葉志中講哮喘課件

哮喘持續(xù)狀態(tài)

葉志中一、概述

1、定義

哮喘的嚴(yán)重發(fā)作

哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上

一般平喘治療不能緩解

癥狀：喘鳴、呼氣性

端坐呼吸

紫紺，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死

2、有關(guān)哮喘的基本概念（1）氣道炎癥學(xué)說

哮喘的本質(zhì)是氣道高反應(yīng)性氣道對各種抗原或非特異性剌激的收縮反應(yīng)過度

氣道炎癥（慢性、非特異性）是病理基礎(chǔ)

多種炎癥細(xì)胞（嗜酸性細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞），以及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、神經(jīng)介質(zhì)起著重要的作用

3、重癥哮喘的概念哮喘的急性發(fā)作，或暴發(fā)經(jīng)常規(guī)治療無效短時間內(nèi)進入危重狀態(tài)易出現(xiàn)呼衰及并發(fā)癥分類—

緩發(fā)持續(xù)型：突發(fā)急進型：暴發(fā)嚴(yán)重氣道阻塞迅速昏迷、呼衰、甚至窒息

二、發(fā)病1、哮喘急性發(fā)作支氣管平滑肌痙攣+粘膜水腫+粘液分泌↑

↓

氣道阻力↑（↑↑）

↓

最大呼氣流速↓（↑↑）

↓

潮氣量↓（↓↓）

↓（缺氧）機體代償呼吸頻率↑（分鐘通氣量↑）

哮喘持續(xù)+誘因作用：

‐‐‐

→

失代償

（呼吸肌肉疲勞）

↓

分鐘通氣量↓

（呼酸）

三、臨床表現(xiàn)1、癥狀

喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效

極度呼吸困難：窒息感端坐呼吸輔助呼吸肌運動加強

神經(jīng)精神癥狀：精神緊張，煩躁、焦慮意識障礙，昏迷

哮

2、體征呼吸頻率增快（呼氣長而費力）紫紺肺部過度充氣

廣泛哮鳴音心動過速

3、危重指標(biāo)

呼吸困難加重，病人極度衰弱

兩肺呼吸音極弱、哮鳴音消失

心率120bpm以上

意識障礙：嗜睡、昏迷

血氣分析：PaC02大于50mmHg

有氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心力衰竭等合并癥

五、治療1、治療原則

迅速有效平喘

氧療

補充液體及糾正酸中毒

處理并發(fā)癥（如感染、心衰、氣胸等）

機械通氣

無創(chuàng)面罩通氣有創(chuàng)通氣

2、治療措施（1）應(yīng)用支氣管解痙劑

?2-受體激動劑霧化吸入腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射

適量氨茶堿靜脈使用（2）鼻導(dǎo)管給氧

氧流量4～6L/min，輸氧注意濕化（3）補充足夠的液體補給等滲溶液2000～3000ml

注意補充電解質(zhì)

注意心功能（4）并發(fā)代謝性酸中毒，適當(dāng)靜脈補堿

（5）伴有肺部感染，積極控制感染

糖皮質(zhì)激素(一)

最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入給藥:全身性不良反應(yīng)較少,長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物口咽局部的不良反應(yīng)連續(xù)、規(guī)律吸入。β2受體激動劑

短效：起效快，松馳氣道平滑肌作用強,緩解輕～中度急性哮喘的首選藥物.

按需間歇使用不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等.長效：較強的脂溶性和對β2受體較高的選擇性,平喘可維持12h以上。適用于支氣管哮喘的預(yù)防和治療平喘方案

近年推薦吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合運用:

有協(xié)同的抗炎和平喘作用，適合中～重度哮喘患者的長期治療。

茶堿(一)較弱的舒張支氣管平滑肌作用強心、利尿、擴張冠狀動興奮呼吸中樞和呼吸肌低濃度茶堿有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

茶堿(三)茶堿的“治療窗”窄:

易引起心律失常、血壓下降有效、安全的血藥濃度6～15mg／L影響氨茶堿代謝的因素：如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等?？鼓憠A能藥物通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用較β2受體激動劑弱，起效也較慢與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜其它治療哮喘藥物

抗組胺藥物：酮替芬、氯雷他定等,具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，其平喘作用較弱。用于伴有過敏性鼻炎的患者。其不良反應(yīng)是嗜睡?？赡軠p少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑如甲氨蝶呤，某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。

機械通氣與吸痰？

無創(chuàng)面罩通氣前提：神志清醒，分泌物不多方法：面罩連接是關(guān)鍵