機(jī)械通氣mechanicalventilatin課件

機(jī)械通氣機(jī)械通氣的目的維持代謝所需的肺泡通氣糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸減少呼吸作功機(jī)械通氣的適應(yīng)癥（二）治療性通氣治療肺泡低通氣心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、呼吸肌衰竭低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫、嚴(yán)重肺挫傷部分COPD患者多器官功能衰竭（MOF）常用機(jī)械通氣指征（1）低氧血癥：PO2<60mmHg高碳酸血癥：PCO2>50mmHg酸中毒：pH<7.25PCO2=PO2RR>35/min常用機(jī)械通氣指征（2）Vt<3.5ml/kgVC<10to15mL/kgNIF(NIP)<-20mmHg胸部X線檢查顯示嚴(yán)重病變?nèi)毖醯陌Y狀及體征機(jī)械通氣指征的必須根據(jù)原發(fā)病、當(dāng)前臨床狀態(tài)以及可能的預(yù)后靈活掌握。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)械通氣與否對(duì)疾病近期、遠(yuǎn)期影響以及可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)。人工氣道的建立插管前準(zhǔn)備呼吸準(zhǔn)備體位：仰頭吸氣（Sniffingposition）局部麻醉/肌松插管（7.5～9.0mm）、潤(rùn)滑、管芯、氣囊喉鏡＆葉片插管注意事項(xiàng)經(jīng)口吸引插管過程＜30secondsET導(dǎo)管內(nèi)吸引呼吸機(jī)檢查位置上腹部聽診雙肺聽診胸片氣管插管、套管并發(fā)癥插管困難進(jìn)行氣管插管的時(shí)間超過3min或試插3次以上時(shí)，為插管困難右主支氣管內(nèi)插管氣管粘膜潰瘍、出血?dú)夤軐?dǎo)管阻塞導(dǎo)管脫出或自行拔管機(jī)械通氣技術(shù)肺內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓吸氣呼氣吸氣呼氣壓力時(shí)間自主呼吸肺內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓吸氣呼氣吸氣呼氣壓力時(shí)間正壓呼吸機(jī)械通氣中的呼吸類型自主呼吸SpontaneousBreath患者決定吸氣的開始及中止指令呼吸MandatoryBreath呼吸機(jī)決定吸氣的開始或中止現(xiàn)代呼吸模式分類容積目標(biāo)通氣以達(dá)到設(shè)定的潮氣量為通氣目標(biāo)通常應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)情況下壓力目標(biāo)通氣以設(shè)定壓力為通氣目標(biāo)潮氣量可變存在通氣不足的危險(xiǎn)常用呼吸模式及其設(shè)定方法輔助/控制呼吸

Assist/ControlVentilation，A/C設(shè)定潮氣量及吸氣流速（容積控制通氣）壓力（壓力控制通氣）呼吸頻率吸氣時(shí)間優(yōu)點(diǎn)可由患者決定呼吸頻率有助于呼吸肌力量恢復(fù)危險(xiǎn)性過度通氣呼吸性堿中毒易發(fā)生呼吸對(duì)抗012000123-30200212000123-302002吸氣呼氣200200 容積控制 壓力控制Time(s)Time(s)PawPaw壓力容量流速吸氣呼氣輔助呼吸

（Assistedventilation）壓力時(shí)間PEEP同步間歇指令通氣SIMV設(shè)定指令性通氣參數(shù)與A/C相同兩次呼吸機(jī)指令送氣期間允許患者自己呼吸壓力時(shí)間機(jī)械通氣自主呼吸機(jī)械通氣實(shí)際TSIMV△T設(shè)定TSIMV觸發(fā)窗口（Trigger“window”）PEEPSIMV壓力目標(biāo)方式的特殊形式壓力支持Pressuresupportventilation(PSV)吸氣相提供正壓減少呼吸作功可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV聯(lián)用與壓力控制通氣（PCV）的不同吸氣時(shí)間由患者決定壓力時(shí)間時(shí)間流速PEEPdPdt100%25%持續(xù)氣道正壓

