疾病負擔課件

疾病負擔第一節(jié)疾病負擔的概念疾病負擔的定義(BurdenofDisease)是指疾?。ɑ騻Γ?、早死對患者、家庭、社會和國家所造成對健康和（或）經(jīng)濟、資源方面的損失程度。后果:是疾病的結(jié)局，即死亡、失能（暫時性失能和永久性失能及殘廢）和康復。同時，還包括疾病過程的損失，其中包括個人（健康）損失、家庭（經(jīng)濟）損失和國家（資源）損失。影響:是指疾病的經(jīng)過所產(chǎn)生的生物、心理和社會危害。如：心理創(chuàng)傷、精神恐懼或憂郁帶給家人的不便，甚至影響家庭的維系影響社會生產(chǎn)力和人口質(zhì)量累及社會經(jīng)濟的發(fā)展和政治上的安定評價疾病負擔疾病綜合負擔指標comprehensiveburdenofdiseaseCBOD1.測量病人群體個人負擔、家庭負擔及疾病社會負擔;2.通過專家咨詢法獲得各自在疾病綜合負擔中所占的權(quán)重系數(shù);3.將各疾病負擔指數(shù)與權(quán)重系數(shù)的乘積相加求得。個人負擔：包括疾病造成的病人軀體損傷、身心殘疾和死亡，并引起就業(yè)、入學、社會交往等障礙。可以分為兩部分，描述疾病對整個社會和人群的危害程度的指標；疾病的經(jīng)濟負擔，包括直接經(jīng)濟負擔、間接經(jīng)濟負擔和無形成本。家庭負擔：是指疾病對家庭成員（或照顧者）造成的困難、問題和不良影響。社會負擔：疾病的社會負擔是指疾病對于社會各方面所造成的負面影響，不僅包括疾病造成的病人群體社會功能的下降，疾病對整個社會造成的經(jīng)濟壓力，還包括疾病在社會人群心理、社會經(jīng)濟貿(mào)易和商業(yè)、政府形象、社會安定等方面造成的影響。個人負擔分為兩部分：一、描述疾病對整個社會和人群的危害程度的指標（狹義的疾病負擔）二、疾病的經(jīng)濟負擔第一階段1982年以前發(fā)病率、患病率、死亡率、死因位次

(一)發(fā)病率（incidencerate）1.定義表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)發(fā)病率=K

同時期暴露人口數(shù)

應用①描述疾病的分布②比較不同人群的發(fā)病率從而分析病因

某時間內(nèi)某病新舊病例數(shù)（二）患病率=———————————×常數(shù)同期平均人口數(shù)患病率受兩種因素影響：1.發(fā)病率2.病程P=I×D用途：患病率對于病程較長的慢性疾病，如結(jié)核病、血吸蟲病、消化性潰瘍、心血管病和惡性腫瘤等的流行病學研究價值較大。

對于病程短的疾病價值不大。

某時期因某病死亡人數(shù)（四）病死率=—————————————×100％同期某病患者數(shù)

病死率表示確診疾病的死亡概率，它表示疾病的嚴重程度，也反映醫(yī)療水平和診斷能力。通常多用于病程短的急性病，如急性傳染病、腦卒中、腫瘤等，而較少用于慢性病。

標準化年齡甲地人口數(shù)死亡數(shù)死亡率(‰)乙地人口數(shù)死亡數(shù)死亡率(‰)20～100022250010440～150096150014860～2500502010002525合計50006112.25000499.8表1甲乙兩地某病死亡率的比較表2甲乙兩地死亡率的直接標準化法年齡標準人口(1)甲地死亡率預期死亡數(shù)(2)(3)＝(1)╳(2)乙地死亡率預期死亡數(shù)(4)(5)＝(1)╳(4)20～35000.00270.0041440～30000.006180.0082460～35000.020700.02587.5合計1000095125.5甲地標準化死亡率＝95/10000＝9.5‰乙地標準化死亡率＝125.5/10000＝12.6‰漢中市漢臺區(qū)農(nóng)村人口1997～2000年全死因分布malefemaletotalcausemortalityrankmortalityrankmortalityrankinfectiousdiseases31.1744.5738.37neoplasms230.22161.02193.42ImmunityDisorders45.9669.9458.76BloodDiseases11.7115.5128.411mentaldisorders7.0145.5126.213NervousSystem16.31011.01013.510circulatorysystemdiseases399.81296.01344.61respiratorydiseases86.3459.0571.84digestivediseases82.5547.3663.85GenitourinaryDiseases19.5920.6920.09ComplicationsofPregnancy2.716ChildBirth,1.6133.4142.614SubcutaneousTissueCongenitalAbnormalities1.6133.4142.614CertainConditionsOriginating8.6126.2117.312inthePerinatalPeriodSymptoms,Signsand31.1926.0828.48Ill-definedConditionsInjuryandPoisoning173.53103.53136.23傳統(tǒng)指標優(yōu)點：資料易掌握，計算簡便，結(jié)果直觀。缺點：1.不能反映傷殘程度和持續(xù)時間.2.不能反映社會價值;同一人群：肺結(jié)核死亡率下降20%肺癌不同：實際經(jīng)濟效益

