中國體外反搏臨床專家共識(shí)詳解演示文稿

中國體外反搏臨床專家共識(shí)詳解演示文稿第一頁，共一百三十七頁。優(yōu)選中國體外反搏臨床專家共識(shí)第二頁，共一百三十七頁。內(nèi)容提要前言

體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略

體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用

第三頁，共一百三十七頁。前言

隨著人類生活水平的逐步提高和全球“經(jīng)濟(jì)一體化”的加速形成，心腦血管疾病仍然是21世紀(jì)人類健康和壽命的主要威脅，并構(gòu)成家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查報(bào)告，到2020年左右，我國和其他發(fā)展中國家將會(huì)迎來冠心病的“流行”高峰。因此，心血管疾病的防控形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。第四頁，共一百三十七頁。當(dāng)今冠心病治療方法藥物(β受體阻滯劑.ACEI/ARB.他汀類等)PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

）CABG（冠脈搭橋術(shù)）增強(qiáng)型體外反搏（EECP）第五頁，共一百三十七頁。前言

增強(qiáng)型體外反搏（enhancedexternalcounterpulsation，EECP）裝置是在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的氣囊套，于心室舒張期通過對(duì)人體下半身包裹氣囊的序貫加壓，使舒張期壓力升高(又稱“Augmentation”，即舒張期“增壓波”)，從而增加心肌血供，改善心肌缺血。第六頁，共一百三十七頁。第七頁，共一百三十七頁。前言

我國開展EECP技術(shù)的基礎(chǔ)與臨床研究長達(dá)30余年，積累了豐富的基礎(chǔ)研究資料和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。近10余年來，美、德、英、日、印度、印尼、以色列、沙特阿拉伯等20多個(gè)國家和地區(qū)亦相繼將EECP療法引入臨床，應(yīng)用于冠心病、心絞痛和心功能不全等疾病的治療。第八頁，共一百三十七頁。前言1994年由中國自主研制的EECP裝置獲得美國食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市,1999年美國政府醫(yī)療保健財(cái)政管理局(HCFA)批準(zhǔn)EECP的治療費(fèi)用可在Medicare(美國居民65歲以上享受政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷。

2002年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)正式將該療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南，成為確立EECP臨床應(yīng)用地位的歷史性標(biāo)志。

2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)也相繼將體外反搏療法納入了冠心病心絞痛臨床治療指南(IIb)。第九頁，共一百三十七頁。前言

30多年來,EECP的發(fā)展經(jīng)歷了曲折發(fā)展的歷程,特別是經(jīng)過近10多年來的探索,體外反搏的作用新機(jī)制不斷被發(fā)現(xiàn),又不斷被論證;基于體外反搏治療新理論的新型治療設(shè)備;如智能化、便攜式或移動(dòng)式的新型體外反搏裝置也在積極的開發(fā)研制之中。但是,中國作為EECP技術(shù)的發(fā)源地,在EECP的推廣應(yīng)用方面卻進(jìn)展緩慢。第十頁，共一百三十七頁。前言

為促進(jìn)EECP治療技術(shù)的健康發(fā)展,造福更多的慢性心腦血管疾病患者,在中國心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)的大力支持下,中國體外反搏專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家并參考國際上體外反搏的最新研究成果,就體外反搏的概念、作用機(jī)理和臨床應(yīng)用等進(jìn)行充分討論,形成目前的專家共識(shí),并根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和冠心病綜合治療發(fā)展趨勢(shì),提出了積極推廣和促進(jìn)EECP技術(shù)合理應(yīng)用以及EECP技術(shù)發(fā)展規(guī)范化的建議。第十一頁，共一百三十七頁。第十二頁，共一百三十七頁。內(nèi)容提要前言

