消化道早癌診治現(xiàn)狀及內(nèi)鏡下治療進展復習課程

消化道早癌診治現(xiàn)狀及內(nèi)鏡治療(zhìliáo)進展南京醫(yī)科大學第一(dìyī)附屬醫(yī)院消化科施瑞華第一頁，共51頁。

概述食管癌胃癌(wèiái)結(jié)直腸癌消化道惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)第二頁，共51頁。

概述Mostfrequentcancers:bothsexesoftheworld胃腸道腫瘤嚴重危害人類(rénlèi)健康，有較高的發(fā)病率和死亡率GLOBOCAN2008第三頁，共51頁。Mostfrequentcancers:bothsexesofChina

概述中國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)“半壁江山”，高于世界(shìjiè)平均水平；食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌列第5、2、6位GLOBOCAN2008第四頁，共51頁。流行病學第五頁，共51頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)-食管癌發(fā)病率我國食管癌2008年新發(fā)病例(bìnglì)259235余例，年齡標化發(fā)病率16.7/10萬日本食管癌2008年新發(fā)病例(bìnglì)17497萬余例，年齡標化發(fā)病率3.6/10萬韓國食管癌2008年新發(fā)病例2057例，年齡標化發(fā)病率3.1/10萬第六頁，共51頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)-食管癌病死率我國食管癌2008年死亡(sǐwáng)病例211084例，年齡標化死亡(sǐwáng)率13.4/10萬日本食管癌2008年死亡(sǐwáng)病例11746例，年齡標化死亡(sǐwáng)率3.6/10萬韓國食管癌2008年死亡病例1479例，年齡標化死亡率2.2/10萬第七頁，共51頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)-胃癌發(fā)病率我國胃癌(wèiái)2008年新發(fā)病例464439余例，年齡標化發(fā)病率29.9/10萬日本胃癌(wèiái)2008年新發(fā)病例102040余例，年齡標化發(fā)病率31.1/10萬韓國胃癌2008年新發(fā)病例27098萬余例，年齡標化發(fā)病率41.4/10萬第八頁，共51頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)-胃癌病死率我國胃癌2008年死亡病例(bìnglì)352315例，年齡標化死亡率22.3/10萬日本(rìběn)胃癌2008年死亡病例56156例，年齡標化死亡率13.5/10萬韓國胃癌2008年死亡病例10218例，年齡標化死亡率14.6/10萬第九頁，共51頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)-結(jié)直腸癌發(fā)病率我國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例(bìnglì)231313例，年齡標化發(fā)病率14.2/10萬日本(rìběn)結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例101656例，年齡標化發(fā)病率31.5/10萬韓國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例23075例，年齡標化發(fā)病率35.2/10萬第十頁，共51頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)-結(jié)直腸癌病死率我國結(jié)直腸癌2008年死亡(sǐwáng)病例110486例，年齡標化死亡(sǐwáng)率6.9/10萬日本結(jié)直腸癌2008年死亡(sǐwáng)病例43349例，年齡標化死亡(sǐwáng)率11.8/10萬韓國結(jié)直腸癌2008年死亡病例7137例，年齡標化死亡率10.2/10萬第十一頁，共51頁。診斷現(xiàn)狀第十二頁，共51頁。消化道早癌是指病變浸潤不超過粘膜(zhānmó)下層，其中局限于粘膜(zhānmó)層的癌稱為“粘膜(zhānmó)內(nèi)癌”消化道早癌第十三頁，共51頁。1975-1989，日本早期胃癌(wèiái)發(fā)現(xiàn)率逐步提高日本食管癌、胃癌早期(zǎoqī)診斷BestPracticeandResearchClinicalGastroenterology,2007,21（6）：921-945第十四頁，共51頁。胃癌(wèiái)早期診斷率1970-1990，我國大多數(shù)醫(yī)院早期胃癌(wèiái)手術(shù)率小于5%1990-2000國內(nèi)部分三級醫(yī)院，早期胃癌(wèiái)手術(shù)比例仍在5%-10%之下2000年以后，部分醫(yī)院早期胃癌(wèiái)診斷率達到15%1960-1990胃癌(wèiái)早期診斷率＜5%2000-至今胃癌早期診斷率15%1990-2000胃癌早期診斷率＜10%第十五頁，共51頁。VS胃癌(wèiái)早期診斷率2005年：15%1990：＜10%1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我國胃癌早期(zǎoqī)診斷率低于日本和韓國，應當加強早期(zǎoqī)診斷的研究第十六頁，共51頁。我國胃癌診治(zhěnzhì)現(xiàn)狀胃癌分期與5年生存率早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵(guānjiàn)，早期胃癌生存率達90%以上第十七頁，共51頁。VS結(jié)直腸癌早期(zǎoqī)診斷率5年生存率42%早期(zǎoqī)診斷率＜10%2006年12.5%1997：10.3%1973：3.8%VSVS5年生存率63.0%早期(zǎoqī)診斷率20%美國是結(jié)直腸癌篩查工作開始最早、政府支持力度最大的國家，全國篩查率占篩查人群的40%

