心臟標(biāo)志物(診斷學(xué))

心臟標(biāo)志物

2020/12/191定義冠狀動脈疾病(coronaryarterydisease，CAD)急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)

主要包括動脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血和心肌壞死等病理變化，臨床可以表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱形心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死。心力衰竭2020/12/192目標(biāo)識別易于發(fā)生死亡或心肌梗死的高?；颊撸菏紫茸R別哪些患者可以從急診室安全回家，不需要住院；其次是若需要住院治療，需要采取的措施有哪些。識別哪些患者可以從急診介入治療和藥物治療中獲益，目的是選擇治療方式。識別遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)生心血管事件的危險人群，目的是二級預(yù)防2020/12/193簡介1954年,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)作為首個心臟標(biāo)志物被應(yīng)用于臨床，半個世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)工作者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)許多心臟生物標(biāo)志物部分心臟標(biāo)志物已在臨床實踐中逐步得到應(yīng)用，心臟標(biāo)志物為臨床提供了方便、非創(chuàng)傷性的診斷檢測依據(jù)2020/12/194簡介1969年WHO關(guān)于AMI的診斷：典型的病史與胸痛明顯的心電圖改變酶的改變CKMB－“金標(biāo)準(zhǔn)”2020/12/195簡介2000年關(guān)于AMI的診斷：缺血癥狀ECG出現(xiàn)病理Q波ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）冠狀動脈檢查異常心肌肌鈣蛋白升高后緩慢降低或CKMB快速升高2020/12/196簡介AMI的酶類標(biāo)志物：

LDH、AST、α－羥丁酸脫氫酶、CK、CKMB、LDH1AMI的蛋白質(zhì)類標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶質(zhì)量、心肌肌鈣蛋白2020/12/197酶類標(biāo)志物肌酸激酶CKMBCKMB/CK<6%CKMB1>CKMB2CKMM1>CKMM2>CKMM3AMI時：CKMB2/CKMB1在發(fā)病1小時達(dá)到峰值；CKMM3/CKMM1在3小時達(dá)到峰值。2020/12/198酶類標(biāo)志物L(fēng)DHLDH1HBDHASTASTm比較而言：AST、LDH的特異性較低；LDH在AMI發(fā)生后升高較遲，持續(xù)時間長；CK除骨骼、肌細(xì)胞疾病外，特異性相對較好，CKMB升高快，半衰期短。2020/12/199酶類標(biāo)志物生理變異：性別、年齡、運動方法學(xué)進展：連續(xù)檢測法、U/L、37°C、底物濃度免疫技術(shù)的發(fā)展，利用酶的抗原性，通過抗原抗體反應(yīng)直接測定酶質(zhì)量，以ng/ml、ug/L等報告標(biāo)本采集與處理影響酶的測定結(jié)果2020/12/1910酶類標(biāo)志物參考范圍：LDH(L-P法)120－230U/LLDH1/LDH2<1CK

男45－180U/L,女25－130U/LCKMB10-25U/L或CKMB/CK<5%AST0-40U/L2020/12/1911蛋白類標(biāo)志物肌紅蛋白(myoglobin,Mb)1條多肽和1個血紅素分子構(gòu)成骨骼肌與心肌，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運輸氧的能力Mb是AMI發(fā)生后血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物，1小時后釋放，2－4小時明顯升高，因此Mb正常有助于排除AMI。Mb在血中清除速度迅速，24小時可恢復(fù)正常，因此有助于觀察心肌有無再梗死或梗死區(qū)擴大。AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時可引起Mb升高，引起假陽性免疫化學(xué)法測定，正常參考范圍視不同方法而定。2020/12/1912蛋白類標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)肌鈣蛋白是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，由肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白C三個亞單位組成。骨骼肌和心肌的肌鈣蛋白結(jié)構(gòu)不同，因此cTn是心肌細(xì)胞特有的標(biāo)志物。AMI發(fā)生后，cTnT在3-4小時出現(xiàn)升高，可維持10天以上；cTnI約4小時升高，峰值在14－18小時，維持5－10天免疫法測定，參考范圍視試劑和校準(zhǔn)品的不同而不同2020/12/1913蛋白類標(biāo)志物CKMB質(zhì)量免疫法測定CKMB酶蛋白的量在AMI發(fā)生后3－8小時升高，9－30小時達(dá)到峰值，可維持2－3天正常參考范圍視試劑不同而不同2020/12/1914蛋白類標(biāo)志物微小心肌損傷(minormyocardialdamage,MMD)

