兒童重癥醫(yī)學課件

兒童重癥醫(yī)學概論兒童重癥醫(yī)學（pediatriccriticalcaremedicine,PCCM）是專門研究從胎兒到青春期各年齡階段危重病癥的基礎、預防和臨床的理論與實踐方法，以進行及時有效的救治的兒科醫(yī)學三級學科。監(jiān)護病房（NICU/PICU）是醫(yī)院中危重病兒集中管理的單位，它注重疾病演變的過程和診療的整體性，應用先進的診斷和監(jiān)護技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察，通過有效的干預措施，對小兒危重病進行積極的治療。任務和目的PCCM的任務是研究小兒時期危重病癥的基礎、預防和臨床的理論與實踐的醫(yī)學科學，目的是救治危及小兒生命的危險和重大疾病，爭取最大限度地降低小兒危重病的發(fā)生率、死亡率和致殘率。一是按病情嚴重程度劃分，可以是急癥，如兒童意外、急性腦炎、感染性休克等，也可以是慢性病，如再障、腎病、結締組織病、喘息性疾病、遺傳代謝病等。按年齡劃分：早產(chǎn)兒重癥醫(yī)學、新生兒重癥醫(yī)學、兒童重癥醫(yī)學。兒科呼吸衰竭呼吸功能衰竭是指由于呼吸系統(tǒng)原發(fā)病或繼發(fā)病變引起通氣或換氣功能障礙，導致呼吸正常大氣壓的空氣不能滿足機體代謝需要，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留的一種病理生理過程或臨床綜合征。急性呼衰病因有：氣道阻塞性疾病、急性肺部和胸廓疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、各種肺外、全身性急重癥慢性呼衰病因：重癥慢性肺疾病、肺部或其他先天性解剖異常、呼吸泵異常等。呼吸衰竭分類急性呼衰與慢性呼衰呼吸泵衰竭與肺衰竭按血氣分I型呼衰與II型呼衰新術語：低氧性呼吸衰竭、高碳酸-低氧性呼吸衰竭、潛在性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性加重兒科急性肺損傷和呼吸窘迫征ALI/ARDS是SIRS、休克和多臟器功能障礙最常見的靶器官損傷表現(xiàn)。ALI/ARDS可視為呼吸衰竭的一種特殊類型。ALI/ARDS是臨床綜合征ALI/ARDS診斷有發(fā)病的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X線檢查示兩肺浸潤陰影。肺毛細血管楔壓（PCWP)≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項者可診斷。常用檢測指標氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：正常值為400-500.機械通氣時氧合指數(shù)為FiO2×MAP×100/PaO2，正常值OI＜5，在10-15時有機械通氣指征，在15-20時為呼吸衰竭，當＞25-30時呼吸衰竭嚴重且不可逆轉(zhuǎn)，當>35-40時需體外膜肺才有挽救可能。小兒感染性休克Septicshock，又稱膿毒性休克/敗血癥休克炎癥免疫反應失控是感染性休克的始動機制細菌、病毒、真菌等各種病原體感染引起的SIRS均稱為膿毒癥，從膿毒癥、感染性休克至多臟器功能不全綜合征，是一個發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程。感染性休克是急危重癥和慢性病惡化導致死亡最常見的病理過程之一。感染性休克發(fā)病機制休克代償期、失代償期、不可逆期高動力循環(huán)型（高排低阻、暖休克）、低動力循環(huán)型（低排高阻、冷休克）原發(fā)感染性休克、繼發(fā)感染性休克感染性休克診斷

感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項1、意識改變、煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識模糊，甚至昏迷、驚厥。2、皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼，如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。3、心率脈搏的改變，外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。感染性休克（膿毒性休克）失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標準差。即：1-12個月收縮壓<70mmHg，1-10歲收縮壓<70mmHg+[2×年齡（歲)]，>10歲收縮壓<90mmHg。感染性休克監(jiān)測血小板、凝血相、血氣分析、血糖、尿量、出入量、肝腎功能、血氧飽和度、動脈血壓、中心靜脈壓、心功能（超聲）、氧代謝監(jiān)測等感染性休克治療液體復蘇：20ml/Kg生理鹽水在5-10分鐘內(nèi)注入，要根據(jù)臨床再重復至總量60ml/kg(15-30min內(nèi)）。給氧和呼吸支持血管活性藥物腎上腺皮質(zhì)激素抗感染、抗炎癥介質(zhì)、抗毒素654-2：0.5-1.0mg/kg靜注，必要時15-30min/次硝普鈉：0.5-8.0ug/kg.min硝酸甘油：0.1-5.0un/kg.min小兒心力衰竭心力衰竭是指心臟或循環(huán)系統(tǒng)輸送的氧絕對或相對不能滿足機體需要的臨床綜合征。嬰幼兒心衰分類按發(fā)病急緩分：急性心衰、慢性心衰、慢性心衰急性加重按發(fā)生部位分：左心衰、右心衰、全心衰按心輸出量分：低心輸出量心衰、高心輸出量心衰、正常輸出量心衰按心功能受損階段分：收縮功能障礙心衰、舒張功能障礙心衰按原發(fā)病分類：重癥肺炎心衰、先心病心衰、川畸病心衰、心肺復蘇后心衰、先心病術后心衰優(yōu)先的NCPAP支持策略：早期應用、觀察性應用和試驗性應用、早撤機應用重癥肺炎是否發(fā)生心衰肺炎、心衰、呼衰、休克、微循環(huán)障礙等是一組相對獨立，但又是交叉或互相影響的病理生理過程，其共同點是氧供（肺氧合、氧運輸、細胞氧合）與氧需平衡和失衡的動態(tài)變化過程。進一步明確是單純的重癥肺炎還是膿毒癥的肺部表現(xiàn)；重癥肺炎亦可合并氣道梗阻、胸腔積液、膿胸等，亦可發(fā)展為敗血癥、休克、DIC、中毒性腦病、胃腸功能障