體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略

體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用

第十三頁，共一百三十七頁。體外反搏的概念與工作原理

體外反搏(externalcounterpulsation，ECP)技術(shù)始自上世紀(jì)60年代初,由美國哈佛大學(xué)Soroff教授等設(shè)計(jì)及研制,目的是在心臟供血的舒張期把肢體血液驅(qū)回心臟,增加心臟舒張期灌注,改善心肌缺血。但由于采用液壓非序貫驅(qū)動(dòng)模式,體積龐大,其舒張期反搏波振幅不高,療效不滿意很快被淘汰。第十四頁，共一百三十七頁。體外反搏的概念與工作原理

20世紀(jì)70年代初,由中山大學(xué)鄭振聲教授領(lǐng)銜的課題組成功研制出具有我國自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的四肢氣囊序貫加壓式體外反搏器,取得滿意療效。后又在裝置設(shè)計(jì)上加以改進(jìn),取消上肢氣囊,增加臀部氣囊,形成下肢由遠(yuǎn)及近的序貫加壓模式,稱為增強(qiáng)型體外反搏(enhancedexternalcounterpulsation,EECP),于1982年正式普及到臨床應(yīng)用于冠心病、心絞痛的治療。目前國內(nèi)外不同生產(chǎn)廠家研制開發(fā)的體外反搏裝置，多基于增強(qiáng)型體外反搏（EECP）的技術(shù)原理，故EECP可泛指“體外反搏”。第十五頁，共一百三十七頁。體外反搏的概念與工作原理

基于目前對(duì)EECP的定義和臨床研究結(jié)果,作為EECP裝置必須滿足下列基本條件:①無創(chuàng)傷性;②心電同步觸發(fā)體外反搏執(zhí)行機(jī)構(gòu)的加壓和減壓動(dòng)作,施壓動(dòng)作在心臟舒張期進(jìn)行;

③以提高心臟舒張期增壓波為主要目標(biāo),治療過程中舒張期增壓波與收縮波的比值(D/S)應(yīng)達(dá)到或超過1.2,若無創(chuàng)傷性的指脈波檢測(cè)不能達(dá)到該指標(biāo),可采用直接動(dòng)脈內(nèi)壓力檢測(cè)。第十六頁，共一百三十七頁。圖2．EECP時(shí)主動(dòng)脈壓力波形的變化（注意反搏開啟時(shí)的D/S比值是考察體外反搏效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，D/S比值一般需要大于1.2）第十七頁，共一百三十七頁。體外反搏的概念與工作原理

EECP裝置的工作原理是：在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的氣囊套,由電子控制系統(tǒng)檢出病人的心電圖R波,通過電子計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)推算心臟的收縮期和舒張期,據(jù)此指令氣源系統(tǒng)對(duì)各段氣囊進(jìn)行充氣、排氣。在心臟舒張期,各段氣囊由遠(yuǎn)而近地以大約50ms的時(shí)差序貫充氣,提高舒張壓;當(dāng)心臟進(jìn)入收縮期,電腦指令全部氣囊迅速同步排氣,下肢減壓后,動(dòng)脈舒張,接納來自主動(dòng)脈的血液,因而心臟的后負(fù)荷得以減輕。第十八頁，共一百三十七頁。第十九頁，共一百三十七頁。體外反搏的概念與工作原理

血流動(dòng)力學(xué)研究證實(shí),體外反搏治療中,舒張期的反搏波壓力升高可達(dá)150-170mmHg,能顯著改善冠心病人的心肌缺血,緩解心絞痛癥狀。第二十頁，共一百三十七頁。體外反搏的概念與工作原理

EECP發(fā)揮作用的基本原理與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaorticballoonpump,IABP)非常相似,其最大的區(qū)別在于EECP同時(shí)擠壓雙下肢靜脈,使靜脈回心血流量增加,提高心輸出量,而IABP則無此作用。此外,體外反搏治療產(chǎn)生的雙脈動(dòng)血流以及血流切應(yīng)力的提高是其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征。第二十一頁，共一百三十七頁。內(nèi)容提要前言

