胸科手術(shù)麻醉分解知識講解

胸科手術(shù)麻醉分解第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對呼吸與循環(huán)的影響剖胸所引起的病理生理改變側(cè)臥位對呼吸生理的改變麻醉對側(cè)臥位下肺生理的影響首要解決問題:自主呼吸情況下呼吸循環(huán)變化1、剖胸時對呼吸的影響肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失反常呼吸縱隔擺動氣體交換面積急劇減少開胸后肺萎陷開胸側(cè)肺萎陷(lungcollapse)

原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。

影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影響循環(huán)功能。反常呼吸:剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反縱隔擺動:在吸氣時健側(cè)的負(fù)壓增大,縱隔移向健側(cè);呼氣時健側(cè)肺內(nèi)壓為正壓,胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減少,縱隔又推向剖胸側(cè).如此左右來回擺動稱為縱隔擺動.縱隔擺動

吸氣相①健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。

②健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開胸側(cè)萎陷肺仍保持正壓，開胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，進(jìn)一步使縱隔移向健側(cè)。

呼氣相：①健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側(cè)肺。

②健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開胸側(cè)。

縱隔擺動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及擺動氣

吸氣時有部分氣體從開胸側(cè)肺被"吸"入健側(cè)肺，呼氣時有部分氣體從健側(cè)肺"呼"入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為"擺動氣(shiftgas)。

擺動氣的特點：為無效腔氣體（不參加交換），氣流量的多少取決于呼吸道內(nèi)阻力及自主呼吸強度，氣體量增加時可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積。

肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)

心排出量降低心律失常心排血量降低

原因：①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。②心臟隨縱隔擺動，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。④V/Q比例失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。⑥手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。心律失常

原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。

室上性心動過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。

側(cè)臥位側(cè)臥位對呼吸生理的影響

清醒狀態(tài)時：臥側(cè)肺通氣量>對側(cè)肺通氣/血流比值(VA/Q)基本不變臥側(cè)肺血流>對側(cè)肺血流麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的VA/Q比值變化膈肌收縮功能下降或消失縱隔壓迫臥側(cè)肺血流增加VA/Q臥側(cè)肺通氣下降麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的VA/Q比值變化剖胸側(cè)肺血流減少VA/Q↑通氣量相對增加小結(jié)開胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響呼吸：肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)：心排出量降低、心律失常

肺部疾病大體可以分為兩類：阻塞性疾病:以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺順性下降為特征，肺容量減少，如各種原因應(yīng)引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者胸科手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥原因肺泡有效通氣面積減少肺組織出血、水腫疼痛病例患者男性,72歲.診斷為:右上肺癌.擬行“右上肺葉切除術(shù)”.患者既往有慢性支氣管炎二十多年,否認(rèn)冠心病及高血壓病史,嗜煙1-2包/天;體查:血壓160/110毫米汞柱,體溫38.5,雙肺呼吸音稍粗,右下肺聞濕羅音;心率52次/分,律整;余無特殊.心電圖:竇性心動過緩,電軸左偏.胸片:右下肺感染,主動脈增粗.肺功能檢查示輕度阻塞性通氣障礙生化檢查:鉀2.86,余無異常.問題1.如何對患者進(jìn)行麻醉評估和準(zhǔn)備?2.如何進(jìn)行麻醉選擇及圍麻醉期管理?一麻醉前的評估（一）一般情況評估吸煙年齡超過60手術(shù)種類手術(shù)廣泛而手術(shù)時間在3小時以上危險因素肥胖吸煙碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難臨床體征ⅰ、有無紫紺或杵狀指ⅱ、有無氣管移位ⅲ、有無頭后仰障礙、牙槽外凸等插管困難的征象ⅳ、結(jié)合輔助檢查判斷有無肺不張和氣胸ⅴ、有無喘鳴和干、濕羅音ⅵ、有無感冒、發(fā)燒(三)肺功能測定及動脈血氣分析常用的肺功能測定項目：

