循證醫(yī)學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié)

循證醫(yī)學(xué)的定義：循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David循證醫(yī)學(xué)的定義：循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一DavidSackett2000怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)""慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施"。1、經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)、狹義的定義、一個(gè)核心，兩個(gè)基本點(diǎn)2、經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過(guò)程內(nèi)涵：強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的治療效果3（了解）廣義循證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍4、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同5、循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)三要素（？？？？）醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個(gè)必不可少的要素醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個(gè)必不可少的要素6、循證實(shí)踐的四原則、五步法四原則：基于問(wèn)題的研究，遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果，后效評(píng)價(jià)，止于至善五步法7（了解）未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)發(fā)展方向采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指南和提供導(dǎo)向的人提供循證指導(dǎo)繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實(shí)用的醫(yī)學(xué)“教材”深刻理解行為改變策略，加強(qiáng)循證實(shí)踐研究臨床決策與患者價(jià)值觀一致的最佳方法將循證原則包括SRMeta8、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)踐EBM的步驟（五步法發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題確定需解決的問(wèn)題，系統(tǒng)全面地查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)，綜合分析證據(jù)并用于決策不斷提高決策水平和質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法：生產(chǎn)證據(jù)，傳播證據(jù)，查找證據(jù)，使用證據(jù)9、學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難（了解循證醫(yī)學(xué)教科書第九頁(yè)有敘述）10、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的前提高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和病人的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵必要的硬件設(shè)備明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的原動(dòng)力11、循證醫(yī)學(xué)的臨床問(wèn)題的來(lái)源1、臨床發(fā)現(xiàn) 、病因研究3、臨床表現(xiàn)4、鑒別診斷5、診斷試驗(yàn) 6、預(yù)后判斷、治療研究 8、疾病預(yù)防、病人的體驗(yàn)與意圖10、自身提高12、問(wèn)題的種類和構(gòu)建（一）問(wèn)題的種類背景問(wèn)題：對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題前景問(wèn)題：對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題背景問(wèn)題包括兩個(gè)基本成份：一個(gè)問(wèn)題詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞一種疾病或疾病的一個(gè)方面eg：糖尿病是否出現(xiàn)大血管并發(fā)癥（二）好問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題應(yīng)直接與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相關(guān)問(wèn)題的措辭應(yīng)便于指導(dǎo)準(zhǔn)確答案尋找的過(guò)程前景問(wèn)題包括三或四個(gè)基本成份：Participants研究對(duì)象/人群、Intervention干預(yù)措施、Comparison對(duì)照措施、Outcome結(jié)局指標(biāo)P、I、C、O個(gè)代表什么意義P代表患者或問(wèn)題，干預(yù)措施，對(duì)照措施C，結(jié)局指標(biāo)O）問(wèn)題類型：與診斷有關(guān)的問(wèn)題，與治療有關(guān)的問(wèn)題，與預(yù)后有關(guān)的問(wèn)題，與病因有關(guān)的問(wèn)題13（熟悉）理想的循證醫(yī)學(xué)資源一站式服務(wù)平臺(tái)：全面的文獻(xiàn)來(lái)源、嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)、覆蓋領(lǐng)域廣結(jié)構(gòu)化的資源：臨床問(wèn)題、電子病例庫(kù)多層次結(jié)構(gòu)：方案+推薦強(qiáng)度、證據(jù)總結(jié)+原始研究具備自動(dòng)匹配功能電子版形式：操作簡(jiǎn)便、更新及時(shí)14（掌握）循證醫(yī)學(xué)資源分類（Syste(Synopses(Syntheses(Studies)15、四類資源的優(yōu)缺點(diǎn)計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)（System）簡(jiǎn)易、新；量少面窄、貴ACPGIDEONUpToDate(Synopses)簡(jiǎn)易；系統(tǒng)性不強(qiáng)、更新不及時(shí)ACPJournalClub、EBM等系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Syntheses)可及性相對(duì)好；易用性不佳、量多冗長(zhǎng)、質(zhì)量不齊、更新不及時(shí)CochraneLibrary、各種期刊上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)原始研究(Studies)可及性相對(duì)好；易用性差、量多質(zhì)差PUBMED、CNKI、VIP等16、數(shù)據(jù)庫(kù)考選擇題，給你一個(gè)題問(wèn)你是屬于什么數(shù)據(jù)庫(kù)？？？？