（CPAP，ContinuousPositiveAirwayPressure）PEEP吸氣吸氣呼氣呼氣壓力時(shí)間增加自主呼吸時(shí)的功能性殘氣量可通過有創(chuàng)/無創(chuàng)方法給予雙水平氣道正壓

（BIPAP,BiphasicPositiveAirwayPressure）1/fTI=ThighdPdT壓力時(shí)間PEEPTE=TlowPhighPlow自主呼吸作功呼吸機(jī)作功CPAP壓力時(shí)間Plow壓力時(shí)間BIPAPPhighPlow時(shí)間壓力IMV-BIPAPPhighPlow壓力CMV-BIPAPPhighPlow時(shí)間PEEPTITE平臺(tái)壓PhighThighTlowPEEPPlow壓力時(shí)間間歇正壓向BIPAP轉(zhuǎn)換反比雙水平氣道正壓

（Inversed–Ratio-BIPAP）1/fTI=ThighdPdT壓力時(shí)間TE=TlowPhighPlowBIPAP聯(lián)合壓力釋放

（BIPAP-APRV）TI=t1壓力時(shí)間TE=t2PhighPlowBIPAPSIMV1/fIMVTI(f,TI:TE)dPdT壓力時(shí)間PhighPlowdPdT有壓力支持的自主呼吸附加通氣方式呼氣末正壓

PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP增加功能性殘氣量（FRC）改變小氣道關(guān)閉時(shí)的肺容量改善肺部順應(yīng)性，降低呼吸功改善通氣和血流分布，減少肺內(nèi)分流呼氣末保持氣道開放減少吸入氧濃度（FiO2），改善動(dòng)脈血氧合危險(xiǎn)性氣壓傷減少心排量壓力時(shí)間無PEEP下的控制通氣壓力時(shí)間PEEP聯(lián)合PEEP下的控制通氣FlowC2C1Q1Q2FlowC2C1Q1Q2WithoutPEEPWithPEEPAlveolarrecruitment無創(chuàng)通氣NIPPV包括CPAPBiPAP與便攜式呼吸機(jī)聯(lián)用注意事項(xiàng)鼻/面罩的密封程度呼吸驅(qū)動(dòng)力呼吸道的自我保護(hù)微型計(jì)算機(jī)控制呼吸機(jī)更強(qiáng)的靈活性常同時(shí)結(jié)合容量及壓力目標(biāo)通氣方式目前主流壓力時(shí)間流速時(shí)間壓力時(shí)間時(shí)間流速壓力時(shí)間時(shí)間流速Pmax（最大吸氣壓低于吸氣末平臺(tái)壓）呼吸機(jī)設(shè)定模式潮氣量、分鐘通氣量10～15ml/kg有爭(zhēng)議允許性高碳酸血癥呼吸頻率（Respiratoryrate，RR）峰值流速（peakflowrate）吸入氧濃度（FiO2）PEEP/PS呼吸機(jī)的特殊設(shè)定嘆氣（Sigh）深吸氣觸發(fā)靈敏性（Sensitivity）觸發(fā)呼吸機(jī)工作所需的吸氣用力吸呼比（I:E）1:2吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure，PIP）吸氣相的最高壓力壓力限制：報(bào)警線觸發(fā)（Trigger）SpontaneousbreathTriggerlevel報(bào)警通氣壓力監(jiān)測(cè)（阻塞、脫落）容量監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)窒息監(jiān)測(cè)吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè)吸入氣體溫度監(jiān)測(cè)工作狀態(tài)監(jiān)測(cè)（供氣壓力、電源、硬件、軟件）壓力時(shí)間阻塞報(bào)警10mbar5mbarPEEP脫落報(bào)警窒息15秒調(diào)整范圍：15～60秒報(bào)警壓力時(shí)間常用的成人機(jī)械通氣初始參數(shù)潮氣量：10～12mL/kg呼吸頻率：10～12/分吸入氣流速：≥30L/min吸呼比（I∶E）：1∶2吸入氧濃度（FIO2）：50%呼氣末正壓（PEEP）：5cmH2O機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作監(jiān)護(hù)臨床觀察一般情況肺部檢查循環(huán)系統(tǒng)肺功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣開始后30min應(yīng)作血?dú)夥治龊魵饽┒趸紳舛缺O(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)：潮氣量、肺部順應(yīng)性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度胸部X線片：確定插管位置、發(fā)現(xiàn)肺水腫及并發(fā)癥（氣胸、皮下氣腫等）、發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓（1）氣道峰值壓力（Ppeak）受吸氣量、氣流阻力及肺胸廓的彈性影響阻力×彈性→Ppeak潮氣量不變時(shí)Ppeak↑氣流阻力↑肺胸廓彈性↑Orboth氣道壓（2）吸氣平臺(tái)inspiratoryplateau吸氣停止后氣道壓力下降并穩(wěn)定由于沒有氣體流動(dòng)，平臺(tái)壓受肺及胸廓的彈性影響彈性→Pplateau氣道壓（3）氣道峰壓與平臺(tái)壓之差受氣流阻力的影響Ppeak–Pplateau→氣道阻力機(jī)械通氣中的波形分析UnderstandingtheessentialsofWaveformAnalysis常用的波形壓力—時(shí)間波形Pressure-TimeWaveform流速—時(shí)間波形Flow-TimeWaveform容量—時(shí)間波形TidalVolume-TimeWaveform壓力波形0orPEEPInspiratoryeffectTimetriggeredInspirationExpirationA→BB→CD→EE→F流速—時(shí)間曲線恒定流速（ConstantFlow）減速流速（DeceleratingFlow）潮氣量波形SpontaneousbreathAuto-PEEP（壓力波形）Auto-PEEPAuto-PEEP（流速波形）流速—容積環(huán)