社會效果1.定義

某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和稱潛在減壽年數(shù)。賦予疾病負擔新的定義：就是疾病造成死亡而引起的個體或人群壽命的減少。是在考慮死亡數(shù)量的基礎(chǔ)上，以期望壽命為基準，進一步衡量死亡造成的壽命損失，強調(diào)了早卒對健康的損害。

e2.計算公式PYLL=aidi

i=0式中e：預期壽命(歲)；i：年齡組(通常計算其年齡組中值)；aI：剩余年齡，ai=e-(i+0.5)，其意義為：當死亡發(fā)生于某年齡(組)時，至活到e歲時，還剩余的年齡。由于死亡年齡通常以上一個生日計算，所以尚應加上一個平均值0.5歲；dI：某年齡組的死亡人數(shù)。YPLL考慮了死亡年齡的影響，以期望壽命與死亡年齡之差對不同年齡的死亡賦予了權(quán)重。該指標突出了疾病造成“早死”的損失，定量的估計疾病造成早死的程度。YPLL派生指標潛在工作損失年WYPLLWorkingYearsofPotentialLifeLost價值壽命損失年VYPLLValuedYearsofPotentialLifeLost潛在工作損失年：是從死亡造成工作壽命損失的年數(shù)來評價疾病造成的損失。公式：WYPLL=∑[（RY－Xi）×Di]其中，RY：期望工作年齡，GBD統(tǒng)一標準，65歲Xi：死亡年齡；Di：死亡人數(shù)潛在價值壽命損失年

∞I﹢liVYPLL=∑di「∑l(j)」i=0J=1YPLL系列指標測量疾病負擔直接指標評價人群健康水平重要指標衡量某種死因一定年齡組人群的危害程度多用于綜合估計導致某人群早死的各種死因的相對重要性，為確定不同年齡組重點疾病提供科學依據(jù)。優(yōu)點：較傳統(tǒng)指標更趨于準確、合理1.計算簡便、結(jié)果直觀、有可加性2.注意到生存年數(shù)的損失3.強調(diào)“早死”的危害性大于“晚死”，所以YPLL系列指標在衡量勞動力人口健康水平和評價各死因?qū)趧恿θ丝诘奈：ο鄬Υ笮》矫嬗泻艽髢?yōu)越性。局限性：①對于超過期望壽命的死亡難以評價負擔；②該指標應用的前提是相同年齡個體的社會、經(jīng)濟價值是等同的；③只考慮疾病負擔的一種形式和結(jié)局（死亡）。第三階段：為了更全面、準確的評價不同疾病的負擔，客觀的評價不同地區(qū)的衛(wèi)生狀況。在世界銀行的支持下，由哈佛大學公共衛(wèi)生學院和世界衛(wèi)生組織的專家同全球100多名學者一起，用了五年多的時間，于1993年發(fā)展了新的疾病負擔指標：傷殘調(diào)整壽命年DALYdisabilityadjustedlifeyear

又稱：失能調(diào)整壽命年失能調(diào)整的健康生命年DALY定義：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年。包括因早死所致的壽命損失年(yearsoflifelost,YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(yearslivedwithdisability,YLD)兩部分。賦予疾病負擔的定義：疾病負擔就是疾病造成死亡而引起的人群壽命的減少和疾病造成殘疾的程度。該指標綜合考慮了死亡、發(fā)病、疾病的嚴重程度、年齡相對重要性以及貼現(xiàn)率等多種因素，可以定量地計算某個地區(qū)每種疾病對健康壽命所造成的損失，指明該地區(qū)危害健康嚴重的疾病和主要衛(wèi)生問題，科學地對發(fā)病、失能、殘疾和死亡進行綜合分析。DALY是一個標化的指標，具有廣泛的可比性，可以直接測量比較不同地區(qū)、不同疾病間的疾病負擔。DALY指標的設(shè)計思想①健康生命年的損失包括早逝和殘疾（暫時性失能和永久殘疾）兩個方面。在計算非致死性疾病的健康生命年損失時，根據(jù)不同的疾病嚴重程度給予相應的權(quán)重。②不同性別、不同年齡的生命價值是不等價的，③在不同地區(qū)及不同人群，同一種疾病DALY損失的計算方法應相同，以增加可比性。④

健康生命年的現(xiàn)在損失與將來損失的社會價值也是不等價的，采用適當?shù)馁N現(xiàn)率調(diào)整。

DALY指標的構(gòu)成1.計算公式T＝A＋B1＋B2＋C＋D式中

A:每千人口因某病早亡的減壽年數(shù)

B1:每千人口因某病死亡前伴有殘疾者所致的減壽年數(shù)

B2：每千人口疾病死亡前因短暫殘疾所致減壽年數(shù)C:每千人口因疾病致永久性殘疾所造成的減壽年數(shù)D：每千人口因疾病急性發(fā)病時所致減壽年數(shù)

e為根據(jù)某一理想標準估計的某一年齡組的期望壽命。D為殘疾權(quán)重（從完全健康的0到死亡的1），γ為貼現(xiàn)率，α為發(fā)病導致失能或死亡年齡，L為殘疾期限或早逝的壽命損失，β為年齡函數(shù)參數(shù)，K為年齡權(quán)重調(diào)節(jié)因子，C是常數(shù)。2.不同年齡組人群中健康生命存活一年的相對價值：在多數(shù)社會中，對中青年的生命每存活一年，較之對兒童及老年人存活一年更為重視，即不同年齡組的生命價值是不等價的。對某一特定年齡給予較高的權(quán)重并不意味著這一年齡的生命年對個人更為重要，而是因為這一段時間的社會價值可能更大。各個年齡組別中每一生命年的相對價值（即權(quán)重）可以用下列指數(shù)函數(shù)模型來表示：RV=Cxe-βx

公式中，RV表示生命的相對價值，x為年齡，β=0.04，C為選用的常數(shù)。該函數(shù)由出生時的0急速上升至25歲時的峰值，然后又逐漸下降為0（至死亡）。這樣，社會投資多年的青年人的生命價值就大于兒童和老年人。例如一個30歲的DALYs等于3個50歲的DALYs。3.非致死性疾病的健康生命年損失：這是DALY指標的創(chuàng)新之處。為了測量非致死性疾病的健康生命年損失，并使之于早逝所致的生命年損失具有可比性，將不同的疾病根據(jù)其嚴重程度（致殘程度、持續(xù)時間等）由專家組確定相對于早逝的殘疾權(quán)重，殘疾權(quán)重介于0～1之間，0代表健康，1代表死亡。目前，2000年全球疾病負擔研究（GBD）中YLD的估計的第二版中，仍然沿用1990年GBD的失能權(quán)重標準，各個國家和地區(qū)的專家組成團，運用世界銀行的六級和七級標準進行失能的評估。例如對失明、精神憂郁癥等22種失能的指示癥狀進行嚴重程度的評估，從完全健康的0到相當于死亡的1。每個專家被詢問兩種問題：a.時間交換法：你愿意以多少個在某一傷殘狀態(tài)下生存的生命年去交換一個完全健康的生命年；b.人數(shù)交換法：你愿意以多少個在某一傷殘狀態(tài)下生存的人去交換1000個完全健康的人？由8至12個專家組成的小組共同討論決定。

表1GBD中失能等級的七級標準殘疾等級等級權(quán)數(shù)指示癥狀第一級0.00～0.02臉部瘢癥，體重-身高比小于2個SD第二級0.02～0.12腹瀉，嚴重咽喉疼痛，嚴重貧血第三級0.12～0.24脛骨骨折，不育，陰莖勃起障礙，風濕性關(guān)節(jié)炎，心絞痛第四級0.24～0.36膝下截肢，耳聾第五級0.36～0.50直腸陰道瘺，輕度智力遲鈍，先天愚型第六級0.50～0.70精神憂郁癥，失明，半身不遂第七級0.70～1.00精神分裂癥，癡呆，嚴重心絞痛，四肢癱瘓

表2GBD中失能等級的六級標準描述失能一級在下列領(lǐng)域內(nèi)至少有一項活動受限：0.096娛樂、教育、生育、就業(yè)二級在下列領(lǐng)域內(nèi)有一項大部分活動受限：0.220娛樂、教育、生育、就業(yè)三級在下列領(lǐng)域內(nèi)有兩項或兩項以上活動受限：0.400娛樂、教育、生育、就業(yè)四級在下列領(lǐng)域內(nèi)大部分活動受限：0.600娛樂、教育、生育、就業(yè)五級日?；顒尤缱鲲?、購物、做家務均需0.810借助工具的幫助六級日常生活如吃飯、個人衛(wèi)生及大小便0.920需要別人幫助

4.貼現(xiàn)率：又稱時間偏好，是一個經(jīng)濟學概念，個體喜歡現(xiàn)在受益而不是將來。今天的商品或服務的價值大于1年以后的價值。應用

①通過比較不同疾病DALY損失，觀察確定人群中主要衛(wèi)生問題，從而指導制定預防控制疾病的重點，以使有限的衛(wèi)生資源得到合理配置。②對全球、一個國家或地區(qū)進行動態(tài)的監(jiān)測與評價，觀察DALY的長期變動趨勢及影響因素。③分析一個人群中具有不同特征亞群（如性別、年齡）的DALY，幫助確定高危人群，以制定有針對性的預防措施。④進行成本效果分析。研究不同病種、不同干預措施挽回一個DALY所需的成本，以求采用最佳干預措施來防制重點疾病，使有限的資源發(fā)揮最大的挽回健康生命年的效果。DALY指標的局限性：①在DALY的設(shè)計思想上，Murray把疾病負擔定義為用年齡、性別和患病時間來衡量不健康所導致的功能限制和早死。②在DALY指標的構(gòu)成中，引入的貼現(xiàn)率、年齡權(quán)重、失能等級等指標只反映了研究者和世界銀行專家的意見，不能反映所分析地區(qū)人群的意見。而且，這些指標本身也存在一定的局限性。③DALY在運算中也存在問題。WHO的一些專家認為，評估DALY僅僅用了一個數(shù)學公式，這在某種意義上掩蓋了許多復雜的信息。④在DALY的構(gòu)造框架中，沒有涉及到多發(fā)，即一人患多種疾病，這樣會導致高估疾病負擔。

實際應用中的局限性1流行病學數(shù)據(jù)質(zhì)量差在發(fā)展中國家，是否能獲得高質(zhì)量的疾病和人口資料是疾病負擔研究所面臨的最大挑戰(zhàn)。用DALY測量疾病負擔可揭示現(xiàn)存衛(wèi)生信息系統(tǒng)的強與弱。2失能權(quán)重代表性的問題津巴布韋的一項研究證實GBD權(quán)重僅能代表該國職業(yè)階層的價值。以血吸蟲病為例，在2001年日內(nèi)瓦召開的“WHO血吸蟲病與土源性線蟲病專家委員會”的會議上，專家們普遍認為“血吸蟲病的疾病負擔被嚴重低估了，亟待修訂”。主要表現(xiàn)為:①失能權(quán)重被估得很低，僅為0.005/0.006；②沒有按種系分別進行評價(埃及血吸蟲病與曼氏和日本血吸蟲病的病理過程截然不同)；③沒有全面考慮不同臨床階段(急性、慢性、晚期血吸蟲病等)的傷殘后果。DALY的提出，帶動了全球疾病負擔研究的熱潮。最近，Hyder等人提出了另一個試圖將疾病的致死效果及致失能效果結(jié)合在一起的指標—健康壽命年(HeaLY)。HeaLY法，與DALY的設(shè)計思想基本一致，在總?cè)藬?shù)為P的人群中，由某種疾病導致的HeaLY可由下式計算：HeaLY=L1+L2式中：L1為該人群中因患某種疾病死亡而損失的健康壽命年L2為該人群中因患某種疾病失能而損失的健康壽命年

L1=P×I×CFR×[E（A0）-（Af-A0）]式中：I為該人群中某種疾病每年每千人口的發(fā)病率；CFR為該病的病死率；Af和A0分別為因該病死亡和發(fā)病時平均年齡；E（A0）為年齡為A0時的期望壽命。L2=P×I×CDR×De×Dt式中：I的意義同上；CDR為患此病人群因該病失能的比例；De為失能權(quán)重，它是HeaLY計算中惟一的一個主觀指標，它的意義與取值和DALY的計算相同。Dt為此病的平均病程。