體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用

第二十二頁，共一百三十七頁。體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)---

與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpump,IABP）的工作原理是:氣囊置于鎖骨下動(dòng)脈與腎動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈內(nèi),在心電或脈波信號(hào)觸發(fā)下,在左心室舒張期充氣,突然阻滯主動(dòng)脈內(nèi)血流,使主動(dòng)脈內(nèi)舒張期壓力升高,擠壓更多的血液流入冠狀動(dòng)脈,改善冠狀動(dòng)脈的供血和供氧;在左心室收縮期球囊突然排氣癟塌,主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然下降,使左心室射血阻力降低,減輕左心室的后負(fù)荷,減少了左室壁張力及左室做功和氧耗。

第二十三頁，共一百三十七頁。第二十四頁，共一百三十七頁。切跡點(diǎn)收縮壓脈搏壓力舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動(dòng)脈壓力曲線第二十五頁，共一百三十七頁。在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變.舒張期球囊增壓冠脈灌注有輔助的舒張末壓MVO2

需求有輔助的收縮壓無輔助的收縮壓球囊開始充氣

無輔助的舒張末壓

1401201008060mmHg

第二十六頁，共一百三十七頁。體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)---

與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

EECP發(fā)揮作用的基本原理與IABP非常相似,但最大的區(qū)別在于EECP同時(shí)擠壓雙下肢靜脈,使靜脈回心血流量增加,提高心輸出量,而IABP則無此作用。兩者即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的差異如下所述：1.動(dòng)脈血壓的改變2.對(duì)左心室功能的影響3.對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用4.外周循環(huán)

第二十七頁，共一百三十七頁。動(dòng)脈血壓的改變IABP工作時(shí),心臟舒張期主動(dòng)脈內(nèi)球囊的快速充盈可使主動(dòng)脈舒張壓升高,因此可在主動(dòng)脈壓力波形上形成第二個(gè)壓力波形（簡稱增壓波,augmentation）（圖1）。第二十八頁，共一百三十七頁。圖1.IABP工作時(shí)的主動(dòng)脈壓力波形及產(chǎn)生的效果（上圖:IABP關(guān)閉;下圖:IABP開啟）第二十九頁，共一百三十七頁。第三十頁，共一百三十七頁。動(dòng)脈血壓的改變?nèi)绻灾鲃?dòng)脈壓力波形的舒張部分曲線下面積表示平均舒張壓,可見平均舒張壓也升高。IABP可使主動(dòng)脈舒張壓提高約30％-70％(與未使用輔助裝置的主動(dòng)脈舒張末壓力比較)。球囊在心室收縮時(shí)被抽癟(放氣),此時(shí)主動(dòng)脈收縮壓會(huì)降低,左心室后負(fù)荷(即舒張末期主動(dòng)脈壓)也會(huì)降低。應(yīng)用IABP時(shí),主動(dòng)脈收縮壓的峰值會(huì)降低5％-15％,平均收縮壓也會(huì)下降,使左心室收縮時(shí)做功進(jìn)一步下降。第三十一頁，共一百三十七頁。動(dòng)脈血壓的改變EECP是在心臟舒張期序貫地加壓于小腿、大腿和臀部,驅(qū)動(dòng)血液向升主動(dòng)脈反流,產(chǎn)生舒張期增壓波。由此出現(xiàn)的雙脈動(dòng)血流是EECP獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征（圖2）。第三十二頁，共一百三十七頁。圖2EECP時(shí)主動(dòng)脈壓力波形的變化注:A和B分別為未反搏時(shí)的收縮波起點(diǎn)和峰值點(diǎn),S為反搏時(shí)的收縮波幅度,D為反搏時(shí)的舒張期增壓波幅度,反搏時(shí)的D/S比值是考察體外反搏效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,D/S比值一般需要大于1.2第三十三頁，共一百三十七頁。動(dòng)脈血壓的改變動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,EECP提高動(dòng)脈舒張壓的幅度為26％-157％不等,北京阜外醫(yī)院報(bào)告橈動(dòng)脈舒張壓峰值增高幅度達(dá)115％-157％。EECP能否充分提高主動(dòng)脈舒張期血壓,是衡量體外反搏能否發(fā)揮有效作用的關(guān)鍵性指標(biāo)之一,一般要求治療過程中舒張期增壓波(D)和收縮波(S)的比值(D/S)＞1.2。另外,EECP搏動(dòng)性血流在動(dòng)脈中傳導(dǎo)良好，EECP有增強(qiáng)血壓脈動(dòng)性的作用。第三十四頁，共一百三十七頁。動(dòng)脈血壓的改變EECP對(duì)動(dòng)脈收縮壓的影響報(bào)道不一。收縮壓降低的程度是評(píng)價(jià)EECP治療缺血性心臟病效果的重要指標(biāo)之一。收縮壓反映心室射血阻抗，即心臟后負(fù)荷；心肌耗氧量等于心率和動(dòng)脈收縮壓的乘積。因此，降低收縮壓、減慢心率均可以使心肌耗氧量減少，心臟做功減輕。EECP能否引起收縮壓下降，還與動(dòng)脈順應(yīng)性及外周血管總截面積有關(guān)。據(jù)北京阜外醫(yī)院報(bào)道，EECP使收縮壓降低9-16mmHg（6.3％-11％）。第三十五頁，共一百三十七頁。動(dòng)脈血壓的改變EECP降低收縮壓的作用機(jī)理包括：降低后負(fù)荷；增加腎血流量,減少腎素-血管緊張素-醛固酮的分泌；除增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支開放外,其它器官側(cè)支開放也增加,因而外周血管總截面積增大,總外周阻力降低,導(dǎo)致血壓下降；回心血流量增加,刺激右心房分泌和釋放心鈉素增加,同時(shí)右心房壓力增加興奮心肺感受器,使迷走張力升高,導(dǎo)致血壓下降；反搏使舒張壓升高,刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器,使交感神經(jīng)抑制、迷走神經(jīng)興奮；前列環(huán)素分泌增加,導(dǎo)致血管明顯擴(kuò)張,血壓下降。第三十六頁，共一百三十七頁。對(duì)左心室功能的影響