Flow-VolumeLoopExpiratoryFlow(L/sec)InspiratoryFlow(L/sec)Volume(mL)ABA-ObstructionB-Normal/Postbronchodilator動(dòng)態(tài)壓力—容積環(huán)

DynamicPressure-VolumeLoopAirwaypressure(cmH2O)Volume(mL)(-)(+)DBCAA-SpontaneousbreathB-MandatorybreathC-TidalvolumeD-Peakinspiratoryairwaypressure容量壓力ABCXY容量壓力ABCXYD容量壓力ABCXY正常通氣阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙靜態(tài)壓力—容量曲線

StaticPressure-VolumeCurveCLIP/PflexUIPHysteresisArea測(cè)量PV曲線的方法靜態(tài)注射器法（50～100mL）Levy’sinspiratoryocclusionmethod動(dòng)態(tài)持續(xù)低流速法3～15L/min動(dòng)態(tài)PV曲線測(cè)量60L/min15L/min30L/min△V△p△V△p△V△pC=50mL/mbarC=100mL/mbarC=50mL/mbarRVFRVTLC上位轉(zhuǎn)折點(diǎn)下位轉(zhuǎn)折點(diǎn)容積肺內(nèi)壓機(jī)械通氣時(shí)的呼吸生理

－阻力＆順應(yīng)性Resistance&Compliance呼吸機(jī)壓力使氣體通過氣道使肺、胸廓膨脹傳送潮氣量克服阻力的壓力克服彈性的壓力=+Pmus+PelasticPresistivePvent=+公式PmusPvent=E×VR×V++··氣道內(nèi)徑每下降一半，維持氣流所需壓力增加十六倍Poiseuille’sLaw:ΔP=驅(qū)動(dòng)壓力V=氣流r=內(nèi)徑Poiseuille’sLawΔPVr4=·氣道阻力增加的常見原因COPD氣管導(dǎo)管梗塞Post-intubationobstruction誤吸Aspiration氣道內(nèi)感染分泌物、支氣管痙攣不適當(dāng)?shù)腅T-tubesize呼吸管道內(nèi)的冷凝氣道壓迫（腫瘤）正常氣道阻力Flowrateof30L/min0.6～2.4cmH20/L/secET-tube→Higher與長(zhǎng)度成正比，與內(nèi)徑成反比內(nèi)徑是主要影響因素氣道阻力與壓力變化直接相關(guān)，而壓力變化與呼吸作功（workofbreathing，WOB）相關(guān)氣道阻力↑→WOB↑當(dāng)壓力不變時(shí)，氣道阻力↑→氣流↓、分鐘通氣量↓當(dāng)WOB增加不能克服氣道阻力時(shí)→通氣不足（hypoventilation）單位壓力改變下的容量變化：順應(yīng)性過高或過低都可能影響氣體交換低順應(yīng)性→肺擴(kuò)張↓高順應(yīng)性→呼氣不完全或gastrapping肺順應(yīng)性CΔVΔP=高順應(yīng)性HighCompliance單位壓力改變下容量變化更大彈性回縮下降導(dǎo)致呼氣不完全肺氣腫FRC↑順應(yīng)性過度增加氣流阻塞及氣體交換↓可以同時(shí)出現(xiàn)低順應(yīng)性LowCompliance單位壓力改變下容量變化更小“stiff”ornon-compliantWOBishigh！可能導(dǎo)致頑固性低氧血癥（refractoryhypoxemia）可能同時(shí)合并FRC↓，lungvolumes↓，minuteventilation↓，restrictivelungdefect肺順應(yīng)性計(jì)算—靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性STATICCOMPLIANCE條件：無氣流存在plateaupressure–PEEP靜態(tài)順應(yīng)性反映肺＆胸廓的彈性阻力“elasticresistance”ARDS、肺不張、張力性氣胸、肥胖StaticCompliance=CorrectedtidalvolumePlateaupressure-PEEP肺順應(yīng)性的計(jì)算—?jiǎng)討B(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性DYNAMICCOMPLIANCE條件：有氣流存在時(shí)peakairwaypressure-peep氣流阻力是重要的影響因素動(dòng)態(tài)順應(yīng)性同時(shí)反應(yīng)彈性及非彈性阻力支氣管痙攣、ETtube阻塞扭曲→動(dòng)態(tài)順應(yīng)性↓DynamicCompliance=CorrectedtidalvolumePeakairwaypressure-PEEP急性呼吸衰竭呼吸峰壓（下降）（增加）（不變）平臺(tái)壓漏氣過度通氣？肺動(dòng)脈栓塞肺外因素（不變）（增加）氣道梗阻誤吸支氣管痙攣痰氣管導(dǎo)管梗阻順應(yīng)性下降腹脹呼吸不同步肺不張內(nèi)源性PEEP氣胸肺水腫氣管插管、套管并發(fā)癥插管困難進(jìn)行氣管插管的時(shí)間超過3min或試插3次以上時(shí)，為插管困難右主支氣管內(nèi)插管氣管粘膜潰瘍、出血?dú)夤軐?dǎo)管阻塞導(dǎo)管脫出或自行拔管機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥通氣不足管道漏氣或阻塞、肺部順應(yīng)性下降、自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗通氣過度低血壓適當(dāng)補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸相關(guān)性肺炎胃腸道并發(fā)癥少尿?qū)粑淼挠绊懺黾臃闻萃饬糠蝺?nèi)氣體分布相同壓力下，氣道阻力低和彈性好的肺泡充氣量較多；而氣道阻力高，彈力差的肺泡充氣慢、充氣量少吸氣流速愈高，愈容易形成渦流，增加氣道阻力，加重氣體分布不均對(duì)通氣/血流比的影響機(jī)械通氣時(shí)壓力梯度不同于自主呼吸，全肺可發(fā)生通氣分布不均，生理死腔增加和/不均增加對(duì)呼吸動(dòng)力的影響增加肺順應(yīng)性肺泡通氣增加，減輕肺臟充血及肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡，改善肺泡彈性降低氣道阻力擴(kuò)張細(xì)支氣管缺氧緩解，呼吸性酸中毒的糾正，使細(xì)支氣管舒張較慢的呼吸頻率，大潮氣量，控制吸氣流速，可使氣道阻力相對(duì)下降減少呼吸功機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響右心室前負(fù)荷降低右心室后負(fù)荷增加－肺血管阻力增加左心室前負(fù)荷降低－室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱跨壁壓跨壁壓＝血管內(nèi)壓力－血管外壓力呼氣末血管外壓＝0血管內(nèi)壓＝跨壁壓正壓通氣壓縮心臟及胸腔內(nèi)血管正壓通氣對(duì)心室前負(fù)荷的影響心室表面壓力增加導(dǎo)致舒張期充盈下降肺血管床受壓導(dǎo)致流入左心血液減少而右心射血受阻正壓通氣對(duì)心室后負(fù)荷及心肌收縮功能的影響正壓通氣增加心室收縮期排空在心室充盈不變時(shí)，PPV可以增加心臟射血對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響過度通氣PaCO2低于20mmHg，腦血流量減少到正常血流量40%高水平PEEP（>1.96kPa），影響大腦靜脈回流，顱內(nèi)壓升高。對(duì)腎功能的影響腎血流量、腎小球?yàn)V過率和尿量減少，尤其加用PEEP時(shí)更為明顯。原因機(jī)械通氣時(shí)心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降腎臟神經(jīng)功能的改變與激素水平的變化機(jī)械通氣影響腎交感神經(jīng)活動(dòng)，抗利尿激素、腎素和醛固酮升高營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先考慮防止誤吸考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方考慮減少碳水化合物以避免CO2過度產(chǎn)生報(bào)警及對(duì)策低通氣量

