毒蛇咬傷的診治課件

外科一王琪雁蛇咬傷的診治一般資料我國最常見的毒蛇有十余種一、神經(jīng)毒類：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇；銀環(huán)蛇青環(huán)海蛇二、血循毒類：竹葉青蛇、蝰蛇、五步蛇；尖吻蝮竹葉青圓斑蝰蛇蛇毒在體內(nèi)的動行蛇毒很少從血液循環(huán)擴散，而是由淋巴循環(huán)擴散，引起淋巴管和淋巴結(jié)炎后再進入血液，引起全身中毒癥狀，這個過大約需要30分鐘。如蛇毒直接注入血管內(nèi)，出現(xiàn)全身癥狀極快。在體內(nèi)主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細胞及機體免疫功能參與破壞毒素，肝是解毒的主要臟器，而由腎排出體外。發(fā)病機制血循毒素

主要有心臟毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心臟毒素對機體毒性作用最廣泛，危害最大，其次為凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可導致凝血功能障礙，導致蛇傷DIC的形成。發(fā)病機制神經(jīng)毒素

致病作用與生化結(jié)構不同有所差異，使機體產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運動功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹。兩種阻滯模式：突觸后神經(jīng)肌肉阻滯：抑制運動終板乙酰膽堿受體，是主要方式。突觸前神經(jīng)肌肉阻滯：使運動末梢釋放介質(zhì)的功能發(fā)生障礙。全身表現(xiàn)：發(fā)熱，惡寒，心悸，煩躁，可出現(xiàn)鼻衄，尿血，便血，嘔血，皮下出血和瘀斑，重者顱內(nèi)出血，少尿或無尿，由于出血和溶血反應致貧血，黃疸，更嚴重者發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。神經(jīng)毒癥狀神經(jīng)毒類蛇咬傷后0.5-6小時內(nèi)出現(xiàn)，局部傷口無明顯紅腫疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽視，容易危及生命。初期表現(xiàn)頭暈眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有異物感，睜眼、張口、伸舌困難，視物模糊、眼瞼下垂、四肢乏力，嚴重時出現(xiàn)驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。