指病人胸痛，但血中沒有傳統(tǒng)的心肌酶及同工酶的升高，僅有cTnT、cTnI升高，表明病人有過短暫的心肌缺血。2020/12/1915分類目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：心臟組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物2020/12/1916心臟組織損傷的標(biāo)志物反映心肌缺血損傷的標(biāo)志物，如缺血修飾白蛋白、髓過氧化物酶、CD40配體等；心肌缺血壞死早期暨發(fā)病6h內(nèi)的標(biāo)志物，如肌紅蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等；心肌組織損傷壞死的確定標(biāo)志物，如心肌肌鈣蛋白等。AST、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶和β-羥丁酸脫氫酶等因靈敏度和特異性都相對較差，在心肌損傷的診斷檢測中已逐步停用。

2020/12/1917心臟組織損傷的標(biāo)志物-應(yīng)用近10年的臨床實踐證實，心肌肌鈣蛋白（cTn）是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時，也可以使用CK－MB質(zhì)量（CK-MB

mass）檢測。2020/12/1918心臟組織損傷的標(biāo)志物－應(yīng)用cTn檢測在急性冠狀動脈綜合征（ACS）中的臨床用途主要有：協(xié)助或確定診斷；危險性分類；估計病情；治療指導(dǎo)。在考慮AMI診斷時，心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果的評價應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（病史、體格檢查）和心電圖（ECG）檢查的結(jié)果。cTn或CK-MB

mass的檢測值高于參考范圍上限值的ACS病人存在心肌損傷，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或ECG檢測結(jié)果，可以考慮診斷為MI，屬高危險性。2020/12/1919心臟組織損傷的標(biāo)志物－檢測參考范圍(ELISA):cTnT<0.1ug/LCut-offpoint:>0.2ug/LAMI:>0.5ug/LcTnI<0.2ug/LCut-offpoint:>1.5ug/L2020/12/1920心臟組織損傷的標(biāo)志物－檢測有臨床數(shù)據(jù)顯示，若急性心肌梗死（AMI）后<60min內(nèi)得到治療，死亡率約為1％；若AMI后6h才才得到治療，死亡率約為10％～12％。假定這呈線性關(guān)系，則可推論AMI后得到治療的時間每延長30min，死亡率約增加1％。因此，心臟標(biāo)志物的檢測TAT(turn-around

time，TAT）時間，即從標(biāo)本采集到臨床醫(yī)生收到檢測結(jié)果報告的時間應(yīng)不超過60min。。2020/12/1921了解心臟功能的標(biāo)志物

A型心鈉肽（A-type

natriuretic

peptide,

ANP）B型心鈉肽（B-type

natriuretic

peptide,

BNP）兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房儲存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。CNP2020/12/1922了解心臟功能的標(biāo)志物ANP和BNP分別與相應(yīng)的無生物活性的氨基端部分（N-terminal

