醫(yī)院獲得性肺炎的治療策略課件

(HAP)的治療策略

主要內(nèi)容一、中國(guó)HAP流行病學(xué)現(xiàn)狀二、HAP/難治性HAP(耐藥)治療策略三、抗菌藥物管理辦法下的抗生素合理使用原則

HAP：患者入院后≥48h發(fā)生的肺炎ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南明確了HAP的定義HAP院內(nèi)病死率最高楊薇等.中國(guó)感染控制雜志.2007;6(6):390-394對(duì)某醫(yī)院1996-2000年55214例住院患者HAP發(fā)病率及危險(xiǎn)因素調(diào)查HAP病死率高達(dá)15.9%，成為住院患者病死率最高的一類疾病病死率中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查

598例HAP患者樣本中，

合并結(jié)構(gòu)性肺改變高達(dá)301例基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%慢性阻塞性肺病23338.96腦血管疾病11318.9糖尿病8514.21惡性實(shí)體腫瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性間質(zhì)性肺病427.02支氣管哮喘315.18慢性腎衰315.18結(jié)構(gòu)性肺疾病264.35消化性潰瘍233.85顱腦外傷或手術(shù)后狀態(tài)193.18胸部外傷或手術(shù)后狀態(tài)142.34急性心肌梗死122.01脊柱外傷或手術(shù)后狀態(tài)111.84基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%結(jié)締組織病91.51神經(jīng)肌肉疾病81.34急性腎衰81.34腹部外傷或手術(shù)后狀態(tài)81.34肝硬化71.17粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<500/mm3）71.17惡性血液病61急性呼吸窘迫綜合征50.84肺栓塞50.84實(shí)體器官移植術(shù)后40.67骨髓移植術(shù)后00其他基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)10116.89不存在以上基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)366.02COPD患者中其他非發(fā)酵菌的檢出率也很高。細(xì)菌種類常見(jiàn)細(xì)菌(流感、肺鏈、卡他莫拉菌)銅綠假單胞菌其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(嗜麥芽、木糖氧化無(wú)色桿菌)腸桿菌科細(xì)菌（肺克、大腸、奇變等）棒狀桿菌屬M(fèi)RSA曲霉菌檢出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者檢出細(xì)菌與預(yù)后不良及反復(fù)住院相關(guān)。RespiratoryMedicine(2010)104,840e848本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位的是非發(fā)酵菌>50%HAP的治療HAP治療策略多重耐藥(MDR)致病菌HAP的治療ATS指南推薦HAP起始充分治療對(duì)于HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療，2005年ATS指南推薦早期、適當(dāng)、充分、廣譜抗菌治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.適當(dāng)：使用的抗菌藥物與病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性相符充分：包括適當(dāng)且正確的給藥劑量，藥物在感染部位的穿透率，正確給藥路徑，必要時(shí)可采用聯(lián)合用藥病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=52起始充分治療顯著降低患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降起始充分治療顯著縮短住院時(shí)間IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對(duì)492例ICU血液感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究時(shí)間(天)起始充分治療明顯縮短患者住院時(shí)間以及在ICU的住院時(shí)間P=0.01P<0.001治療藥物的選擇如何選擇起始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物？感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)中國(guó)HAP前三位細(xì)菌：不動(dòng)桿菌29%銅綠假單胞菌21%金葡菌13%選擇能夠覆蓋致病菌的抗感染藥物抗菌譜耐藥性安全性指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦廣譜覆蓋臨床常見(jiàn)致病菌金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生和不產(chǎn)生青霉素酶的菌株表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌(A組β-溶血性鏈球菌)

無(wú)乳鏈球菌(B組β-溶血性鏈球菌)

β-溶血性鏈球菌的多數(shù)菌株糞腸球菌的許多菌株G+菌大腸桿菌克雷白菌屬腸桿菌屬枸櫞酸菌屬流感嗜血桿菌奇異變形桿菌普通變形桿菌雷極普羅菲登氏菌沙雷菌屬沙門菌屬和志賀菌屬銅綠假單胞菌和某些其他假單胞菌屬醋酸鈣不動(dòng)桿菌淋球菌腦膜炎球菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌G-菌革蘭陰性桿菌(包括脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬和梭桿菌屬)