IABP工作時(shí),心室舒張末期的主動(dòng)脈壓會(huì)因球囊放氣而降低5％-30％,同時(shí)心輸出量和搏出量均有增加。心輸出量的增加是因?yàn)镮ABP使左心室泵功能增強(qiáng)及主動(dòng)脈內(nèi)球囊的泵吸作用所致,左心室舒張末壓和容積也因此而降低10％-15％。IABP可能會(huì)使心率增加約10％,部分是因?yàn)樾妮敵隽亢筒隽吭黾铀?。第三十七頁，共一百三十七頁。?duì)左心室功能的影響

EECP裝置是在心臟舒張期加壓于人體下半身(臀部.大腿和小腿),使其中的血液被驅(qū)動(dòng)返回心臟,在原有收縮期脈搏的基礎(chǔ)上產(chǎn)生一種舒張期增壓波(亦稱為反搏波)。由于從下半身反流的血液容量很大,這種反搏波的幅度是原來心臟收縮所產(chǎn)生的脈搏波的1.2倍以上,從而使器官、組織供血得以改善,特別是心臟的冠狀動(dòng)脈供血得到顯著增加。第三十八頁，共一百三十七頁。對(duì)左心室功能的影響

在心肌供血獲得改善的同時(shí),由于反搏氣囊對(duì)下半身的序貫加壓,靜脈回心血量也相應(yīng)增多。靜脈床的壓力較低,壁薄,容易受EECP的影響,使血液、淋巴液流回中央靜脈,增加回心血量;靜脈有向心靜脈瓣,能阻止血液反流入周圍靜脈,防止了產(chǎn)生大的靜脈血流波。第三十九頁，共一百三十七頁。對(duì)左心室功能的影響

EECP時(shí)靜脈回心血量明顯增加,同時(shí)左心室射血阻力下降,將導(dǎo)致心輸出量增加5％-50％,平均25％,這有益于心源性休克,尤其是心內(nèi)直視術(shù)后低排量休克的糾正。心搏量、心臟指數(shù)增加,表明在增加回心血量的同時(shí),也相應(yīng)增加心臟輸出量,符合回心血量與心臟輸出量基本一致的原則。因此,EECP能增加心臟輸出量,降低外周阻力,增強(qiáng)心肌收縮性能,增加心肌血氧供給。第四十頁，共一百三十七頁。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用

IABP對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響:理論上講,球囊充氣使主動(dòng)脈舒張期加壓可使冠狀動(dòng)脈血流增加,在冠狀動(dòng)脈低灌注的患者尤其如此,因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血大部分發(fā)生在左心室舒張期。但實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果卻不盡相同,有幾項(xiàng)研究報(bào)道應(yīng)用IABP可使冠狀動(dòng)脈血流增加,另有研究則認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血流不會(huì)增加甚至降低。第四十一頁，共一百三十七頁。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用

得出不同結(jié)論的原因可能在于:①研究對(duì)象不同(動(dòng)物或者人);②研究對(duì)象的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不同;③檢測(cè)冠狀動(dòng)脈血流的方法不同。針對(duì)危重患者的幾項(xiàng)研究顯示,在冠狀動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)受損的個(gè)體應(yīng)用IABP是有益的。在較大的灌注壓力范圍內(nèi)(45-125mmHg),冠狀動(dòng)脈血流會(huì)因?yàn)槠渥詣?dòng)調(diào)節(jié)而保持不變;在此范圍內(nèi),冠狀動(dòng)脈血流的變化相對(duì)獨(dú)立。第四十二頁，共一百三十七頁。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用

灌注壓特別高或低的情況下,自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制不足以維持穩(wěn)定的冠脈血流,譬如在嚴(yán)重低血壓的個(gè)體,自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失,此時(shí)使用IABP會(huì)因主動(dòng)脈舒張壓升高而使冠脈血流增加,但當(dāng)冠脈有嚴(yán)重的固定狹窄(超過管徑的90％)時(shí),IABP導(dǎo)致的主動(dòng)脈舒張壓升高不會(huì)被傳遞至狹窄后的血管段,因而狹窄后的冠脈血流不會(huì)發(fā)生改變。第四十三頁，共一百三十七頁。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用

EECP同IABP相似,理論上也會(huì)增加冠狀動(dòng)脈血流。Michaels等應(yīng)用冠狀動(dòng)脈壓力導(dǎo)絲和多普勒導(dǎo)絲檢測(cè)了10例行EECP的患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力和冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流速度,發(fā)現(xiàn)EECP可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)平均壓顯著上升[從(88±9)升至(102±16)mmHg;上升16％;P=0.006],而平均冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流峰流速從(11±5)cm/s增加至(23±5)cm/s（增加109％;P=0.001);同時(shí),反映冠脈血流的造影學(xué)指標(biāo)之一的TIMI計(jì)幀的幀數(shù)也增加了28％(P=0.001)。此研究結(jié)果顯示,EECP期間冠狀動(dòng)脈血流有明顯增加。第四十四頁，共一百三十七頁。第四十五頁，共一百三十七頁。外周循環(huán)

外周血流取決于壓力、阻力、血流流經(jīng)的長度和內(nèi)摩擦力。使用IABP時(shí)，球囊在舒張期充盈使血壓增加，繼之動(dòng)靜脈壓差增加使血流增加；同時(shí)充盈的球囊（容積）成為了心搏出量的一部分，相當(dāng)于使心搏出量有所增加，從而激活了主動(dòng)脈壓力感受器，并反過來阻滯延髓血管收縮反射，這樣外周阻力降低，血流改善。第四十六頁，共一百三十七頁。外周循環(huán)