HeaLY與DALY的設(shè)計思想基本上是一致的，從疾病的發(fā)病開始，根據(jù)疾病的自然史，考慮疾病引起死亡的情況以及不同年齡段死亡的影響，并更充分地考慮到發(fā)病期間失能對健康的影響，從而使疾病對健康影響的估計更接近實際，對于宏觀地認識疾病有著重要的意義。與DALY相比，HeaLY只是在公式的設(shè)計上更簡化一些，更易于理解。因此在實際應用中，可能會導致一些細小的差異。DALE(disability-adjustedlifeexpectancy,傷殘調(diào)整期望壽命)在健康條件下的期望壽命，即假想的一代人在良好狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報告》首次將DALE作為評價不同國家或地區(qū)居民生存質(zhì)量和衛(wèi)生系統(tǒng)績效的綜合指標。計算DALE通常采用Sullivan法：在人口壽命表的基礎(chǔ)上，利用某人群中各個年齡段在某一特定時間點上的傷殘現(xiàn)患率，經(jīng)過各種不同傷殘狀況的嚴重性權(quán)重調(diào)整后，將壽命表上各個年齡段的期望壽命分為兩部分：相當于完全健康狀況下的期望壽命（DALE）和相當于死亡狀態(tài)而損失的期望壽命（DLE）。Sullivan法調(diào)整后的生命表年齡組尚存平均生平均預傷殘率傷殘損失安全健康狀況下DELxDALEx人數(shù)存人年數(shù)期壽命的人年數(shù)的生存人年數(shù)xlxLxexDxYDxYWDx01|90+第四階段，疾病負擔綜合評價的提出。評價體系：多層次、多方面、多維度1．以系統(tǒng)論的模式為基礎(chǔ)全面地分析疾病對個人、家庭和社區(qū)造成的生物、心理、社會負擔。關(guān)于導致不健康的環(huán)境和個人的許多因素都需要考慮進去，比如，公共設(shè)施、個人收入、家庭和朋友等，不僅僅是年齡和性別。2．強調(diào)疾病的心理社會負擔3．重視疾病的潛在危害

疾病的經(jīng)濟負擔疾病經(jīng)濟負擔是指由于疾病、失能（殘疾）和過早死亡給患者、社會帶來的經(jīng)濟損失以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟資源。1用于治療和預防疾病的直接經(jīng)濟負擔；2由疾病造成的間接經(jīng)濟負擔；3致殘程度與生命質(zhì)量降低的無形成本。

疾病的直接經(jīng)濟負擔是指為防治疾病的年總費用，包括社會和家庭用于疾病預防、診斷、治療康復過程中直接消耗的各種費用。包括：衛(wèi)生事業(yè)提供衛(wèi)生服務的費用，如預防投資費、門診診治費、住院費、醫(yī)藥費、衛(wèi)生技術(shù)勞務費、家庭病床治療與護理費用等；病人在接受衛(wèi)生服務過程中所支付的其他費用，如營養(yǎng)費、交通費、差旅費以及用來克服疾病損害而購置的各種康復器具等非處方費用。若因傷害死亡，則還有尸體處理費、喪葬費及其他費用等。數(shù)據(jù)的收集一般可采用：1從醫(yī)療保健機構(gòu)的記錄中收集有關(guān)的醫(yī)療保健費用資料。2向服務對象，包括病人、家屬、單位以及保險部門收集有關(guān)醫(yī)療保健費用的資料。國內(nèi)應用較多的是用Two-stepModel推算疾病的年門診總費用及住院總費用：年門診總費用=∑（次均就診費用×兩周就診率×年齡組人口數(shù)×26）年住院總費用=∑（次均住院費用×年住院率×年齡組人口數(shù)）年門診交通費用=∑（次均就診交通費用×兩周就診率×年齡組人口數(shù)×26）年住院交通、營養(yǎng)、陪護費用=∑（次均住院交通、營養(yǎng)、陪護費用×年住院率×年齡組人口數(shù)）疾病間接經(jīng)濟負擔是指因患病、傷殘和死亡而損失的勞動時間或降低勞動能力所引起的社會和家庭目前價值與