卒中你了解多少課件

卒中你了解多少

2013.6.30目錄1卒中概念2卒中發(fā)病情況3卒中的危害4如何識(shí)別卒中5卒中的發(fā)病基礎(chǔ)6常見腦血管病7卒中的院前處理8卒中的診斷9卒中的治療卒中概念：

卒中

也稱中風(fēng)，是急性腦血管病的總稱：卒中

指一類疾病現(xiàn)象：即突發(fā)的急性腦 血管事件。卒中

也形容起病形式或表現(xiàn)（卒中發(fā)?。┳渲?/p>

也是腦血管病分類的一組疾病。卒中

一般指急性缺血性腦血管病

（腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作小卒中）

1發(fā)病率高

2死亡率高

3致殘率高，

4復(fù)發(fā)率高在世界亞裔人黑人發(fā)病率高；中國(guó)卒中發(fā)病率占世界第一位，是美國(guó)1倍。國(guó)內(nèi):地域特點(diǎn):北方高于南方東部沿海高于西部華北、東北高發(fā)，北京，北居全國(guó)首位

季節(jié)特點(diǎn)：嚴(yán)冬、酷暑高發(fā)卒中發(fā)病有四高的特點(diǎn)：卒中發(fā)病情況年患病率：522.25/10萬(wàn)人口年死亡率：84/10萬(wàn)人口在中國(guó)平均每12秒就有一例新發(fā)卒中平均每21秒就有一名病人死于卒中衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)病例250萬(wàn)，每年死病例150萬(wàn)。發(fā)病以每年10%速度遞增，死亡以每年8.7%速度遞增。國(guó)內(nèi)現(xiàn)存病例750-800萬(wàn)，其中3/4遺留不同程度的殘疾。全國(guó)每年用于卒中的治療費(fèi)用支出約400億

（衛(wèi)生部經(jīng)濟(jì)研究所）國(guó)內(nèi)十大死因調(diào)查（2005年衛(wèi)生部）

1惡性腫瘤

2腦血管病

3心臟病

4呼吸系統(tǒng)疾病

5損傷及中毒

6消化系統(tǒng)疾病

7內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病

8泌尿生殖系統(tǒng)疾病

9精神障礙

10神經(jīng)系統(tǒng)疾病

合計(jì)占死亡總數(shù)的92%，農(nóng)村呼吸系統(tǒng)疾病第一位。

我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已成為國(guó)人死因第一位。美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究表明：通過(guò)改善高危因素，可使全球卒中發(fā)生率降低85%高潤(rùn)霖院士強(qiáng)調(diào):卒中是可以預(yù)防的,只是要強(qiáng)化預(yù)防的力度。臨床專家和預(yù)防醫(yī)學(xué)專家要加強(qiáng)卒中知識(shí)的宣傳和普及卒中案例

世界政要（三巨頭）

斯大林羅斯福丘吉爾

在小中風(fēng)后死于腦卒中

卒中案例：偉人斯大林卒中案例列寧

10個(gè)月內(nèi)3次卒中以色列總理沙龍

（78歲）半月內(nèi)兩次中風(fēng)

昏迷至今。著名素描畫家克低克斯

同一場(chǎng)景不能作畫好萊塢著名影星莎朗斯通

中年卒中卒中就在你的身邊，丟掉健康僅在分秒之間著名笑星趙本山在上海突發(fā)腦卒中腦血管病常見癥狀

1

突然出現(xiàn)的面、上肢、下肢麻

木或無(wú)力，特別位于一側(cè)肢體.

整個(gè)身體一側(cè)面、上肢和下肢（偏癱）

單個(gè)上肢或下肢（單癱）腦血管病常見癥狀

2突然出現(xiàn)的說(shuō)話和理解困難

表達(dá)或理解困難（失語(yǔ)）

言語(yǔ)表達(dá)不清（構(gòu)音障礙）腦血管病常見癥狀3

突然出現(xiàn)的視覺障礙單眼視覺缺失（單眼黑蒙）一側(cè)視覺缺失（偏盲）

雙側(cè)視覺缺失（黑蒙）腦血管病常見癥狀

5突然行走困難，步態(tài)笨拙，蹣跚，平衡或協(xié)調(diào)困難站立或行走時(shí)平衡障礙（軀干共濟(jì)失調(diào)）上肢或下肢協(xié)調(diào)困難（肢體共濟(jì)失調(diào)）上述癥狀可輕、中、重度出現(xiàn)或幾樣癥狀的組合腦血管病常見癥狀

6其它癥狀：突然嚴(yán)重的不明原因的頭痛，或以往頭痛性質(zhì)改變。突然意識(shí)水平的下降。腦干

惡心和(或)嘔吐；復(fù)視共軛凝視不良凝視麻痹；構(gòu)音障礙吞咽困難；眩暈耳鳴；輕偏癱或四肢癱；半身或四肢感覺缺失；意識(shí)水平下降；呃逆、呼吸異常。小腦

肢體或步態(tài)共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）

軀干運(yùn)動(dòng)失調(diào)（小腦蚓部）頸強(qiáng)出血

局灶的功能缺損同AIS輕度激惹頭痛（尤其SAH）惡心嘔吐頸部疼痛意識(shí)水平下降卒中的發(fā)病基礎(chǔ)

卒中發(fā)病與個(gè)體存在危險(xiǎn)因素多少密切相關(guān)

年齡性別家族高血壓高血脂糖尿病心臟病肥胖不良生活習(xí)慣口服避孕藥不可干預(yù)的因素年齡：是最重要的危險(xiǎn)因素，發(fā)病隨年齡遞增， 55歲后每10年增加一倍 卒中發(fā)生幾率老年人>中青年>兒童性別：（1）男性比女性高30%(2）在每個(gè)年齡組的發(fā)病率男>女家族：（1）父母雙方與直系親屬發(fā)生腦卒中或

心臟病時(shí)<60歲即為有家族史（2）有家族史比無(wú)家族史發(fā)病率高種族：非洲裔>亞洲裔可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高脂血癥房顫及其他心臟病血液流變學(xué)異常肥胖不良生活習(xí)慣（吸煙、酗酒、久坐的生活方式）高同型半胱氨血癥(葉酸治療)高敏C反應(yīng)蛋白升高，（頸A粥樣硬化斑塊、炎性反應(yīng)).高敏C反應(yīng)蛋白升高,即使膽固醇正常的人群，仍視為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也該應(yīng)用他汀類藥物控制。胰島素抵抗，（卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素）幽門螺旋桿菌感染其他獨(dú)立的危險(xiǎn)因素口服避孕藥偏頭痛睡眠呼吸暫停綜合癥炎癥危險(xiǎn)因素的干預(yù)

分層干預(yù)低危人群-倡導(dǎo)健康生活方式中危人群-強(qiáng)行干預(yù)生活方式高危人群-除干預(yù)生活方式再加用藥物治療一級(jí)預(yù)防

改良生活方式，治療原發(fā)病，防止卒中發(fā)生.醫(yī)生對(duì)每一個(gè)年齡超過(guò)35歲的未患腦血管病的人群應(yīng)進(jìn)行下列教育：1.了解血壓：每年至少測(cè)一次2.知道自己是否有房顫,用華法令或阿司匹林3.吸煙：戒煙，因吸煙使卒中危險(xiǎn)增加1倍4.如果飲酒：每天25ml可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)50%，每天超過(guò)25ml則增加3倍的危險(xiǎn)。5.知道自己膽固醇水平

6.是否有糖尿?。嚎刂蒲菚?huì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)7.規(guī)律參加你喜歡的體育活動(dòng)，每天行走30min，可減少卒中，增加有氧活動(dòng)8.低鹽、低脂飲食：膳食平衡，多食水果，蔬菜、谷類，適量蛋白質(zhì)9.是否有循環(huán)障礙：心臟、大血管雜音、貧血、鐮狀細(xì)胞血癥10.如有任何卒中癥狀應(yīng)立即就診。二級(jí)預(yù)防：卒中發(fā)生后明確病因及針對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素治療是非常重要的二級(jí)預(yù)防的目的是預(yù)防或減少另外一次卒中發(fā)生的危險(xiǎn)TIA或小卒中后有再次卒中的危險(xiǎn)，常在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生，特別是初次卒中事件來(lái)源于頸A狹窄或心臟的栓子所致，二次卒中可能導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。常見腦血管病

短暫性腦缺血發(fā)作

（TIA)TIA的定義：1.傳統(tǒng)TIA

指突發(fā)腦血管源性N功能缺損，持 續(xù)時(shí)間少于24h。2002年新定義：由局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫神經(jīng)功能缺失，臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,

影像學(xué)沒有腦梗死的證據(jù)。

2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在《stroke》雜志上發(fā)表指南。建議將TIA定義為“腦脊髓、視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的，未伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，并需進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)。強(qiáng)調(diào)

①TIA是最有治療意義的疾病，應(yīng)作為 急癥對(duì)待（黃金1h）②TIA難于和腦梗死鑒別③不能鑒別應(yīng)使用急性缺血性腦血管 綜合癥診斷。急性缺血性腦血管綜合癥2003年由kidweel提出了“急性缺血性腦血管綜合征”概念，包涵TIA和腦梗死，類似心臟科急性冠脈綜合征，單純表現(xiàn)椎基A癥候的稱后循環(huán)缺血(PCI)與心血管病的對(duì)應(yīng)急性缺血性腦血管綜和癥

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急性冠脈綜合征TIA

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心絞痛腦梗死---

心肌梗死TIA的治療理念TIA治療的關(guān)鍵是盡快找到導(dǎo)致TIA發(fā)作的直接原因，而不應(yīng)拘泥于發(fā)作時(shí)間，在1小時(shí)內(nèi)應(yīng)淡化TIA診斷。TIA發(fā)生預(yù)示著嚴(yán)重預(yù)后的不良用ABCD2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)。

ABCD2評(píng)分（1）年齡大于60歲（1分）；（2）TIA發(fā)作后的首次收縮壓≥140mmHg或者 舒張壓≥90mmHg（1分）；（3）單側(cè)肌無(wú)力（2分），言語(yǔ)損傷而不伴有肌 無(wú)力（1）分；（4）TIA癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min(2分）； 10~59min（1分）；（5）糖尿?。?分）；總分7分。評(píng)分6~7分為高度危險(xiǎn)、

4~5分為中度危險(xiǎn),0~3分為低度危險(xiǎn)。

ABCD2增加了糖尿病的評(píng)分，而且進(jìn)行了危險(xiǎn)程度分級(jí)。TIA是一個(gè)綜合癥，病因不同預(yù)后也不同

1血流動(dòng)力型：表現(xiàn)特點(diǎn)：癥狀刻板，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間短。主要大血管狹窄等各種原因引起的遠(yuǎn)端低灌注--擴(kuò)容治療。

2微栓塞型；表現(xiàn)特點(diǎn)：發(fā)作稀疏，癥狀多變持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

心源性:栓子來(lái)源于心臟，應(yīng)心動(dòng)超聲，特別經(jīng)食道心臟超 聲，確定附壁血栓--華法令肝素抗凝治療。

A-A栓塞性:栓子來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落--抗血小 板，抗炎（穩(wěn)定斑塊）治療。

3梗死型:

表現(xiàn)特點(diǎn)：TIA加影像學(xué)改變--應(yīng)按腦梗死治療。

4血管痙攣型:表現(xiàn)特點(diǎn)：癥狀持續(xù)，緩解不完全--尼莫地平治療.權(quán)威專家推薦世界著名的《stroke》雜志主編凱瑟琳教授說(shuō)：“我強(qiáng)烈推薦使用急性腦血管綜合征概念，不要過(guò)分的強(qiáng)調(diào)影像學(xué)是否有缺血或腦損害，重要的問(wèn)題是盡早的發(fā)現(xiàn)病因和給予針對(duì)性治療。TIA的特殊治療

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)TIA的特殊治療

血管成形支架置入TIA的特殊治療

血管搭橋腦梗死腦梗死的定義由于腦供血?jiǎng)用}閉塞造成腦組織局灶性缺血缺氧性壞死（軟化）腦梗死的病理生理改變非常復(fù)雜，主要由于腦血流中斷，造成腦細(xì)胞一系列病理生理變化即--缺血瀑布缺血瀑布細(xì)胞內(nèi)鈣超載一氧化氮中毒自由基釋放興奮性氨基酸活性增強(qiáng)鈉泵功能障礙細(xì)胞膜受損腦細(xì)胞完全缺血5分鐘即可產(chǎn)生不可逆腦損傷缺血損傷腦細(xì)胞兩種病變功能性損傷---可逆性PWI>DWI結(jié)構(gòu)性損傷---不可逆性PWI<DWIPWI與DWI不匹配區(qū)即為缺血半暗帶，是腦梗死治療的耙向目標(biāo)針對(duì)缺血半暗帶進(jìn)行早期干預(yù)

1.迅速恢復(fù)腦血流：溶栓抗血小板

抗凝擴(kuò)容介入治療3h內(nèi)2.腦保護(hù)：針對(duì)缺血瀑布選用藥物

6h內(nèi)應(yīng)用3.早期康復(fù)介入（腦可塑性）48h至3周內(nèi)。

強(qiáng)調(diào)：時(shí)間就是腦黃金3h細(xì)胞死亡缺血導(dǎo)致CBF減少以及能量代謝衰竭興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放鈣離子凋亡離子平衡障礙炎性反應(yīng)：TNF-，PAF和IL-1細(xì)胞酶的活化：蛋白酶，脂酶，激酶，鈣調(diào)蛋白和nNOS細(xì)胞膜損害自由基釋放微血管閉塞Lubeluzole鈣拮抗劑NMDA/AMPA阻斷劑Citicoline自由基清除劑生長(zhǎng)因子抗ICAM分子NMDA阻斷劑抗ICAM分子細(xì)胞因子抑制劑循證醫(yī)學(xué)時(shí)期的結(jié)論：