有關(guān)EECP對(duì)周圍循環(huán)的作用研究較少。蔡大衛(wèi)等探討了在志愿者和一小組犬應(yīng)用不同的充氣/放氣方式進(jìn)行EECP時(shí)外周循環(huán)變化情況，顯示EECP可使腿部前向和逆向血流速度均增加，并認(rèn)為囊套充氣時(shí)有附加的前向血流。第四十七頁，共一百三十七頁。外周循環(huán)

近期的一項(xiàng)研究顯示,EECP時(shí)平均脛后動(dòng)脈血流量減少至基礎(chǔ)狀態(tài)下的(69±23)％(P<0.05),而1h后血流量增加至基礎(chǔ)狀態(tài)下的(133±34)％(P<0.05);相反,EECP時(shí)平均肱動(dòng)脈血流量增加(9±4)％(P<0.05),其后1h回復(fù)至基線值;脛后動(dòng)脈血流變化模式顯示了囊套充氣產(chǎn)生的二次舒張?jiān)缙谇跋蜓骱头艢夂笮纬傻氖鎻埻砥诜较蜓?血流變化導(dǎo)致了搏動(dòng)指數(shù)的增加(EECP時(shí)增至397％),而恢復(fù)期此數(shù)值又恢復(fù)至基線值,此變化是對(duì)EECP通過提高切應(yīng)力來改善內(nèi)皮功能理論的支持。第四十八頁，共一百三十七頁。外周循環(huán)

鑒于EECP療法無創(chuàng)，且可反復(fù)長期使用，因而在適應(yīng)證選擇和普及推廣方面比IABP更具優(yōu)勢(shì)。第四十九頁，共一百三十七頁。內(nèi)容提要前言

體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略

體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用

第五十頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮功能受損。在動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)缙?甚至在形態(tài)學(xué)上尚無任何可見的血管內(nèi)膜增厚之前,內(nèi)皮依賴的血管舒張效應(yīng)既已明顯減弱。這與內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI2)等內(nèi)皮依賴性血管舒張因子減少,分泌內(nèi)皮素(ET-1)等血管收縮因子增加有關(guān)。第五十一頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制

高血壓.糖尿病.高血脂.吸煙.肥胖.少運(yùn)動(dòng).酗酒等危險(xiǎn)因素在啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用,對(duì)這些危險(xiǎn)因素的深入研究和防控為減少和延緩動(dòng)脈粥樣硬化.減低冠心病心絞痛和心肌梗死的發(fā)生帶來了極大的益處。第五十二頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制

實(shí)際上,不斷循環(huán)著的血流與血管管壁摩擦產(chǎn)生的平行于管壁的切線應(yīng)力,即血流剪切應(yīng)力(shearstress)的降低是造成動(dòng)脈粥樣硬化病變非隨機(jī)灶性分布的主要原因,即動(dòng)脈粥樣硬化病變多分布于動(dòng)脈分支開口處外側(cè)壁、動(dòng)脈彎曲處及狹窄處,與這些部位血流由穩(wěn)定層流變?yōu)闇u流.振蕩流.或流動(dòng)緩慢有關(guān)。第五十三頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制

經(jīng)檢測(cè),這些部位的剪切應(yīng)力一般在10dyne/cm2以下,而不好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化部位的剪切應(yīng)力通常>12dyne/cm2。第五十四頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制

剪切應(yīng)力為當(dāng)前醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)工程研究的熱點(diǎn)之一,適度提高血流剪切應(yīng)力有助于保護(hù)血管內(nèi)皮,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。但目前能主動(dòng)有效地提高在體血流剪切應(yīng)力的方法不多,其中運(yùn)動(dòng)可以提高血流切應(yīng)力,EECP是另一個(gè)可以加快血流速度,提高血流切應(yīng)力的有效方法。第五十五頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制

