冠脈造影課件

冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定左心室造影冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué)心臟在胸腔中的位置造影時(shí)的視角體位與心臟的相對(duì)關(guān)系正常冠狀動(dòng)脈的大體解剖走行與變異左冠狀動(dòng)脈主要血管不同體位下走行示意圖右前斜位逐漸加大左主干明顯縮短前降支與回旋支逐漸分開，右前斜位60-75度時(shí)，前降支顯影最長(zhǎng)，間隔支完全分開右前斜位60-90度時(shí)，回旋支和鈍緣支顯影最佳頭顱位逐漸加大左主干，前降支近段和回旋支近段逐漸伸長(zhǎng)前降支和左回旋支逐漸分開左回旋支向視野上方移動(dòng)，造成與其他血管的重疊尾傾逐漸加大左主干長(zhǎng)度漸加大前降支近端移向影像的頂端，在左前斜30度至右前斜30度時(shí)與回旋支近端分開，右前斜尾傾時(shí)對(duì)角支顯影清楚右前斜時(shí)左回旋支與鈍緣支及對(duì)角支重疊，左前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn)，加大左或右前斜時(shí)前三叉可顯現(xiàn)2右冠狀動(dòng)脈及其分支(左、頭、右)右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈1、右圓錐動(dòng)脈：為RCA的第一分支2、右房動(dòng)脈：分前中后三只，前支又稱竇房結(jié)支3、銳緣支4、后降支5、左室后支：判斷優(yōu)勢(shì)型主要依據(jù)6、右室前支：RCA主干呈直角發(fā)出3左冠狀動(dòng)脈及其分支

3.1左主干發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝LM前方是肺動(dòng)脈主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纖維三角和二尖瓣環(huán)的前內(nèi)側(cè)部分。充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位，一般角度不超過(guò)15度3.2左前降支及分支LAD為左主干的延伸近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露較好1、間隔支動(dòng)脈（S1為化學(xué)消融目標(biāo)動(dòng)脈）2、對(duì)角支動(dòng)脈3、右室前支（第一支又稱左圓錐支）4、左圓錐支4冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈近段開口到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠第一個(gè)彎曲部中段第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處遠(yuǎn)段銳角緣支動(dòng)脈到后室間溝止左前降支動(dòng)脈分段

近段左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處中段第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段

近段開口部到第一鈍緣支發(fā)出處遠(yuǎn)段第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定

1.1冠脈造影正常的概念冠脈造影正常指在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流TIMIIII級(jí)1.2正常的影像差異左主干長(zhǎng)短不一，1-3厘米，個(gè)別無(wú)左主干相同名稱的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)短及管徑也有很大差異上述的主要分支血管數(shù)目也不相同胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異2冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法目測(cè)直徑法通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)3冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀狹窄狹窄長(zhǎng)度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于25%的彌漫性病變管腔閉塞4冠狀動(dòng)脈狹窄的劃分按形態(tài)特征分如向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄按狹窄程度分如輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄按狹窄所在的部位分如近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)段狹窄按狹窄所在的血管名稱分如左主干狹窄、前降支狹窄、回旋支狹窄、右冠狀動(dòng)脈狹窄、分支血管狹窄按狹窄所累及的血管支數(shù)分如單支血管狹窄、雙支血管狹窄、三支血管狹窄6冠狀動(dòng)脈血流當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%~50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的4~5倍下降至2~2.5倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測(cè)定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法根據(jù)TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級(jí)TIMI0級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMIⅠ級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全TIMIⅡ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢TIMIIII級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除左心室造影左心室造影可在冠脈造影前和冠脈造影后進(jìn)行，多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影導(dǎo)管操作經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入的Sones導(dǎo)管造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)45~50ml，左心室較小時(shí)30~35ml，高壓注射器每秒注入10~15ml注入壓力過(guò)高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn)快速大劑量注入造影劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響造影劑的選擇

1高滲性離子型造影劑有心肌負(fù)性肌力作用擴(kuò)血管作用持續(xù)時(shí)間短（60s）增加左心室舒張末期容積和壓力可引起電生理紊亂抑制腎功能過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率1/1000

2低滲性非離子型造影劑無(wú)明顯心肌負(fù)性肌力作用擴(kuò)血管作用好對(duì)左室舒張末期容積和壓力無(wú)明顯影響對(duì)腎功能無(wú)明顯影響很少引起竇性抑制和房室傳導(dǎo)阻滯很少引起過(guò)敏反應(yīng)價(jià)格昂貴壓力測(cè)定及壓力曲線左心室造影前后需測(cè)定左心室壓力及壓力曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90~140（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于20mmHg左心室收縮壓增高常見(jiàn)于高血壓肥厚梗阻性心肌病主動(dòng)脈狹窄左心室收縮壓下降常見(jiàn)于休克血容量不足心力衰竭左心室舒張壓增高常見(jiàn)于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜下心肌纖維化中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流異常左心室造影征象節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙室壁運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、不同步運(yùn)動(dòng)左心室充盈缺損（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂）