icu患者發(fā)熱課件

ICU患者之發(fā)熱

發(fā)熱的定義發(fā)熱被定義為體溫的上升。

正常溫度是36.8+-0.4°C。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)于0.6°C范圍內(nèi)，早上最低，午后或傍晚最高。1998年，重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)建議：在ICU的病人溫度大于38.3°C被認(rèn)為是發(fā)熱。ICU病房各種環(huán)境因素可以改變體溫：燈光、空調(diào)、沖洗引流、持續(xù)血液濾過(guò)等。發(fā)熱機(jī)制EPR3的激活引起大量神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和生理學(xué)改變，從而引起體溫上升。NSAIDs如阿司匹林和布洛芬的退熱作用是因?yàn)橐种屏酥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)COX-2依賴(lài)的PGE2的合成。氨基酚退熱可能只是對(duì)COX-2抑制，仍然是有爭(zhēng)議的。體溫測(cè)量方法體溫可以通過(guò)口腔、腋窩、直腸等部位用水銀溫度計(jì)來(lái)測(cè)量。這些傳統(tǒng)的方法，大部分被更安全、更衛(wèi)生的方法取代，包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭，也可通過(guò)紅外線探測(cè)器測(cè)量鼓膜溫度。還可以用溫度敏感器測(cè)量前額皮膚溫度。ICU中評(píng)估新發(fā)感染的關(guān)鍵因素發(fā)熱是感染的主要表現(xiàn)。因此發(fā)熱開(kāi)始即應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，尋找感染源。評(píng)估應(yīng)該完全，包括病史。例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)該注意是否有過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)操作。同理，如果病人近來(lái)有過(guò)胃腸道手術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)該高度懷疑腹腔內(nèi)感染。ICU中評(píng)估新發(fā)感染的關(guān)鍵因素中心靜脈導(dǎo)管大于96小時(shí)應(yīng)該拔除，并且導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)。住院病人應(yīng)用抗生素大于3天，應(yīng)該分析有無(wú)梭狀難辨桿菌的出現(xiàn)。結(jié)合病史，綜合大量的診斷依據(jù)分析，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，盡管應(yīng)用盡可能合適的抗生素持續(xù)發(fā)熱，或臨床的不穩(wěn)定性。其他的操作包括胸腔穿刺術(shù)，腰椎穿刺術(shù)。影像學(xué)檢查包括腹部或心臟超聲，頭胸部、腹部的CT。ICU病人常見(jiàn)的感染源ICU病人常見(jiàn)的感染源常見(jiàn)發(fā)熱的感染原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜外膿腫頭頸部急性化膿性腮腺炎、急性鼻竇炎、咽旁間隙和咽后間隙感染、急性化膿性耳炎心血管導(dǎo)管相關(guān)性感染、感染性心內(nèi)膜炎肺和縱膈肺炎、膿胸、縱膈炎ICU發(fā)熱病人常見(jiàn)的非感染因素盡管ICU中感染因素引起的發(fā)熱較常見(jiàn)，大量的非感染因素引起全身炎癥反應(yīng)，也可以導(dǎo)致發(fā)熱。有些學(xué)者認(rèn)為非感染因素引起的發(fā)熱很少超過(guò)38.9°C，但是缺乏大量的數(shù)據(jù)支持。盡管如此，感染引起的發(fā)熱體溫很少超過(guò)41.1°C。如果出現(xiàn)如此高溫，則應(yīng)懷疑惡性高熱，惡性綜合征或中暑。ICU發(fā)熱病人常見(jiàn)的非感染因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死心心肌梗死、心包炎ICU發(fā)熱病人常見(jiàn)的非感染因素肺肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征的增生期肝膽和胃腸非結(jié)石性膽囊炎、急性胰腺炎、克羅恩病活動(dòng)期、巨結(jié)腸病、酒精性肝炎風(fēng)濕性疾病血管炎（如多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎、魏格納綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能不全、嗜鉻細(xì)胞瘤降低體溫的方法一些意見(jiàn)支持，發(fā)熱不能僅給退熱藥治療，因?yàn)楦邿峥梢栽鰪?qiáng)病人抵抗感染的能力。除此以外，病人接受了退熱治療，則體溫便成了不可靠的臨床參數(shù)。一些意見(jiàn)認(rèn)為，應(yīng)該給予發(fā)熱病人退熱藥物，包括急性冠脈綜合征的病人（如心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛），因?yàn)榘l(fā)熱伴隨著心動(dòng)過(guò)速，可以引起心肌氧供與氧耗的失衡。有頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或中風(fēng)的病人，為了阻止溫度有關(guān)的腦氧耗增加，應(yīng)該給予退熱藥物退熱。溫度大于40°C或有驚厥史的兒童也應(yīng)給予退熱藥。ICU中評(píng)估發(fā)熱可以通過(guò)Marik法發(fā)熱的評(píng)估感染部位及致病菌的評(píng)估血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱1.至少每日一次檢查患者血管內(nèi)導(dǎo)管的皮膚出口和皮下徑路上有無(wú)炎癥或化膿征象，并注意患者是否有靜脈血栓或栓塞的征象（II)2.導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的任何膿性分泌物都需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)（II)。3.如果出現(xiàn)導(dǎo)管皮下徑路的感染、血栓栓塞、血管損害或膿毒性休克的征象，需要拔除血管導(dǎo)管和送培養(yǎng)，并更換部位重新置管（II級(jí)）。4.對(duì)于臨時(shí)的血管內(nèi)置管，如外周靜脈置管、無(wú)鞘的中心靜脈置管或動(dòng)脈置管，如果考慮有導(dǎo)管相關(guān)的膿毒癥的可能（例如感染源來(lái)自細(xì)菌定植的導(dǎo)管），則需拔除全部可疑的導(dǎo)管，并取一段進(jìn)行培養(yǎng)。也需要進(jìn)行血培養(yǎng)。對(duì)于短期留置的導(dǎo)管，需取皮下5-7cm的一段進(jìn)行培養(yǎng)以確定菌血癥的來(lái)源；對(duì)于較短的外周靜脈置管或動(dòng)脈置管，