什么是最有效的治療？OCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACIOCSP分型（1）TACI完全前循環(huán)型抗腦水腫降顱壓時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無(wú)法控制者需行去骨瓣減壓術(shù)OCSP分型(2)：PACI部分前循環(huán)型時(shí)間窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。分型(3)：POCI后循環(huán)型積極爭(zhēng)取溶栓，部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，適應(yīng)證可放寬有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)OCSP分型(4)：LACI腔隙性梗死緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重，緩和。有指征時(shí)擴(kuò)容升壓腦出血腦出血的定義

各種原因引起的自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血病因80%是高血壓性腦出血其它：動(dòng)脈瘤。AV畸形，淀粉樣血管病，瘤卒中，凝血機(jī)制障礙。腦出血總體預(yù)后不良，死亡率致殘率均高，只有20%的6個(gè)月內(nèi)能恢復(fù)自理腦出血發(fā)生部位腦葉基底節(jié)丘腦腦干小腦新的治療觀點(diǎn)

防止早期血腫擴(kuò)大

(1)強(qiáng)化降壓治療，把血壓降至140/90mmgh,研究提示：腦出血急性期強(qiáng)化降壓治療可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)血腫周圍水腫沒有影響。（2）止血治療目前國(guó)際上應(yīng)用重組活化因子VII對(duì)腦出血進(jìn)行早期干預(yù)的二期臨床試驗(yàn)受到鼓舞，將來(lái)的方向可能是早期手術(shù)聯(lián)合止血藥，可降低手術(shù)介入后出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前仍提倡五種情況應(yīng)用止血藥

1并發(fā)消化道出血2肝功能異常3長(zhǎng)期大量飲酒4凝血機(jī)制障礙5頭CT表現(xiàn)不穩(wěn)定出血灶外科手術(shù)治療開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)血腫引流術(shù)特別提示腦干出血病情兇險(xiǎn)，死亡率高小腦出血病情重，易發(fā)生枕大孔疝，可迅速死亡。對(duì)出血量大于15ml，血腫直徑大于>3cm的小腦出血應(yīng)盡早外科評(píng)價(jià)手術(shù)治療。腦葉出血：病因復(fù)雜，應(yīng)重視病因診斷，不可盲目微創(chuàng)穿刺治療。特別注意；無(wú)癥狀性腦出血占卒中總?cè)藬?shù)的20%，容易漏診蛛網(wǎng)膜下腔出血

（SAH）SAH定義

腦表面血管破裂出血流入蛛網(wǎng)膜下腔

SAH病因：80%為先天性動(dòng)脈瘤，10%腦血管畸形，5%為其它原因。SAH病情兇險(xiǎn)，死亡率高，致殘率高，復(fù)發(fā)率高。SAH主要病因

動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形破裂出血SAH臨床特點(diǎn)頭痛劇烈呈斧劈樣伴腦膜刺激征，頭CT12小時(shí)后診斷陽(yáng)性率高。頭CT陰性的可腰穿確診，20%的病人頭CT陰性。早期不做MRI檢查。發(fā)病形式：活動(dòng)中1/3正常情況1/3,睡眠1/3,SAH致命的三大并發(fā)癥：1再出血：24h內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，一個(gè)月內(nèi)有再發(fā)的可能2腦血管痙攣：早發(fā)遲發(fā)

發(fā)生腦血管痙攣可繼發(fā)腦梗死，致殘率高。腦積水：梗阻性；交通性低鈉血癥：常與腦血管痙攣、腦積水并存，應(yīng)避免

使用低滲液。低鈉不應(yīng)過(guò)快糾正，易發(fā)生橋腦髓鞘中央溶解癥SAH診療原則盡快明確病因，DSA是診斷腦動(dòng)脈瘤AV畸形的金標(biāo)準(zhǔn)一般3天內(nèi)或3周后檢查，結(jié)果陰性的應(yīng)

1個(gè)月后再次復(fù)查。應(yīng)特別注意SAH的特殊癥狀1.平時(shí)頭痛病人，突然發(fā)生頭痛性質(zhì)的改變 應(yīng)除外SAH。2.SAH可表現(xiàn)精神癥狀。3.老年人頭痛不明顯。4.玻璃體下出血易誤診眼科疾病。SAH病因治療動(dòng)脈瘤栓塞夾閉卒中的院前處理1卒中是急癥，應(yīng)與外傷一樣對(duì)待，搶救神經(jīng)功能（腦功能）與搶救生命同等到重要。2發(fā)生卒中應(yīng)立即撥打120，并事先告知病情；3時(shí)間就是腦，懷疑卒中應(yīng)盡快優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)。4病人應(yīng)送往有卒中單元（或