原發(fā)性高血壓-崔英華-學(xué)生版

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第五章高血壓（Hypertension）濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)室崔英華jyfycyh@163.com2020/12/191原發(fā)性高血壓

primaryhypertension2020/12/192教學(xué)目的1.掌握高血壓的分類和定義、危險(xiǎn)分層、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及治療原則、高血壓急癥的治療2.熟悉降壓藥物種類及特點(diǎn)、降壓藥物的選擇和合理的聯(lián)合用藥3.熟悉原發(fā)性高血壓影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素4.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制、原發(fā)性高血壓的幾種特殊臨床類型2020/12/193病例1：患者，男性，30歲。查體測(cè)血壓為140/95mmHg，無(wú)頭暈、頭痛及其他癥狀。無(wú)疾病史，抽煙10年×20支/天，飲酒8年×

1斤/天。父母無(wú)重要疾病史。查體：血壓138/95mmHg，心肺未見(jiàn)異常。2020/12/194第五章高血壓1.該患者是高血壓?jiǎn)幔?2020/12/195第五章高血壓2.該患者的高血壓重嗎？2周后復(fù)測(cè)血壓140/95mmHg2020/12/196高血壓的定義是什么？2020/12/197類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120-139和（或）80-89高血壓≥

140和（或）≥

901級(jí)（輕度）140-159和（或）90-992級(jí)（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)（重度）≥

180和（或）≥

110單純收縮期高血壓≥

140和<90血壓水平分類和定義（單位：mmHg）2020/12/1983.患者如何患的高血壓？（病因、病機(jī)？）2020/12/1994.高血壓對(duì)該患者有什么危害？有危險(xiǎn)嗎？2周后復(fù)測(cè)血壓140/95mmHg2020/12/1910長(zhǎng)期的高血壓影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭是心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素是心腦血管疾病死亡的主要病因之一2020/12/1911病理生理講述下列圖片發(fā)生了哪些病理改變。2020/12/1912心臟2020/12/1913腦2020/12/1914腎臟2020/12/1915

視網(wǎng)膜2020/12/1916臨床表現(xiàn)高血壓病人會(huì)有什么感覺(jué)？2020/12/1917查體會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？2020/12/1918并發(fā)癥高血壓會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？2020/12/1919實(shí)驗(yàn)室檢查患者下一步還需做哪些化驗(yàn)檢查？2020/12/1920如何正確測(cè)量血壓？2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無(wú)緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。2020/12/1921診斷標(biāo)準(zhǔn)？在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。2020/12/1922診斷？鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)評(píng)估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、極高危2020/12/1923繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷2020/12/1924高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓患者的治療決策僅根據(jù)血壓分級(jí)水平是不夠的。還要根據(jù)：①其它危險(xiǎn)因素；②靶器官損害或糖尿??；③并存臨床情況如心、腦血管病及腎病等，將高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估患者以后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。低危中危高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版2020/12/1925影響預(yù)后的因素心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存的臨床狀況男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2

缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白3mg/dl

或C反應(yīng)蛋白10mg/dl

左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI

或X線

動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.1mmol/L

腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫2020/12/1926按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素和病史

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140～159或DBP90～992級(jí)高血壓SBP160～179或DBP100～1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版2020/12/1927各層高血壓未來(lái)10年危險(xiǎn)程度病人危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率

低危病人＜15％

中危病人15％～20％

高危病人20％～30％

很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死2020/12/1928診斷?2020/12/19292020/12/19305.該患者需不需治療？是需要長(zhǎng)期治療還是短期治療？為什么？（治療目的？）2020/12/19316.如何治療？（治療原則？）2020/12/19327.服什么藥好（降壓藥種類？）怎么用藥（用藥原則？用藥方案？）2020/12/1933特殊類型高血壓老年高血壓兒童青少年高血壓妊娠高血壓頑固性高血壓高血壓急癥和亞急癥高血壓合并其它臨床情況2020/12/1934高血壓急癥和亞急癥如何治療？2020/12/1935診斷高血壓合并其他臨床情況？2020/12/1936病例2

患者66歲，男性，因頭暈2月來(lái)就診?；颊哂?月前出現(xiàn)頭暈,清晨明顯,伴頭脹,無(wú)頭痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)肢體及言語(yǔ)不利。在某醫(yī)院就診測(cè)血壓為170/75mmHg。給予氫氯噻嗪12.5mg，qd。血壓在160/70mmHg左右。既往否認(rèn)高血壓、冠心病及腦血管病史。有高鹽飲食習(xí)慣,吸煙史10年,飲酒史10年。查體:血壓;160/80mmhg,心肺(-)。2020/12/1937實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白(-);心電圖:T波改變;LDL-C3.20mol/L;頭顱CT(-)輔助檢查:2020/12/1938診斷?2020/12/1939看看指南怎么說(shuō)？2020/12/1940

患者女性，57歲，因頭暈2月來(lái)就診?；颊哂?月出現(xiàn)頭暈,伴頭脹,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平時(shí)口服二甲雙胍等藥物，血糖控制尚可。查體:血壓:190/105mmHg,心肺(-)。病例32020/12/1941

尿常規(guī):葡萄糖(+)。生化全項(xiàng):TG2.68mmol/LLDL-C4.01mmol/L；葡萄糖8.0mmol/L輔助檢查2020/12/1942診斷?2020/12/1943看看指南怎么說(shuō)？

2020/12/1944病例4

患者男性，53歲。因“活動(dòng)后胸痛6月”就診?；颊甙肽陙?lái)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后緩解。在某醫(yī)院查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性。兩年前體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓、高血脂”。吸煙20多年。血壓：155/90mmHg,心肺（-），雙下肢不腫。2020/12/1945輔助檢查心電圖：竇性心律，HR:61/min;I，aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。生化檢查：ALT72.1U/L;AST41.7U/L;TC4.7mmol/L;TG4.81mmol/l;HDL-C0.73mmol/L;

LDL-C2.43mmol/L;FBG5.34mmol/L;UA753umol/L。2020/12/1946診斷?