1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼氣量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通氣量）呼吸系疾病肺功能測定指標(biāo)肺功能測定與手術(shù)危險性評估簡易的心肺功能測定時間肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸氣后作最大呼氣，如呼氣時間＞5秒，可能存在氣道阻塞性肺疾患；屏氣試驗，在平和呼吸后如屏氣時間＜15-20秒，或深呼吸數(shù)分鐘后再深吸氣時，屏氣時間＜30秒，可提示心肺儲備功能不足；登樓試驗病人緩步登上第四層樓，如病人心率及呼吸頻率能在10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)登樓前水平且無心律失常，提示可較好耐受心胸手術(shù)。靜息狀態(tài)下的動脈血氣分析PaO2肺的氧合情況PaCO2肺的通氣功能A-aDO2肺的換氣功能二、術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱隔擺動和反常呼吸采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛㈠消除或減弱縱隔擺動和反常呼吸保持呼吸道通暢適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葰獾雷枇芾砗煤粑姹苊夥蝺?nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散ⅰ、術(shù)前引流ⅱ、術(shù)中吸引ⅲ、單肺通氣ⅳ、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引與手術(shù)野吸引相結(jié)合ⅴ、注意監(jiān)聽呼吸音呼吸道內(nèi)吸引的注意事項保證一定程度的麻醉深度吸引時間不宜過長吸引管不宜過粗，負(fù)壓不宜超過25cmH2O要及時吸引必要時借用纖支鏡檢查、沖洗、吸引㈢保持PaO2與PaCO2基本正常減輕VA/Q比值失調(diào)PEEP技術(shù)調(diào)節(jié)呼吸頻率設(shè)定通氣量10毫升/公斤患側(cè)肺給氧或膨肺㈣減輕循環(huán)障礙

ⅰ、適當(dāng)增加輸液，彌補回心血量的減少ⅱ、調(diào)整麻醉深度ⅲ、必要時行CVP、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測ⅳ、全肺切除前后要調(diào)整輸液速度ⅴ、做必要的脫水和利尿治療ⅵ、適當(dāng)?shù)膹娦呐c循環(huán)支持

保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時為強烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術(shù)時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液㈤胸科手術(shù)后病人的拔管條件清醒血氣正常循環(huán)穩(wěn)定通氣量足夠下列情況考慮延遲拔管或更換單腔導(dǎo)管術(shù)前肺功能嚴(yán)重減退重癥肌無力年齡>70歲，給純氧下SpO2<90~92%術(shù)中大出血、休克的病人超體重、肥胖病人

二、單肺通氣防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術(shù)創(chuàng)造好的條件單肺通氣優(yōu)點低氧血癥低血壓心律失常單肺通氣的缺點單肺通氣的絕對適應(yīng)證防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺支氣管擴(kuò)張癥，痰液量每天超過50ml肺膿瘍、大咯血控制通氣支氣管胸膜瘺單側(cè)肺大泡或巨大囊腫單側(cè)肺支氣管灌洗相對適應(yīng)證胸主動脈瘤全肺切除術(shù)食道腫瘤切除術(shù)肺葉切除胸腔鏡檢查或手術(shù)㈡單肺通氣的呼吸管理

目的:減少低氧血癥的發(fā)生盡可能采用雙肺通氣OLV（單肺通氣）時，主張使用高濃度氧，減少低氧血癥OLV時，VT應(yīng)在10~12ml/Kg調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2在35±3mmHg水平當(dāng)確診DLT移位，手術(shù)醫(yī)師可協(xié)助調(diào)整DLT位置應(yīng)監(jiān)測SpO2和PETCO2，以及血氣分析如發(fā)現(xiàn)SpO2（或PaO2）下降，應(yīng)立即處理恢復(fù)雙肺通氣時，應(yīng)先行手法通氣，并適當(dāng)延長吸氣時間(一)肺葉切除

對于無肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成“濕肺”病人，插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流；警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力肺切除術(shù)

選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。飄浮導(dǎo)管也應(yīng)在全肺切除前及時退出縫閉胸腔時應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負(fù)壓吸引引流裝置肺切除后輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制食管手術(shù)

食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴(kuò)大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流胸內(nèi)食管破裂及穿孔可因疼痛出現(xiàn)低血壓、呼吸急促、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸食管切除術(shù)