日本結(jié)直腸癌發(fā)病率在過去40年中明顯上升，其中男性發(fā)病率增加96%,女性發(fā)病率增加46%第十八頁，共51頁。診治困惑早期(zǎoqī)診斷率低患者可治愈(zhìyù)機會少患者(huànzhě)5年生存率低病死率高第十九頁，共51頁。我國消化道癌早期診治(zhěnzhì)進展緩慢認識不清——社會大眾宣傳不夠——醫(yī)師，媒體監(jiān)管不力——職能機構(gòu)投入不足——決策機構(gòu)醫(yī)師數(shù)量偏低醫(yī)護比例(bǐlì)失衡醫(yī)護人員待遇經(jīng)費投入不足醫(yī)療投入不平衡第二十頁，共51頁。認識不清，衛(wèi)生(wèishēng)知識淡薄對報警癥狀缺乏理解主觀臆斷(zhǔɡuānyìduàn)相信迷信缺錢第二十一頁，共51頁。醫(yī)師、媒體宣傳(xuānchuán)不夠醫(yī)療為主，預防為輔，本末倒置媒體重視醫(yī)療事件的新聞價值(jiàzhí)，嘩眾取寵“電視賣藥賣器械”充斥健康欄目第二十二頁，共51頁。職能(zhínéng)機構(gòu)監(jiān)測不力不正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)托、藥托虛假廣告(guǎnggào)夸大保健品廣告(guǎnggào)第二十三頁，共51頁。決策機構(gòu)投入(tóurù)不足醫(yī)師數(shù)量少：我國醫(yī)師絕對數(shù)目低于發(fā)達國家醫(yī)護比例(bǐlì)失衡：我國醫(yī)護比1：0.77，日本1：4.16經(jīng)費投入不足：中國醫(yī)療投入占GDP的5.6%，美國則為15.2%醫(yī)療資源浪費：部分公費醫(yī)療等于免費醫(yī)療第二十四頁，共51頁。差距何在食管癌普查(pǔchá)胃癌(wèiái)普查結(jié)直腸癌普查(pǔchá)差距就在普查第二十五頁，共51頁。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)與治療VS人口：13億內(nèi)鏡檢查總數(shù)(zǒngshù)人次？人均內(nèi)鏡檢查次數(shù)：可憐上消化道占80%多EMR、ESD只在少數(shù)單位開展社區(qū)/基層單位基本沒有內(nèi)鏡社區(qū)/基層幾乎不做內(nèi)鏡檢查人口(rénkǒu)：1.2億內(nèi)鏡檢查總?cè)舜?500萬/年人均內(nèi)鏡檢查次數(shù)：1/8上消化道占50%50%早癌接受EMR/ESD83%內(nèi)鏡配置在床位數(shù)小于20張的診所中小規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)完成半數(shù)內(nèi)鏡檢查第二十六頁，共51頁?，F(xiàn)階段如何做普查(pǔchá)早診早治第二十七頁，共51頁。由于絕大多數(shù)早期癌患者無任何癥狀與體征，提高早期診斷率有效的方法就是對無癥狀人群進行篩查和對高危人群進行追蹤。提倡胃癌普查，至少在門診應達到臨床普查，即有上腹不適者均應做內(nèi)鏡檢查。積極廣泛開展內(nèi)鏡及病理(bìnglǐ)活檢，這樣可以有效提高早期發(fā)現(xiàn)率。對于提高大腸癌早診率最有效的方法有三種策略:自然人群普查、癌前疾病隨訪和遺傳性大腸癌患病風險預測

