臨床疼痛學(xué)基本概念

臨床難過(guò)學(xué)基本概念北京高校第一醫(yī)院難過(guò)門診房文學(xué)臨床難過(guò)治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷難過(guò)治療基礎(chǔ)病因癌癥難過(guò)及其治療國(guó)內(nèi)外臨床難過(guò)學(xué)概況國(guó)外臨床難過(guò)狀況WHO1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬(wàn)，死于腫瘤623.5萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家占21％，發(fā)展中國(guó)家占９％。美國(guó)２.8億人口，患難過(guò)人中頭痛2000萬(wàn)，腰痛7000萬(wàn)，關(guān)節(jié)痛3600萬(wàn)人之多，因不能發(fā)揮全部實(shí)力工作占總?cè)丝谌种?。每年醫(yī)藥費(fèi)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失多達(dá)７０億美元。國(guó)內(nèi)臨床難過(guò)狀況我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬(wàn)，每年死于癌癥人140萬(wàn)，城市死亡率136／10萬(wàn)，占居民死亡緣由首位，農(nóng)村108／10萬(wàn)，居其次位。老齡社會(huì)是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。癌痛流行病學(xué)癌痛的強(qiáng)度新癌癥病人３５－５０％伴不同程度難過(guò)晚期癌癥患者７０％以上伴難過(guò)，難過(guò)為主要癥狀,其中３０％犯難以忍受的重度難過(guò)我國(guó)難過(guò)限制現(xiàn)狀分析及對(duì)策開展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變難過(guò)治療觀念變更醫(yī)療麻醉藥品供應(yīng)方法，將“限量供應(yīng)”改為“支配供應(yīng)”、“備案供應(yīng)”己經(jīng)公布“關(guān)于癌癥病人運(yùn)用嗎啡不受極量限制”文件，并將在２０００年藥典臨床用藥須知補(bǔ)充這個(gè)題目，避開藥房審定臨床醫(yī)生處方存在分歧消退難過(guò)削減軀體癥狀限制藥物及治療的不良反應(yīng)將心理反應(yīng)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)全面關(guān)愛

全面難過(guò)管理建立“無(wú)痛”醫(yī)院的設(shè)想作為－個(gè)無(wú)痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)當(dāng)包括三大方面：急、慢性難過(guò)治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛以及創(chuàng)傷性檢查的無(wú)痛建立無(wú)痛醫(yī)院必需從幾個(gè)方面考慮：必需政策支持、領(lǐng)導(dǎo)重視必需有－支專業(yè)止痛隊(duì)伍必需提高整體人員的素養(yǎng)臨床難過(guò)治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷難過(guò)治療基礎(chǔ)病因癌癥難過(guò)及其治療國(guó)內(nèi)外臨床難過(guò)學(xué)概況麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋ９）麻醉藥品１９８０１９８９１９９８