革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性球菌(包括消化球菌、消化鏈球菌和韋榮氏球菌屬)

革蘭陽(yáng)性桿菌(包括梭狀芽孢桿菌、真桿菌和乳桿菌屬)厭氧菌舒普深產(chǎn)品說(shuō)明書。中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2010年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）早發(fā)HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性治療2008年亞洲HAP治療指南致病菌推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感性葡萄球菌藥物敏感性革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬變形桿菌屬粘質(zhì)沙菌頭孢曲松、頭孢噻肟或莫西沙星、左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或厄他培南或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)脂或單環(huán)酰胺類+克林霉素SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.晚發(fā)HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性治療2008年亞洲HAP治療指南致病菌推薦抗菌藥物早發(fā)肺炎致病菌及MDR致病菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺性軍團(tuán)桿菌亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟、頭孢他啶或氨基糖苷類、頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或哌拉西林/三唑巴坦±環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氟喹諾酮+氨基糖苷類加利奈唑胺、萬(wàn)古霉素加阿奇霉素、氟喹諾酮SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.耐藥菌感染顯著增加患者死亡率患者百分比(%)TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估MDR銅綠假單胞菌菌血癥患者對(duì)臨床預(yù)后的影響P=0.003P<0.001ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.導(dǎo)致MDR致病菌感染HAP的危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療（碳青酶烯類/氟喹諾酮類）住院時(shí)間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)，住院時(shí)間≥2天居住于護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療導(dǎo)致MDR肺炎的主要危險(xiǎn)因素對(duì)MDR肺炎，指南推薦聯(lián)合治療方案ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南：MDR致病菌感染導(dǎo)致的HAP，應(yīng)給予聯(lián)合治療抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114抗菌藥物聯(lián)合在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以獲得四種作用無(wú)關(guān)作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合后總的作用不超過(guò)聯(lián)合中作用較強(qiáng)者，即兩藥聯(lián)合后未取得效果累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結(jié)果，相當(dāng)于兩者作用相加的總和協(xié)同作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時(shí)所得到的效果比兩藥作用相加更好拮抗作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時(shí)其作用互有抵消不同抗菌藥物聯(lián)合方案汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114β內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類環(huán)絲氨酸繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑?？色@得協(xié)同作用可能導(dǎo)致第一類藥物活性減弱1234可獲得累加或協(xié)同作用?？色@得累加作用可產(chǎn)生累加作用聯(lián)合用藥時(shí)抗菌藥物應(yīng)具備的條件汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病因未明的嚴(yán)重感染尤為重要123聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：聯(lián)合治療方案MDR銅綠假單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+丁胺卡那MDR鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+米諾環(huán)素片劑解決方法二：根據(jù)藥物PK/PD原則應(yīng)對(duì)耐藥問(wèn)題2010-11-15時(shí)間（h）（μg/mL）CmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血藥濃度PK/PD參數(shù)MICAUCCmax與MIC的比值血藥峰濃度AUC與MIC的比值有效濃度維持時(shí)間藥時(shí)曲線下面積幾個(gè)重要的參數(shù)指標(biāo)1、

2、頭胞菌屬類抗生素當(dāng)%T>MIC在40～50之間時(shí)能達(dá)到良好的臨床療效，在60～70時(shí)能達(dá)到最佳臨床療效。頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較T>MIC90(%)3gQ86gQ123gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICS16I32R64舒普深推薦劑量3gQ6h，細(xì)菌清除率在耐藥時(shí)也可取得療效舒普深推薦劑量3gQ8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效根據(jù)藥物PK/PD原則應(yīng)對(duì)耐藥問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法下的

---抗菌藥物選擇

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法共六章

53條第六章附則第五章法律責(zé)任第四章監(jiān)督管理第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一章總則第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)購(gòu)用管理，建立遴選和定期評(píng)估制度三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方

組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。對(duì)三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進(jìn)行了限定。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級(jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級(jí)臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意，門診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于1天醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例

我院50種抗生素的選擇分類非限制使用限制使用特殊使用臨