普查(pǔchá)應對(yìngduì)策略第二十八頁，共51頁。食管癌篩查第二十九頁，共51頁。胃癌(wèiái)篩查第三十頁，共51頁。胃癌(wèiái)篩查第三十一頁，共51頁。結(jié)直腸癌篩查高危人群(rénqún)篩查費效比較高面向大眾的大腸癌初篩效果不明顯，僅推薦對高危人群(rénqún)進行積極篩檢對高危人群(rénqún)開展普查和摘除息肉有助于預防結(jié)腸癌提高高危人群(rénqún)結(jié)腸鏡篩查的順應性建議50歲以上人群(rénqún)定期進行篩查糞便隱血試驗纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查雙重對比鋇灌腸造影全結(jié)腸鏡檢查50歲以上人群(rénqún)近遠端結(jié)腸病變比例各半單進行乙狀結(jié)腸鏡檢查漏診率很高第三十二頁，共51頁。結(jié)直腸癌篩查序貫糞便(fènbiàn)隱血大腸癌初篩方案，適合欠發(fā)達地區(qū)第三十三頁，共51頁。早癌診斷手段(shǒuduàn)—常規(guī)內(nèi)鏡在門診應達到臨床普查，有癥狀者即內(nèi)鏡檢查（伺機性檢查）高危(ɡāowēi)人群每1~2年即做一次內(nèi)鏡檢查盡可能使用高分辨率的內(nèi)鏡內(nèi)鏡我們(wǒmen)的武器第三十四頁，共51頁。早癌診斷(zhěnduàn)手段—染色內(nèi)鏡食管(shíguǎn)：Lugol`s碘染色結(jié)腸(jiécháng)：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色第三十五頁，共51頁。早癌診斷(zhěnduàn)手段—電子染色內(nèi)鏡NBIFICEChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982第三十六頁，共51頁。早癌診斷(zhěnduàn)手段—超聲內(nèi)鏡食管(shíguǎn)早癌胃早癌ChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982第三十七頁，共51頁。早癌診斷(zhěnduàn)手段—放大內(nèi)鏡胃早癌（放大(fàngdà)結(jié)合NBI）結(jié)腸(jiécháng)病灶（染色結(jié)合放大）GastrointestinalEndoscopy,2009,70(2):246-253正常胃異常1異常2異常3胃ⅡⅢLⅤⅢsⅣⅢs第三十八頁，共51頁。早癌診斷手段(shǒuduàn)—激光共聚焦腺瘤（高級別上皮內(nèi)瘤變）腸癌Gastroenterology,2004,

127(3):706-713第三十九頁，共51頁。早期治療第四十頁，共51頁。激光治療Nd:YAG激光治療鈥激光治療微波凝固治療光動力學療法(PhotodynamicTherapy,PDT)氬離子血漿凝固術(shù)(ArgonPlasmaCoagulation，APC)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EndoscopicMucosalResection,EMR）內(nèi)鏡黏膜下剝離(bōlí)術(shù)(EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)射頻消融(RadiofrequencyAblation，RFA)早期內(nèi)鏡治療(zhìliáo)方法第四十一頁，共51頁。EMR第四十二頁，共51頁。食管(shíguǎn)高級別上皮內(nèi)瘤變EMR術(shù)ABCD第四十三頁，共51頁。ESD適應(shìyìng)證食管早癌高/中分化的鱗/腺癌Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc<20mmm1或者m2沒有脈管浸潤的依據(jù)病變不超過(chāoguò)食管半周Barrett`s食管高級別上皮內(nèi)瘤變或者粘膜內(nèi)癌胃早癌高中(gāozhōng)分化腺癌或者乳頭狀癌粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱa<20mm粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱb，Ⅱc<10mm沒有脈管或者淋巴浸潤依據(jù)沒有潰瘍者無論多大（增補標準）有潰瘍形成者≤30mm（增補標準）未分化粘膜內(nèi)癌，沒有脈管或者淋巴浸潤，沒有潰瘍，≤20mm微小粘膜下癌（sm1）≤30mm（增補標準）結(jié)直腸早癌高/中分化腺癌粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱa<20mm粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱb，Ⅱc<10mm粘膜下淺浸潤（距離粘膜肌層<500μm）側(cè)向發(fā)育型腫瘤第四十四頁，共51頁。ESD例舉(lìjǔ)—食管早癌第四十五頁，共51頁。ESD