嗎啡

２３５４６７３６２１４６６可待因

１５１６７２１６０９５１１８２８３６哌替啶

１５９３１１５６２０１４２８３

我國(guó)麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）麻醉藥品１９８４１９８９１９９８

嗎啡

４１０１０８可待因

３２８４０３４７９１哌替啶

１０９７２１３５１７６３兩類國(guó)家１９９７年嗎啡消耗量比較

類別

人數(shù)（百萬(wàn)）占％Ｋｇ占％Ａ

１００４２２．８％１６２９８９０．９％Ｂ

３４０５７７．２％１６２３９．１％Ｃ１１８７２６．９％１０１０．９％Ａ、發(fā)達(dá)國(guó)家Ｂ、發(fā)展中國(guó)家Ｃ、中國(guó)比值：Ａ／Ｂ＝３３/８；Ａ／Ｃ＝１８0/２；Ｂ／Ｃ＝５/３；臨床難過(guò)治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷難過(guò)治療基礎(chǔ)病因癌癥難過(guò)及其治療國(guó)內(nèi)外臨床難過(guò)學(xué)概況安樂(lè)死倫理學(xué)爭(zhēng)議人道論人有權(quán)利選擇生死，特殊在病重救治無(wú)望苦痛不堪時(shí)，選擇尊嚴(yán)死亡是人權(quán)。公益論對(duì)社會(huì)、稀有衛(wèi)生資源應(yīng)為大多數(shù)人服務(wù)，對(duì)－些醫(yī)學(xué)認(rèn)為不行逆轉(zhuǎn)死亡，如晚期癌癥、植物人等，需耗費(fèi)大量家產(chǎn)及社會(huì)財(cái)寶，治療不合理。執(zhí)行安樂(lè)死要制定嚴(yán)格規(guī)章制度及法律法規(guī)，要有嚴(yán)密監(jiān)督體系，否則難以杜絕違法犯罪行為。社會(huì)與調(diào)查-安樂(lè)死“安樂(lè)死”源于希臘文，意思無(wú)苦痛的、華蜜的死亡６４％的北京人選擇安樂(lè)死安樂(lè)死最大好處：免除病人苦痛、減輕家人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家人免受長(zhǎng)期苦痛、節(jié)約有限醫(yī)療資源臨床難過(guò)治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷難過(guò)治療基礎(chǔ)病因癌癥難過(guò)及其治療國(guó)內(nèi)外臨床難過(guò)學(xué)概況臨床難過(guò)的基礎(chǔ)理論疼痛難過(guò)是一種不快樂(lè)的感覺(jué)，它通過(guò)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)不便，健康惡化，情感變更，這是一個(gè)特殊困難的過(guò)程。難過(guò)也是患者尋求醫(yī)療幫助最常見的癥狀和疾病。?難過(guò)的定義國(guó)際難過(guò)學(xué)會(huì)（IASP，1979）:難過(guò)是一種不快樂(lè)的感覺(jué)和心情上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。難過(guò)是－種主觀的感覺(jué)。Sternbach論述:急慢性難過(guò)的差異時(shí)指出，對(duì)急性難過(guò)來(lái)說(shuō)，難過(guò)只是疾病的一種癥狀；而在慢性難過(guò)，其難過(guò)本身就是疾病。急性難過(guò)具有生物學(xué)價(jià)值，它是一種信號(hào)，使得機(jī)體避開遭遇損傷和有害刺激；而慢性難過(guò)對(duì)患者沒(méi)有任何價(jià)值。難過(guò)生物學(xué)意義難過(guò)是機(jī)體對(duì)四周環(huán)境疼惜性反應(yīng)—難過(guò)避開緊急、做出防衛(wèi)性疼惜反射(無(wú)痛兒因缺乏難過(guò)警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡)猛烈難過(guò)引發(fā)休克慢性難過(guò)“惡性循環(huán)”,?？墒共∪送床挥?是致病、致殘、致死的緣由(患者→看醫(yī)生,醫(yī)生→診斷疾病)

難過(guò)的機(jī)理難過(guò)是由難過(guò)感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和難過(guò)中樞共同參與完成的一種生理防衛(wèi)機(jī)制。痛覺(jué)感受器

