腹腔鏡手術(shù)麻醉課件

21世紀(jì)外科發(fā)展方向移植外科修復(fù)外科腫瘤的分子生物學(xué)治療一、腔鏡手術(shù)的發(fā)展背景偉大思想的提出-----公元前460-377提出借助某種手段窺視和檢查直腸病變Hippocrates現(xiàn)代腹腔鏡的起源1901年，德國的外科醫(yī)師Georgkelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡,并用空氣制造氣腹進(jìn)行檢查，這為腹腔鏡的起源。Georgkelling1910年瑞典斯德歌爾摩的jacobaeus首次在臨床使用腹腔鏡和胸腔鏡檢查，并將其定義為Laparoscopy。Hepublishedhisreportin《MünchenerMedizinischeWochenschrift.》HansChristianJacobaeus(1879–1937)1911年美國johnshopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。1938年匈牙利的外科醫(yī)師veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸；在做氣腹時，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。這種安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。真正針對性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國的胃腸病學(xué)家kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。1986年cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動物實(shí)驗，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會議上他報告了一例實(shí)驗動物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。

1991年2月，云南省曲靖二院荀祖武教授完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是我國第一例腹腔鏡外科術(shù)，隨后完成100例的臨床病例，并在中華外科雜志發(fā)表。未來腔鏡技術(shù)是當(dāng)代微創(chuàng)手術(shù)的主流技術(shù)顯微鏡技術(shù)、X線三維導(dǎo)航

高強(qiáng)度超聲聚焦激光治療伽馬刀X線刀微波刀細(xì)胞刀…隨著新材料光電技術(shù)電腦資訊等的發(fā)展,微創(chuàng)外科可以創(chuàng)造更多奇跡二、為什么要開展腔鏡手術(shù)？BettercosmeticresultsLesspain,lessanalgesicsrequiredShorterin-hospitalstayLesscomplications(outcome?)Betterpulmonaryfunction(inparticularinobesepatients)Fastrecovery,bettercomfortCholecystectomiesinaHospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicCholecystectomiesinaHospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicOpenportion50%CholecystectomiesinaHospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicOpenportion13%微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在中國燎原發(fā)展普及SurgeonUrologistGynecologistDiagnosticIntestinalHerniotomyLiverSpleenFundioplicationCholecystectomyEsophagusAxillarlymphonodesGastricbandingAdrenalectomyParathyreoidectomyDiagnosticNephrectomyKidneycystsProstatectomyVaricoceleLymphadenectomyTesticulardescensusDiagnosticTubarligationAdnexectomyOvarectomyLymphadenectomyEndometriosisMyomectomyAxillarlymphonodes氣腹1.氣腫2.氣胸3.氣體栓塞4.對通氣的改變5.高碳酸血癥6.對血流動力學(xué)的反應(yīng)7.局部血流動力學(xué)的影響8.心率失常9.反流誤吸10.肩部酸痛對肺功能影響OrganSystemPhysiologicEffectPotentialOutcomePulmonary?peakairwaypressure?pulmcomplianceSuperiordisplacementofdiaphragm?end-tidalCO2Barotrauma?pCO2or?pO2?pCO2or?pO2Acidosis體位

體位是引起腔鏡手術(shù)中病理生理變化的原因，并與身體的傾斜程度相關(guān)。心血管效應(yīng)呼吸改變神經(jīng)損傷頭低位:↑CVPandcardiacoutputAffectpatientswithcoronaryarterydiseaseElevationintraocularvenouspressure

(worsenacuteglaucoma)IncreaseriskofgasembolismAtelectasisDecreasedFRC,totallungvolume,compliance頭高位：↓venousreturn→↓cardiacoutputandBP灌洗液充盈經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量快速吸收灌洗液所引起的,以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。因首報于泌尿外科前列腺電切術(shù)后，故稱TURP綜合征。

腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍與禁忌癥問題目前已廣泛運(yùn)用各類手術(shù)與患者包括孕婦與兒童綜合權(quán)衡禁忌與適應(yīng)癥非常重要腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥情況風(fēng)險與效益是一個值得考慮的問題循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明：婦科腔鏡手術(shù)的死亡率1/10000-1/100000，腹腔鏡膽囊手術(shù)與開腹膽囊手術(shù)相比，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較高手術(shù)者的經(jīng)驗與并發(fā)癥密切相關(guān)我們既往的相關(guān)研究《腹腔鏡膽囊手術(shù)患者血?dú)庾兓贰秶g(shù)期腔鏡手術(shù)死亡四例分析》

中華麻醉學(xué)雜志

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2000年