ACPPIER內(nèi)科學(xué)治療為主GIDEON易感染性疾病為主DYNAMEDEBMGuidelines包含循證指南，含診治EssentialEvidencePlus包含EBMGuidelinesCochraneNCG和一手臨床資料FirstConsult/MDConsultCochraneLiberary的覆蓋面：治療性研究為主還有就是原始研究最常用的外文數(shù)據(jù)庫(kù)（這個(gè)問(wèn)題我不知道答案啦還有專門的關(guān)于臨床的指南？？？？（這個(gè)問(wèn)題我不知道答案啦）還有專門關(guān)于臨床治療的？？？？（這個(gè)問(wèn)題我不知道答案啦?。?7、檢索步驟1、明確臨床問(wèn)題及其類型2、選擇合適的數(shù)據(jù)庫(kù)3、制定相應(yīng)檢索策略和關(guān)鍵詞4、判斷檢索結(jié)果5、證據(jù)應(yīng)用和管理18、數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)方法的嚴(yán)謹(jǐn)性內(nèi)容覆蓋面易用性可及性19、重要概念原始研究證據(jù)：獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論（答關(guān)鍵點(diǎn)）原始研究證據(jù)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)自身前后對(duì)照研究交叉試驗(yàn)隊(duì)列研究病例對(duì)照研究描述性研究20、二次研究證據(jù)：盡可能全面地收集某一問(wèn)題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合（答關(guān)鍵點(diǎn)）二次研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南臨床決策分析臨床證據(jù)手冊(cè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)2、Meta分析（Meta-Analysi：Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。2系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicRevie，S：量合并分析或定性分析，以對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法2、證據(jù)分級(jí)（掌握的重中之重評(píng)價(jià)證據(jù)利弊關(guān)系的一系列方法。2、證據(jù)論證強(qiáng)度（掌握類型證據(jù)。25、證據(jù)質(zhì)量（熟悉）26、推薦強(qiáng)度（老師說(shuō)可能會(huì)在大題有敘述的）27、GRADE系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定明確定義了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)到推薦全過(guò)程透明明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南28GRADE標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介2929、推薦強(qiáng)度強(qiáng)推薦和弱推薦30GRADE標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介GRADE下增加等級(jí)的因素有：效應(yīng)值很大可能的混雜因素會(huì)降低療效劑量-效應(yīng)關(guān)系GRADE下降低等級(jí)的因素：研究的局限性研究結(jié)果不一致間接證據(jù)發(fā)表偏倚（要學(xué)會(huì)舉例來(lái)說(shuō)明）第五章主要是選擇題和名詞解釋31（1）(absoluteriskreduction,ARR)反映試驗(yàn)組與對(duì)照組某病發(fā)生率增減的絕對(duì)量指治療組和對(duì)照組結(jié)局事件危險(xiǎn)度的絕對(duì)差值絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率的計(jì)算ARR=|CER-EER|=|對(duì)照組某病發(fā)生率-試驗(yàn)組某病發(fā)生率|=P2-P1絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率的結(jié)果解釋ARR較RRR但是，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會(huì)出現(xiàn)難于判定其臨床意義的問(wèn)題。絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率的結(jié)果解釋如對(duì)照組人群中某病的發(fā)生率為0.0005%，試驗(yàn)組人群中某病的發(fā)生率為0.00039%，其ARR=0.0005%-0.00039%=0.00011%的意義是什么？難以解釋！(numberneededto是指在一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)患者采用某種防治措施后，得到一例有利結(jié)果需要防治的病例數(shù)其計(jì)算公式為：NNT=1/ARRARI絕對(duì)危險(xiǎn)度增加率（absoluteriskincrease,當(dāng)率差R）是某不良事件發(fā)生率的差值（如肝功能異常率，且EER>CER危險(xiǎn)度增加率ARI絕對(duì)危險(xiǎn)度增加率（absoluteriskincrease,計(jì)算公式：ARI=|EER-CER|=|試驗(yàn)組某病發(fā)生率-對(duì)照組某病發(fā)生率|=P1-P24）NNH（thenumberofneededtoharm,NNH）NNH臨床含義：在一定時(shí)間內(nèi)，用某種防治措施需要處理多少病例，可以引起1果？計(jì)算公式：NNH=1/ARI32、Meta分析的定義（同學(xué)們可以參考第21題關(guān)于Meta分析的概念）Meta-Analysisisasystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults.Meta分析是運(yùn)用定量方法去概括（總結(jié)）多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)?！禘vidence-BasedMedicine》--DavidSackett等，第247頁(yè)的定義Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.Meta分析是文獻(xiàn)評(píng)價(jià)中，將若干個(gè)研究結(jié)果合并成一個(gè)單獨(dú)數(shù)字估計(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?！禩heCochraneLibrary》第3頁(yè)的定義。33、Meta分析的統(tǒng)計(jì)目的：的，尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。34、Meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程（書或者看幻燈片）Meta分析統(tǒng)計(jì)過(guò)程的主要內(nèi)容：異質(zhì)性分析計(jì)算合并效應(yīng)量合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)可信區(qū)間、Z檢驗(yàn)3、什么是異質(zhì)性？？？？（我找不到答案（己去查資料看書或者看幻燈片）36、異質(zhì)性檢驗(yàn)(testsforheterogeneity)又稱同質(zhì)性檢驗(yàn)(testsforhomogeneity）用假設(shè)檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究是否具有異質(zhì)性(同質(zhì)性)（我不知道這個(gè)知識(shí)點(diǎn)到底考什么，同學(xué)們自己去查資料看書或者看幻燈片）37、異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的（我不知道這個(gè)知識(shí)點(diǎn)到底考什么，同學(xué)們自己去查資料看書或者看幻燈片）3（1）2）固定效應(yīng)模型、臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性、統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的關(guān)系（答案要點(diǎn)：要知道三者的內(nèi)涵，異質(zhì)性的定義，三種異質(zhì)性的定義，三者之間的關(guān)系，要學(xué)會(huì)來(lái)答）4040（1）RR和OR的森林圖（或者看幻燈片）RR和OR(forestplots)195%可RR或OR值的位置，其方塊大小為該研究權(quán)重大小。若某個(gè)研究95%為無(wú)效豎線，即該研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之，若該橫線落在無(wú)效豎線的左側(cè)或右側(cè)，該研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖（我不知道這個(gè)知識(shí)點(diǎn)到底考什么，同學(xué)們自己去查資料看書或者看幻燈片）漏斗圖及用途漏斗圖（funnelplots）XY軸的簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖（scatterplots）其圖形呈對(duì)稱的倒漏斗狀，故稱之為“漏斗圖RevMan中的漏斗圖RevManRROR對(duì)數(shù)值（logORlogRR）或RR對(duì)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)1/SE(logRR)SE(logRR)標(biāo)明縱坐標(biāo)的標(biāo)尺。漏斗圖的用途漏斗圖主要用于觀察某個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果是否存在偏倚漏斗圖不對(duì)稱的主要原因?qū)е侣┒穲D不對(duì)稱的主要原因有：選擇性偏倚（Selectionbias）發(fā)表偏倚（Publication語(yǔ)言偏倚（Language引用偏倚（Citationbias）重復(fù)發(fā)表偏倚（Multiplepublication等等漏斗圖的對(duì)稱性檢驗(yàn)漏斗圖對(duì)稱性檢驗(yàn)有兩種方法：Begger檢驗(yàn)，采用秩相關(guān)分析，即每個(gè)獨(dú)立研究的效應(yīng)量與標(biāo)準(zhǔn)誤的等級(jí)相關(guān)分析（保守）Egger檢驗(yàn)，采用直線相關(guān)分析，每個(gè)獨(dú)立研究的效應(yīng)量與標(biāo)準(zhǔn)誤的直線相關(guān)分析（敏感）41、熟悉評(píng)價(jià)的過(guò)程和流程（同學(xué)們看教科書或者幻燈片吧）如何評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性（這篇文章是否值得花時(shí)間精讀閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性）2.確定研究證據(jù)的類型3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評(píng)價(jià)其真實(shí)性和相關(guān)性42、外部真實(shí)性的概念：文獻(xiàn)外部真實(shí)性（externalvalidity）或適用性（generalizability）指文章結(jié)果和結(jié)論在不同人群不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病的推廣運(yùn)用價(jià)值，這是臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的問(wèn)題。43、內(nèi)部真實(shí)性的概念：文獻(xiàn)內(nèi)部真實(shí)性validity）理、統(tǒng)計(jì)分析是否正確、結(jié)論是否可靠、研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。44、重要性：文獻(xiàn)的臨床重要性指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。研究結(jié)果的臨床價(jià)值主要采用一些客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)，不同研究類型其指標(biāo)不同（節(jié)。45、治療性研究的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性：是評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心。否完善？是否隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對(duì)象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。46、治療性研究的適用性評(píng)價(jià)原則應(yīng)用價(jià)值。β心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島