表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個(gè)/CM2。深層痛感受器分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層。內(nèi)臟痛感受器內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離袒露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低。難過(guò)的傳導(dǎo)束脊髓丘腦束主要痛覺(jué)傳導(dǎo)通路難過(guò)三級(jí)傳導(dǎo)四周神經(jīng)中樞神經(jīng)難過(guò)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素：腦內(nèi)拮抗嗎啡鎮(zhèn)痛；脊髓內(nèi)參與發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。多巴胺：具有抗鎮(zhèn)痛作用。5-HT：外四周致痛劑，腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用。提中學(xué)樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能，可增加嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)組織胺：腦血管內(nèi)含量增高致頭痛，為致痛物質(zhì)。前列腺素：可增加組胺、5-HT、緩激肽等致痛物質(zhì)的作用，引起痛覺(jué)過(guò)敏，稱之犯難過(guò)放大器，有重要的臨床意義。阿片肽及P物質(zhì)。難過(guò)的伴隨癥狀生理性癥狀1.嚴(yán)峻難過(guò)惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢逆冷、冷汗、血壓下降甚至休克。2.慢性難過(guò)失眠、便秘、食欲不振。3.頑固性難過(guò)肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)峻時(shí)可形成痛性殘疾。心理變更頑固性及惡性難過(guò)伴愁悶恐驚、焦躁擔(dān)憂、易怒、無(wú)望。行為異樣1.多見于慢性難過(guò)的患者。2.不停地?cái)⒄f(shuō)難過(guò)的體驗(yàn)、對(duì)其的影響。3.不斷摩挲難過(guò)部位，甚或以暴力錘打。4.坐臥擔(dān)憂、尖叫呻吟、傷人毀物,自殺意念。難過(guò)的主要病理神經(jīng)損傷：病理性沖動(dòng)傳向神經(jīng)中樞，引起脊髓、丘腦、大腦皮層處于過(guò)度興奮狀態(tài)。如反射性交感神經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。組織損傷：缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受損，釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織按、5-羥色胺緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)。理化刺激：酸堿、冷熱、電流等，對(duì)人體可成為一種損害性刺激，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入中樞引起痛覺(jué)。也簡(jiǎn)潔形成難過(guò)惡性循環(huán)造成頑固性難過(guò)。末梢神經(jīng)的機(jī)械刺激：局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生難過(guò)。難過(guò)的分類Ⅰ淺表痛損害性刺激皮膚粘膜痛。特點(diǎn)為定位明確、呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動(dòng)。深部痛韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位難過(guò)。多為定位不精確的鈍痛，難過(guò)可放散或出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏區(qū)。神經(jīng)性難過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。燒灼樣、猛烈彌散許久痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異樣難過(guò)等。心因性難過(guò)屬精神性，可伴焦慮、愁悶、恐驚等，值得留意。難過(guò)的分類Ⅱ四周神經(jīng)痛體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，難過(guò)及壓痛位置較固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛。交感神經(jīng)性難過(guò)：慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣難過(guò)或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、心情狀態(tài)對(duì)難過(guò)影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、四周血管性難過(guò)。中樞神經(jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的難過(guò)。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致。難過(guò)的分類Ⅲ短暫性難過(guò)：一過(guò)性難過(guò)發(fā)作，由略微損傷刺激引起，持續(xù)時(shí)間短暫。急性難過(guò)：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。慢性難過(guò)：發(fā)病緩慢或由急性難過(guò)轉(zhuǎn)化而來(lái)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性難過(guò)查不出明顯的損傷。臨床難過(guò)的常見病因干脆刺激機(jī)械性

外傷跌打損傷、車禍等。醫(yī)源刺激手術(shù)、注射、檢查等。

物理性冷、熱、光、電等。化學(xué)性酸堿、有毒氣體、藥物。生物性毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素。炎癥感染性炎癥無(wú)菌性炎癥無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的難過(guò)占臨床難過(guò)的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。缺血缺血與慢性難過(guò)相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛緣由之一。常見的疾病有：心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合癥等。出血一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成犯難過(guò)的主要緣由。代謝性緣由

臨床常見的有：糖尿病性末梢神經(jīng)炎痛風(fēng)生理功能障礙

植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)血管性頭痛非典型性顏面痛……免疫功能障礙

強(qiáng)直性脊柱炎風(fēng)濕及類風(fēng)濕皮肌炎

艾滋病慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變

慢性難過(guò)發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的緣由。

心因性難過(guò)