2020/12/1947看看指南怎么說(shuō)？2020/12/1948病例5

女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達(dá)158/95mmHg。糖尿病史5年，規(guī)律口服降糖藥，血糖控制滿意。當(dāng)前病情穩(wěn)定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等藥物治療后，血壓150/95mmHg，尿蛋白無(wú)明顯降低。2020/12/1949輔助檢查血生化

TG2.90mmol/L，LDL-C3.05mmol/L，

HDL-C0.95mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L，尿檢微量白蛋白150ug/min，2020/12/1950診斷?2020/12/1951看看指南怎么說(shuō)？2020/12/1952通過(guò)5份病例的學(xué)習(xí)，高血壓你掌握了嗎？2020/12/1953繼發(fā)性高血壓

secondaryhypertension2020/12/1954病例1譚某某，女，19歲，因頭暈頭痛1年加重1周來(lái)我院門(mén)診，量血壓220/120mmHg,遂于下班時(shí)分以“繼發(fā)高血壓”收入病房。患者為家在外地的女大學(xué)生，1年前出現(xiàn)頭暈頭痛，當(dāng)時(shí)量血壓為175/105mmHg，于校醫(yī)院口服心痛定后癥狀緩解，之后未系統(tǒng)診治?；颊叻裾J(rèn)高血壓家族史2020/12/195517:00巡視病房時(shí)查體：發(fā)育良好，體型勻稱，面色紅潤(rùn)。血壓180/100mmHg（口服拜新同后）心率70次/分，律整無(wú)雜音，無(wú)腎區(qū)叩痛，腹部未聞及血管雜音，雙下肢無(wú)浮腫。提檢：腎、腎上腺超聲，血兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、醛固酮，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，離子、腎功能檢查，等待結(jié)果回報(bào)。2020/12/195619:00患者出現(xiàn)雙手局限性抽搐低鈣血癥？低血糖？高血壓腦?。?？措施：急檢離子，吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)。量血壓170/100mmHg，心率70次每分，竇律。5分鐘后患者癥狀好轉(zhuǎn)。2020/12/195719:15——患者突然意識(shí)喪失心電監(jiān)護(hù)示室顫立即給予心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓，2分鐘之內(nèi)給予300焦耳非同步電除顫1次，患者恢復(fù)竇律。5分鐘之后，血壓平穩(wěn)，意識(shí)有所恢復(fù)，但是非常煩躁，高聲吶喊。2020/12/1958這個(gè)女孩為什么會(huì)室顫？竇性心律會(huì)不會(huì)維持不住，再次室顫？？2020/12/1959

難道是離子紊亂？詢問(wèn)檢驗(yàn)科血生化化驗(yàn)單：血鉀1.8mmol/L，血鈣正常。答案找到了！2020/12/1960鉀與心肌細(xì)胞穩(wěn)定性的關(guān)系?2020/12/1961快速靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)?2020/12/1962是原發(fā)醛固酮增多癥嗎患者腎上腺影像正常血各種腎上腺激素水平均未見(jiàn)異常2020/12/1963患者診斷是什么？還需要做什么檢查？如何治療？2020/12/1964患者，男性，61歲。主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，加重8小時(shí)。2020/12/1965現(xiàn)病史患者于2年前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，性質(zhì)難以描述，伴心悸、出汗，稍惡心，與活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)，持續(xù)約10余分鐘可緩解，無(wú)胸悶、憋喘，無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，未予診治。8小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，性質(zhì)難以描述，伴大汗、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，持續(xù)約2-3小時(shí)方緩解，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并靜滴藥物治療（具體不詳），仍有心前區(qū)疼痛發(fā)作，為求進(jìn)一步診治就診于我院，急診以“冠心病”收住我科。2020/12/1966既往史

“高血壓病”病史3年，測(cè)收縮壓最高為180mmHg，口服藥物降壓治療（具體不詳），自訴日常血壓不穩(wěn)，血壓升高時(shí)并心悸、出汗，一直未系統(tǒng)診治。2020/12/1967入院查體T36.4℃P97次/分R20次/分BP156/105mmHg神志清，精神可，呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率97次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。2020/12/1968入院診斷冠心病急性冠脈綜合征高血壓?。?級(jí)，很高危組）

診斷存在什么問(wèn)題嗎？2020/12/1969輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物：肌紅蛋白87.82ngml肌鈣蛋白3.801ngml肌酸激酶同工酶30.50ngml2020/12/1970輔助檢查心電圖：2020/12/1971入CCU后，患者仍反復(fù)心前區(qū)疼痛，伴心慌、出汗、惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)作時(shí)心率較快，竇性心律，140次/分左右，血壓160-170/110mmHg左右，給予硝酸甘油、鹽酸嗎啡對(duì)癥治療效果不佳。患者疼痛緩解時(shí)心率70-80次/分，血壓在90-100/60-70mmHg。2020/12/1972考慮患者反復(fù)