不紅、不腫、不痛混合毒癥狀神經(jīng)毒及血循毒癥狀兼而有之，又根據(jù)不同蛇種而有偏重，如眼鏡蛇偏重于血循毒，而眼鏡王蛇則偏重于神經(jīng)毒。眼鏡蛇與眼睛王蛇的區(qū)別排除非蛇咬傷1.蜈蚣、蝎子、黃蜂螯、蜘蛛咬傷常有劇烈的局部疼痛反應，傷口呈紅色單點狀，輕度的局部紅腫。2.牙痕是蛇咬傷的一個較可靠的診斷依據(jù)，牙痕不清時則要從局部傷口和全身癥狀來判斷。排除無毒蛇咬傷毒蛇無毒蛇形態(tài)特點體色較鮮艷，頭部較大，多呈三角形。尾部突然變細，短而鈍。性情兇猛，游走較慢，有毒牙和毒腺。體色多灰暗，頭部小，多呈橢圓形。尾部逐漸變細，長而尖。不主動攻擊人，游走迅速。無毒牙和毒腺。牙痕牙痕深大，一般2個，有一定間距，呈八字或倒八字，或呈“··”對稱。牙痕淺小，呈鋸齒狀，淺小，密集成排。傷口疼痛情況劇痛、灼痛，漸加重，麻木感，銀環(huán)蛇可見出血不止或瘀斑，血泡，變黑壞死，進行性腫脹，波及整個傷肢（銀環(huán)蛇除外）。淋巴結(jié)腫大。疼痛不明顯，不加劇。傷口周圍不腫或輕度腫脹，出血不多，無水皰、瘀斑。淋巴結(jié)不大。全身癥狀出現(xiàn)早，進行性加重。除情緒緊張外無全身中毒表現(xiàn)。毒蛇種類的鑒別毒蛇名稱毒蛇牙痕間距（cm）牙痕形態(tài)及局部特點竹葉青0.5~1.2呈“八”字型蝮蛇0.6~1.2牙距小金環(huán)蛇0.8~1.6“品”字型，傷口周圍皮膚常呈荔枝皮樣外觀銀環(huán)蛇0.8~1.4“品”字型，傷口皮膚常有撕裂蝰斑蛇1.0~1.5局部組織呈深紅色眼鏡蛇1.1~1.9傷口周圍瘀斑和腫脹明顯眼鏡王蛇1.5~3.0傷口周圍明顯腫脹五步蛇1.5~3.5牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡治療一.現(xiàn)場自救措施包括鎮(zhèn)靜、近心端的縛扎、傷口沖洗、燒灼。1.鎮(zhèn)靜：切勿驚慌呼號、奔跑。制動，創(chuàng)口置于低位。2.縛扎：縛扎處應超過傷口近心端至少一個關節(jié)，松緊度以既阻斷靜脈血流又保留少量動脈血流為度。也可采取繃帶纏壓整個患肢，并以夾板固定，優(yōu)點是壓迫均勻，造成缺血的可能性更小。3.傷口：吸吮毒液（漱口、口腔無破損）；清水沖洗；火焰燒灼。二.院內(nèi)治療1.傷口切開排毒：消毒后應以牙痕為中心，將傷口作“+”或“++”形切開，深至皮下，但不傷及血管。2.局部封閉：解除縛扎前在傷口局部及縛扎處上沿環(huán)形封閉（同種抗蛇毒血清1/2～1/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水10～20ml）。治療3.抗蛇毒血清的使用：抗蛇毒血清療效確切，其作用是通過抗蛇毒抗體追蹤體內(nèi)的蛇毒，起到中和與破壞蛇毒的作用。及早應用可使患者不出現(xiàn)中毒癥狀，對已中毒者可控制其發(fā)展。有多價、單價之分，但多價血清療效僅為50%，單價血清療效可達到90%。無特異性抗蛇毒血清時的用藥：根據(jù)對蛇種的大致判斷，采用同科毒蛇抗毒血清多種聯(lián)用。1.眼鏡王蛇（眼鏡蛇科）：銀環(huán)蛇及眼鏡蛇抗毒血清聯(lián)用；2.竹葉青、烙鐵頭（蝰科的蝮亞科）：用同科屬的蝮蛇或五步蛇抗毒血清；3.海蛇：銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝰蛇三種聯(lián)用。

劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)增減（一般輕型1支、重型2支、危重型3支）。治療其他治療1.利尿排毒：速尿。2.早期足量使用激素：一般第一天用地塞米松20mg以上。3.中藥治療：傳統(tǒng)醫(yī)學在治療蛇傷方面有悠久的歷史，各種蛇藥成藥內(nèi)服外敷對毒蛇咬傷引起的傷口腫痛和中毒癥狀有很好的療效。4.抗炎治療：選用合理有效的抗生素。5.預防破傷風：對蛇傷患者，尤其是血循毒蛇咬傷，必須常規(guī)肌注TAT關于蛇毒血清過敏的問題1.使用抗蛇毒血清之前應先做皮膚過敏試驗。2.皮試陽性者脫敏注射法：取氯化鈉注射液將抗毒血清稀釋20倍。分數(shù)次做皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第一次注射0.4ml，如無反應，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37℃水浴加溫數(shù)分鐘。注射時速度應慢，開始每分鐘不超過1ml，以后亦不宜超過4ml。注射時，如有異常反應，應立即停止注射。3.對于緊急危重病例，有單位嘗試改進不做皮試的滴注方法，取得較好效果，為患者爭取了時間，提高了生存率，但一系列醫(yī)患溝通問題需謹慎解決。蛇傷DIC與其它DIC的區(qū)別3.關于抗凝：治療DIC常用抗凝藥肝素，但蛇毒的促凝作用一般不能被肝素所拮抗,而且因為多種蛇毒還具有抗凝血活酶的作用。蛇毒中的類凝血酶，可使纖維蛋白原溶解形成不能聚合的纖維蛋白單體而迅速被機體清除，呈現(xiàn)去纖維蛋白原作用，導致血粘度降低及消耗性低凝狀態(tài)。由此可見，蛇傷致DIC只經(jīng)歷短暫的初發(fā)性高凝期，即很快進入