一般沒(méi)有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致。

腫瘤難過(guò)緣由腫瘤壓迫和浸潤(rùn)神經(jīng)、臟器、血管、骨心理、軀體、社會(huì)性因素臨床難過(guò)治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷難過(guò)治療基礎(chǔ)病因癌癥難過(guò)及其治療國(guó)內(nèi)外臨床難過(guò)學(xué)概況癌痛全世界每天有５００萬(wàn)以上癌癥患者在遭遇難過(guò)熬煎我國(guó)每天有１００萬(wàn)癌癥患者正在忍受著難過(guò)難過(guò)的惡性循環(huán)中樞

脊髓

難過(guò)血管收縮、肌痙攣致痛物質(zhì)生成、游離

局部血液循環(huán)障礙組織缺氧、代謝產(chǎn)物積聚

難過(guò)WHO三階梯治療主要內(nèi)容對(duì)癌痛作出正確評(píng)估正確選用止痛藥物嚴(yán)格遵循用藥原則高危病人兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性難過(guò)難過(guò)綜合評(píng)估難過(guò)程度部位、性質(zhì)緣由、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)0____________100不痛1-4輕度難過(guò)5-6中度難過(guò)7-10重度難過(guò)VAS難過(guò)評(píng)估No隨診難過(guò)無(wú)腫瘤相關(guān)急癥Yes評(píng)估腫瘤相關(guān)急癥:骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移；腸梗阻；腸穿孔；腦轉(zhuǎn)移；腦膜轉(zhuǎn)移；脊髓轉(zhuǎn)移；感染藥物是癌性難過(guò)治療的主要方法難過(guò)治療的基本方法1、藥物療法為主2、神經(jīng)阻滯療法3、物理療法4、按摩療法5、針灸療法6、放、化療7、手術(shù)療法8、心理療法9、其他難過(guò)藥理學(xué)限制難過(guò)治療最基本、最常用的方法。限制難過(guò)的首選方法。目前90%的難過(guò)藥物處方：水楊酸類/NSAIDs/阿片類止痛劑。新型外周鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。新型中樞鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。WHO三階梯止痛原則按階梯給藥按時(shí)給藥口服給藥個(gè)體化給藥留意具體微小環(huán)節(jié)WHO止痛階梯的療效85%以上難過(guò)可得到滿足的限制條件:正確的藥物正確的劑量正確的間隔時(shí)間正確的用藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用藥物兩大類阿片類生物堿：?jiǎn)岱?、可待因，羥可酮等由于探討的深化及劑型的發(fā)展，宜應(yīng)用于慢痛患者.人工合成類：度冷啶由于成癮性、濫用可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,不宜應(yīng)用于慢痛患者。二氫埃托菲身體依靠低，但精神依靠高.強(qiáng)效阿片類

藥效比作用Morphin１８－１２Oxycodone２８－１２Hydromorphone

7.5８－１２Fentany-TTS

100４８－７２阿片類誤區(qū)阿片類只用于臨終阿片類只用于癌癥患者阿片類導(dǎo)致欣快阿片類引起呼吸抑制阿片類使患者成癮運(yùn)用阿片類就是自殺阿片類很緊急?。。〖傩阅褪芊磸?fù)性鎮(zhèn)疼效果不佳焦慮和抑郁痛閾降低所需藥量增加缺乏信念預(yù)防耐受性的產(chǎn)生運(yùn)用長(zhǎng)效藥嚴(yán)格按時(shí)用藥成癮定義出現(xiàn)心理和行為癥狀急迫的覓藥行為（精神依靠）強(qiáng)迫性用藥與藥物有關(guān)的行為變更假性成癮醫(yī)源性治療不足間隔時(shí)間過(guò)短ＰＲＮ運(yùn)用麻醉藥物的患者極少因此成癮WHO三階梯止痛