pro-

A-type

natriuretic

peptide,

NT-proANP或N-terminal

pro-

B-type

natriuretic

peptide,

NT-proBNP）以等摩爾形式同時分泌人血循環(huán)。ANP或BNP在外周血中的生物半衰期分別比相應(yīng)的NT-proANP或NT-proBNP短，在外周血中的濃度也分別比相應(yīng)的NT-proANP或NT-proBNP低。2020/12/1923了解心臟功能的標(biāo)志物－應(yīng)用心臟利鈉肽的主要臨床用途：（1）臨床診斷和鑒別診斷：如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭（CHF）的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷等。（2）評價心臟功能：ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。（3）心血管疾病預(yù)后估計和危險性分類：如心衰的預(yù)后評價，預(yù)測再次患病率和死亡率；急性心肌損傷后的預(yù)后評價，預(yù)測再次率和死亡率、估計心肌缺血的損傷范圍、ACS危險性分級。（4）治療效果的監(jiān)測：ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計療效。（5）高危人群篩查*注意:檢測BNP或NT-proBNP并不是診斷HF的必要條件，BNP或NT-proBNP的臨床應(yīng)用并不能替代目前常用的實驗室檢查（如超聲心動圖、左心射血分?jǐn)?shù)等）。2020/12/1924了解心臟功能的標(biāo)志物－檢測采用EDTA抗凝的標(biāo)本NT-proANP、NT-proBNP和BNP在體外的穩(wěn)定性都可以滿足日常檢測的要求標(biāo)本采集時，患者應(yīng)取相同的體位（NT-proANT和NT-proBNP較少受體位、運動等血液動力學(xué)改變的影響）采集前應(yīng)休息10min，因為活動可使利鈉肽增高（ANP受運動的影響最大）某些藥物（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、β-阻滯劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素激動劑等）會影響利鈉肽的量飲食習(xí)慣（鈉的攝入）不同、妊娠后期、臨產(chǎn)前以及腎臟功能不全時，利鈉肽的量可變化。月經(jīng)周期中利納肽的量無明顯變化。2020/12/1925了解心臟功能的標(biāo)志物－檢測臨床較常用的主要是BNP和NT-proBNP的檢測分析。一般認(rèn)為，NT-proBNP半衰期相對較長，濃度相對較穩(wěn)定，含量相對較高（比BNP約高16～20倍），檢測相對較容易，是較理想的預(yù)測標(biāo)志物；BNP半衰期相對較短，在了解病人即刻情況時較有價值。免疫分析方法的不同使檢測特異性有所不同，應(yīng)努力避免如同cTn一樣的不同實驗室之間的檢測結(jié)果不一致性問題。

2020/12/1926心血管炎癥疾病的標(biāo)志物

動脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥的過程。CRP是動脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。

CRP

對心絞痛、急性冠脈綜合征和行經(jīng)皮血管成形術(shù)患者，具有預(yù)測心肌缺血復(fù)發(fā)危險和死亡危險的作用。

CRP在動脈粥樣硬化中的可能作用包括：激活補體系統(tǒng)增加分子間黏附作用增強吞噬細(xì)胞對低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用刺激NO的生成增強纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性

2020/12/1927心血管炎癥疾病的標(biāo)志物個體的CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病的關(guān)系密切CRP水平與用于心血管疾病危險性評估的一些傳統(tǒng)指標(biāo)如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等之間沒有直接關(guān)系前瞻性研究資料顯示：CRP是比LDL-c更有效的心血管疾病預(yù)測指標(biāo)CRP在代謝綜合征的幾乎所有過程中都起著重要的作用，這是CRP與LDL-ch明顯不同的另一個顯著特點血脂評價加CRP評價可增加預(yù)測價值

2020/12/1928心血管炎癥疾病的標(biāo)志物健康人體內(nèi)的CRP水平通常<3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（hs-CRP，能檢測到≤0.3mg/L的CRP）hs-CRP的檢測費用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項目的費用從壽命延長和費用/效果比值這兩項指標(biāo)來看，hs-CRP篩查是高度有效的hs-CRP臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意人群、性別、年齡、生活習(xí)慣等的差異選用的檢測方法應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)化，使檢測結(jié)果準(zhǔn)確、可靠用于心血管疾病危險性評估：hs-CRP<1.0mg/L為低危險性；1.0~3.0mg/L為中度危險性，>3.0mg/L為高度危險性。如果hs-CRP>10mg/L，表明可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制以后重新采集標(biāo)本檢測

2020/12/1929心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用

心臟標(biāo)志物的多用途：例如心肌缺血損傷時除hs-CRP和CKMB

mass增高，心臟利鈉肽、hs-CRP在ACS不同階段如ST段增高的MI（STEMI）、ST段不增高的MI（