于免疫學診斷范疇，其原理是根據(jù)結核分枝桿菌所引起的保護性免疫反應，活化T細胞聚集于感染部位，是當前判斷結核感染靈敏度相對較高的實驗室檢查。

第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日其他檢查（三）纖支鏡檢查:對肺結核的診斷可用于觀察有無內膜結核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細胞、細菌、免疫和生化檢查。活檢與刷檢涂片細菌學檢查結合可使菌陰肺結核的確診率提高約25%。（四）病理學檢查：頸淋巴結穿刺、活檢，B超或CT引導下，經(jīng)胸壁肺內病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內病灶活檢(透視下)，開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并減少診治延誤，對鑒別診斷有時也十分重要。第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

一、自發(fā)性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞的硬結灶?？砂榘l(fā)肺大皰，大皰破裂可引起自發(fā)性氣胸，如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展，可導致肺動脈高壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導致肺結核死亡的重要原因。第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥三、結核性支擴及咯血：６０－９０％的肺結核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或與活動牽拉損傷有關。結核本身常無活動性。如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是結核病重要的死因之一。四、繼發(fā)肺外結核：機體抵抗力低時肺病灶中結核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)的肺外結核有腦膜、泌尿生殖道、骨關節(jié)結核，以及腹盆腔結核，淋巴結核。第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日肺結核的并存病某些疾病或狀態(tài)為結核病的發(fā)病、患病提供了有利條件，因而這類病常伴隨結核病而存在，稱為并存病。近年來艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趨勢與結核病的伴發(fā)率都有增高，應加強對這類疾病的防治。艾滋?。海龋桑指腥窘档土藱C體細胞免疫能力使人體對結核菌易感染易發(fā)病，并易傳播和死亡，當前非洲艾滋病者中伴發(fā)結核者高達１/３，發(fā)病是ＨＩＶ陰性者的３－６倍。糖尿?。浩浯x異常導致抵抗力下降，以及代謝產(chǎn)物有利于結核菌生長是易感染易發(fā)生結核病的基礎。我國糖尿病并發(fā)結核病者達19.3％-24.1％，是普通人群的４－８倍，且有增高趨勢。８０年代我國結核病并發(fā)糖尿病者占1.4％，與普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年來我國糖尿病患病率增加，二者的并發(fā)率甚至已增加一倍以上。

第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日并存病哮喘:有人發(fā)現(xiàn)肺結核者較健康人組并發(fā)哮喘者高５倍。其原因可能為：（1）結核菌直接損害支氣管，且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應性增高；（2）結核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘；（3）抗結核藥導致過敏反應，有報導發(fā)生率約1.5%。矽肺：由于矽塵損害吞噬細胞功能，并影響外周細胞，干擾淋巴因子生成，故影響免疫功能而易發(fā)結核。結核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并發(fā)結核者占２０－４０％，三期者可達７０－９５％。第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷一、診斷方法:對肺結核的診斷通常主要是問病史查體征，痰菌檢查(涂片或培養(yǎng))，胸部X線檢查(拍胸片或胸透)，結素試驗(皮內，可不同濃度同時)，以及其它特殊檢查如免疫血清學，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀察療效調整方案決定愈否和統(tǒng)計流調中的重要作用，應放在肺結核病診斷的首要地位，要求樹立肺結核診斷痰菌檢查第一的觀點。第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷肺結核診斷中菌陽肺結核一旦痰中查到結核菌即可定診。但菌陰肺結核的確診有時相當困難，其比例又占肺結核1/2或更高，故應更加重視。提高痰菌檢出率和病理檢出率是當前應重視的重要方面，血清免疫學檢測ELISA法查結核特異性抗體的方法，特異性較好，適當應用有助與菌陰肺結核的定診。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、診斷分型:

1978年我國所定五類型分型:I型原發(fā)性肺結核

II型血行播散型肺結核

III型浸潤型肺結核

IV型慢性纖維空洞型肺結核

V型結核性胸膜炎第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日分型上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右又分為上中下三區(qū).空洞在相應的部位劃0),痰菌情況(涂片或培養(yǎng),陽性以+表示.可寫出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況(分為好轉,進展,穩(wěn)定).示例如下:浸潤型肺結核上0中/中涂(+)進展期.第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日近年WHO的結核病治療分型(1993)

第一類初治涂陽肺結核及其他初治重癥結核病。后者包括結核性腦膜炎,粟粒性結核病,結核性心包炎,腹膜炎,雙側或廣泛性胸膜炎,有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結核,廣泛病變的涂陰肺結核,腸道或泌尿生殖道結核病。第二類復治涂陽肺結核(復發(fā)及治療失敗)