EECP驅(qū)動(dòng)血液形成雙脈沖灌注于全身,加快血流速度,明顯提高脈動(dòng)剪切應(yīng)力,直接作用于血管內(nèi)壁,促進(jìn)血管內(nèi)皮合成并分泌一系列生物活性物質(zhì),調(diào)動(dòng)血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)與功能的改善與修復(fù)。第五十六頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放循環(huán)促炎物質(zhì)減少抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能

第五十七頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放

血管張力與腔內(nèi)的流量相協(xié)調(diào),受控于內(nèi)皮細(xì)胞的切應(yīng)力。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)與內(nèi)皮素-1(ET-1)的釋放從而調(diào)節(jié)血管張力。第五十八頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放切應(yīng)力上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)增多,從而增加NO的合成。早期的研究業(yè)已表明,神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制參與EECP的作用過程。第五十九頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放伍貴富等最早報(bào)道在36h的EECP療程中,血清NO水平逐漸升高,ET-1水平則逐漸降低,且變化趨勢(shì)呈劑量相關(guān)性。Masuda等的研究則發(fā)現(xiàn)EECP治療1h后血清NO水平即開始升高,且持續(xù)長高至完成35h療程后的1m,因此,促進(jìn)NO釋放是EECP療效的作用機(jī)制之一。第六十頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制循環(huán)促炎物質(zhì)減少

心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體低水平的炎癥有關(guān),表現(xiàn)為冠心病患者循環(huán)內(nèi)某些促炎物質(zhì)和黏附分子的水平較正常人高。已有的實(shí)驗(yàn)證明提高血流切應(yīng)力可使促炎物質(zhì)和黏附分子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與表達(dá)過多的情況改善。第六十一頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制循環(huán)促炎物質(zhì)減少

Casey等證實(shí)了35h的EECP治療通過提高循環(huán)系統(tǒng)整體和局部的血流切應(yīng)力,使循環(huán)內(nèi)的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平分別降低了29％和20％,而TNF-α與MCP-1均為未來冠脈事件的預(yù)測(cè)因子。第六十二頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制循環(huán)促炎物質(zhì)減少

EECP治療可通過提高血流切應(yīng)力,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO,抑制MCP-1,進(jìn)而產(chǎn)生抗炎、抗粥樣硬化作用,保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)。上述改變同樣與患者的臨床癥狀改善相吻合,確證了EECP治療的獲益與內(nèi)皮功能改善有關(guān)。第六十三頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

為論證體外反搏療法對(duì)血管內(nèi)皮功能保護(hù)的效果及其在動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展中的作用,中山大學(xué)的研究人員利用豬動(dòng)脈粥樣硬化模型,經(jīng)36h,歷時(shí)約7周左右的體外反搏治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第六十四頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

①普通顯微鏡、掃描電鏡和透射電鏡顯示EECP治療組的冠狀動(dòng)脈其動(dòng)脈粥樣硬化病理形態(tài)學(xué)改變減輕、主動(dòng)脈斑塊/內(nèi)膜面積比顯著下降,內(nèi)皮層呈抗動(dòng)脈粥樣硬化表型特點(diǎn);第六十五頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

②冠狀動(dòng)脈HE染色及彈力纖維染色血管重塑指標(biāo)分析顯示EECP組內(nèi)膜增生及斑塊形成得到一定程度的抑制：內(nèi)/中膜面積比顯著下降,內(nèi)皮細(xì)胞和部分平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)增殖指數(shù)降低,平滑肌細(xì)胞異常增殖和移行得到一定程度的抑制,平滑肌細(xì)胞指數(shù)較對(duì)照組降低等;第六十六頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