Low-VolumeAlarm沒有達(dá)到設(shè)定潮氣量原因管道脫落氣囊漏氣導(dǎo)管移位高壓

High-PressureAlarm氣道壓超過設(shè)定上限原因分泌物及粘液堵塞ET導(dǎo)管及管道打折說話不同步氣壓傷重要注意事項(xiàng)避免關(guān)閉報(bào)警在沒有弄清問題之前手動(dòng)通氣機(jī)械通氣患者的制動(dòng)問題什么樣情況下可以去除？脫機(jī)脫機(jī)的基本原則個(gè)體化患者合作脫機(jī)前的準(zhǔn)備（1）糾正原發(fā)病血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定常用的評(píng)價(jià)工具BurnsWeanAssessmentProgram，BWAP脫機(jī)前準(zhǔn)備（2）足夠的呼吸肌力呼吸頻率＜25breaths/min吸氣負(fù)壓＞-20cmH20自主呼吸潮氣量4～5ml/kg肺活量10～15ml/kg分鐘通氣量5～10L/min脫機(jī)前準(zhǔn)備（3）沒有高FiO2及/或高PEEP情況下恰當(dāng)?shù)腁BGs分析結(jié)果PaO2>60mmHg且FiO2<0.5PaCO2<45mmHgPEEP<5cmH20恰當(dāng)?shù)那逍殉潭让摍C(jī)前準(zhǔn)備（4）良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有其他影響因素，如感染、貧血、發(fā)熱精神準(zhǔn)備減少藥物對(duì)呼吸的抑制作用短程脫機(jī)T管試驗(yàn)加強(qiáng)肌肉力量SIMV能夠耐受1小時(shí)以上的自主呼吸觀察拔管后的并發(fā)癥長(zhǎng)程脫機(jī)規(guī)范脫機(jī)流程高壓、低容量T管或CPAP試驗(yàn)降低IMV