第三類初治涂陰肺結核及肺外輕癥結核病第四類慢性結核病(復治又失敗,H+R耐藥)第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日分類我國衛(wèi)生部頒布的結核病防治工作手冊中對肺結核治療分類與WHO的大體一致。分為:（一）初治涂陽肺結核（二）初治涂陰肺結核（三）復治涂陽肺結核（四）慢性傳染性肺結核第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日我國結核病分類標準19991.原發(fā)性肺結核，（包括原發(fā)綜合癥和胸內淋巴結核）2血行播散性肺結核3繼發(fā)性肺結核4結核性胸膜炎5其他肺外結核第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日新分類記錄方法病變部位：按左側、右側、雙側紀錄痰菌檢查：以涂（+），涂（-），培（+），培（-）,書寫。（無痰），或（未查）?；熓罚悍譃槌踔闻c復治。初治為未經(jīng)過治療或治療少于一個月的新發(fā)病例。復治病例：應用抗結核治療藥物一個月以上的新發(fā)病例，復發(fā)病例。初治治療失敗病例等第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日新分類病歷記錄格式1按結核病分類、病變范圍及部位、痰均情況，化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結核，右中，涂（-），初治；繼發(fā)性肺結核，雙上，涂(+)，復治；結核性胸膜炎，左側涂（-），培（-），初治.2血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性），繼發(fā)性肺結核可注明（浸潤性），（纖維空洞）或(干酪性肺炎）等。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷標準：（一）初治的標準是:1、從未治療2、不規(guī)則治療不超一個月

3、按標準方案規(guī)則治療中,超過一月也歸入初治。第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日復治的標準是:1,不規(guī)則治療超過一個月

2,治療失敗3,規(guī)則治療痊愈又復發(fā)者.4,丟失又復歸的病例第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日傳染性肺結核診斷標準確診：（1）2次痰涂片抗酸桿菌（＋）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（＋）（2）

胸X線片有肺結核特征病灶第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日菌陰活動性肺結核診斷標準（1）

涂片或培養(yǎng)2次以上（－）（2）

胸部X線片示活動性肺結核征像（3）

咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調。（4）

5單位PPD－T或OT皮內注射72h局部硬結反應≥5mm。（5）

肺部標本（手術、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結核。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日可疑肺結核診斷指征(線索指征)（一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。（二）既往有肺結核或胸膜炎史未治療或者未認真治療。（三）有與傳染性結核病人密切接觸者:父母,近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結核或類似肺結核癥狀者。（四）有可疑肺結核癥狀或肺外結核.如胸廓內陷,泡性結膜炎,結節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結,腦膜.心包膜,腹盆腔任一部位的結核。

第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日可疑肺結核診斷指征(線索指征）（五）有某些結核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。（六）有某些結核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反應性疾病有長期使用皮質激素或免疫抑制劑者。（七）結素新近陽轉的兒童與醫(yī)院工作的護士。（八）移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學畢業(yè)班學生。第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日[鑒別診斷]

肺結核的癥狀、體征、Ｘ線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細菌學或病理學確診根據(jù)時容易誤診。因此常需認真詢問病史，作相應檢查，仔細分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發(fā)熱性疾病。第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日一、肺癌：中心型在肺門處有結節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結轉移，需與淋巴結核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結節(jié)，需與結核球或結核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為４０歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦，有鎖骨上轉移者可觸及質硬淋巴結，某些患者可有骨關節(jié)肥大征。Ｘ線結節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內陷征。痰７０％可檢得癌細胞而ＴＢ可５０％查到結核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢常可獲病理診斷，刷片、ＢＡＬ可查到癌細胞，結核者可查到ＴＢ。結素試驗肺癌往往陰性而結核常強陽性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ結核常陽性。而血清唾液酸與ＣＥＡ測定（+），常提示癌癥。上述各項不能確診時應剖胸探查。如有更多結核活動性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ陽性，結素1u強陽性或０.１u一般陽性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可試抗結核治療觀察以作鑒別。第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、肺炎：肺部非細菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示斑片影與早期浸潤性肺結核的表現(xiàn)相似，而細菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而Ｘ線重，２－３周自行消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內陰影游走性，各有特點易于鑒別。細菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰ＴＢ（-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復快，〈１個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、肺膿腫：浸潤型肺結核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結核者痰ＴＢ（+），而肺膿腫（－），肺膿腫起病較急，白細胞總數(shù)與中性粒細胞增多，抗生素效果明顯，但有時結核空洞可繼發(fā)細菌感染，此時痰中ＴＢ不易檢出。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者癥狀相似，但Ｘ線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者Ｘ線僅見紋理改變未見實質ＴＢ灶，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且ＴＢ（+）。第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日五、支氣管擴張：癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復咯血，易與慢纖洞相混，但Ｘ線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日六、其他伴有發(fā)熱的疾病：急性粟粒結核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類白血病樣反應而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點仔細鑒別。成人支氣管淋巴結核有發(fā)熱和肺門淋巴結腫大易與縱隔淋巴瘤、結節(jié)病相混，可用結素試驗、血清ＰＰＤ－ＩgＧ檢查、ＡＣＥ測定、Ｋveim試驗、活檢等方法鑒別，必要時可抗結核藥治療觀察。結核與腫瘤鑒別時宜先用抗結核藥，如有激素應在應用抗結核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。_第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療:

一,化療:是目前治療與控制結核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導下的短程化療(DOTS,Directlyobservedtreatmentshortcourse),WHO將其與控制傳染源并列為控制結核病兩大戰(zhàn)略.化療的原則:基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)則,全程.第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日化療的原則

(一)早期:含義一是于病變早期階段開始治療,二是已確診的涂陽病人盡早開始治療.早期處于炎癥浸潤階段,局部循環(huán)好,吞噬細胞活躍,空洞細菌繁殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開始治療,可使痰菌盡早陰轉,縮短傳染期.