(初始處方)輕度難過(guò)(≤4)阿斯匹林1-2#POq4h消炎痛栓１粒q6h肛塞即釋劑睡前可加倍服藥

WHO三階梯止痛(中期處方)中度難過(guò)(5-6)方案一強(qiáng)痛定片３０mgＴｉｄ方案二可待因片３０ｍｇＴｉｄ方案三曲馬多緩釋片１００ｍｇＢｉｄ(奇曼丁)重度難過(guò)（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4h方案二嗎啡控釋片30mgPOq12h(美施康定)方案三芬太尼透皮貼劑25μg/hq72h

WHO三階梯痛（晚期處方）劑量增加幅度難過(guò)程度≥7劑量增加50%-100%5-625%-50%≤425%調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)長(zhǎng)期用量恒定，如突然顯著變更，重新評(píng)估病情高危病人初始量低,滴定增幅小神經(jīng)病理性難過(guò)臨床灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類藥單用療效欠佳治療幫助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量

灼痛

三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;

多慮平;去甲丙咪嗪)

電擊樣痛抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平)難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。骨轉(zhuǎn)移難過(guò)機(jī)制炎性因子(PGs,緩激肽,K,TNF,IL-1,IL-6)腫瘤局部破壞作用及局部壓力增加肌肉痙攣神經(jīng)根受侵?jǐn)_和神經(jīng)壓迫骨轉(zhuǎn)移難過(guò)難過(guò)是骨轉(zhuǎn)移最常見的癥狀難過(guò)與年齡、性別、腫瘤類型、部位、數(shù)目轉(zhuǎn)移灶大小無(wú)明顯關(guān)系多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，僅少數(shù)部位難過(guò)約25%病人無(wú)難過(guò)骨轉(zhuǎn)移難過(guò)的止痛藥治療NSAIDs:輕度骨難過(guò)（削減PG合成，減輕水腫、炎性反應(yīng)及骨內(nèi)壓)奇曼丁、阿片類止痛藥:中重度骨難過(guò) 不宜用NSAIDs者阿片類藥與NSAIDs合用，協(xié)同止痛作用骨轉(zhuǎn)移難過(guò)治療骨轉(zhuǎn)移難過(guò)的難治問(wèn)題突發(fā)性難過(guò)合并神經(jīng)病理性難過(guò)骨轉(zhuǎn)移難過(guò)難治問(wèn)題合并神經(jīng)病理性難過(guò)骨轉(zhuǎn)移累及神經(jīng)同時(shí)出現(xiàn)軀體性難過(guò)與神經(jīng)病理性難過(guò)治療：合用幫助性止痛藥抗抑郁藥抗驚厥藥口服局部麻醉藥皮質(zhì)激素目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較NSAID-外周鎮(zhèn)痛劑臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥。副作用發(fā)生率高達(dá)25%，長(zhǎng)期應(yīng)用欠妥。療效的影響，應(yīng)用受到限制。阿片類藥物-中樞鎮(zhèn)痛劑治療中重度難過(guò)。耐藥性、依靠性。濫用的緊急。副作用。應(yīng)用受限制。

便秘

發(fā)生率40%預(yù)防1.飲水，含纖維食物，活動(dòng)，2.緩瀉劑：Senokot-S2#口服qd治療1.評(píng)估便秘緣由及程度2.增加瀉藥用劑量：Senokot-S4片bid3.強(qiáng)效瀉藥：氯化鎂，比沙可啶，乳果糖山梨醇，枸櫞酸鎂4.必要時(shí)灌腸5.必要時(shí)削減阿片藥量，合用其它止痛藥惡心嘔吐發(fā)生率約３０％，多在４－７天內(nèi)緩解評(píng)估：緣由(便秘，CNS，化療，放療，高鈣血癥等)預(yù)防：胃復(fù)安等止吐類藥治療：輕度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃復(fù)安 重度：止吐類藥，按時(shí)用藥持續(xù)1周 持續(xù)>1周：阿片類藥減量，換藥，或改途徑；5-羥色胺拮抗劑過(guò)度冷靜預(yù)防：初次量，尤對(duì)老年及高危病人 劑量以25%-50%