②細(xì)胞外基質(zhì)重塑得到一定程度的抑制,膠原纖維染色陽性面積比降低;內(nèi)皮細(xì)胞變性、凋亡甚至脫落的現(xiàn)象以及eNOS免疫組化染色陽性面積及密度減少的現(xiàn)象均較對(duì)照組減輕;Western-blot免疫印跡顯示主動(dòng)脈組織eNOS蛋白表達(dá)水平降低的現(xiàn)象也得到顯著改善；第六十七頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

③免疫組化染色可見EECP使冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞胞核內(nèi)phosph-ERK1/2蛋白和phospho-p38MAPK的表達(dá)減少；Western-blot免疫印跡發(fā)現(xiàn)EECP使ERK1/2活性、p38MAPK活性明顯減低；第六十八頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

③免疫熒光激光共聚焦顯微鏡檢測(cè)到EECP組冠狀動(dòng)脈NF-κBp65的表達(dá)比正常組要高,但顯著低于高脂假反搏對(duì)照組;Western-blot免疫印跡也發(fā)現(xiàn)EECP使phospho-NF-κBp65水平明顯降低；第六十九頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

④cDNA基因芯片對(duì)各組實(shí)驗(yàn)豬收集到的主動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)譜進(jìn)行量化分析,發(fā)現(xiàn)一系列有關(guān)生長因子.信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo).轉(zhuǎn)錄因子等的基因發(fā)生了改變。芯片檢測(cè)顯示,與高脂假反搏對(duì)照組相比,EECP使整合素β1、結(jié)締組織生長因子(CTGF)和VCAM-1mRNA下調(diào),eNOSmRNA表達(dá)上調(diào)。第七十頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害

上述結(jié)果提示:長期EECP治療抑制高脂血癥誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生和負(fù)性血管重塑,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,其機(jī)制與提高脈動(dòng)血流剪切應(yīng)力下調(diào)MAPK家族活性水平的異常增高、抑制NF-κB的過度活化,增強(qiáng)eNOS/NO途徑、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞整合素β1、CTGF基因的表達(dá)有關(guān)。第七十一頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞

內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelialprogenitorcells,EPCs)為骨髓源性干細(xì)胞,有能力在體內(nèi)增殖、移行和定向分化為內(nèi)皮細(xì)胞。心血管的各種危險(xiǎn)因素都有可能導(dǎo)致患者體內(nèi)的EPCs存在數(shù)量和質(zhì)量的不足。第七十二頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞

研究表明,循環(huán)內(nèi)反映EPCs特異的CD34和KDR標(biāo)記陽性的細(xì)胞水平與日后嚴(yán)重心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。第七十三頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞

Barsheshet等證實(shí),冠心病患者接受EECP治療后,循環(huán)CD34+/KDR+EPCs水平與EPCs-集落刺激因子(colony-formingunit,CFU)較基線時(shí)顯著增高,而對(duì)照組無明顯變化。循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞的增加將有利于慢性心血管疾病血管內(nèi)皮功能與結(jié)構(gòu)的修復(fù)。第七十四頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能

自從體外反搏應(yīng)用于臨床冠心病的治療以來,相關(guān)的應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)體外反搏治療可以改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能。第七十五頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能

Braith等在一項(xiàng)小樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中,證實(shí)冠心病人在經(jīng)過35h(共歷時(shí)約7周,每天1次,每次1h)的體外反搏治療后，肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈靜態(tài)血管腔徑與血流介導(dǎo)的血管舒張能力均顯著高于假體外反搏組,同時(shí)患者的心絞痛級(jí)別和運(yùn)動(dòng)耐量獲得改善。第七十六頁，共一百三十七頁。血管內(nèi)皮:

體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能

上述變化與部分循環(huán)炎癥因子如TNF-a,sVCAM,hs-CRP的下調(diào)有關(guān)。因此,體外反搏對(duì)冠心病的療效,不僅僅是心肌血流灌注的增加,體外反搏血流對(duì)血管內(nèi)皮的刺激,還可能通過動(dòng)員機(jī)體對(duì)內(nèi)皮損害的自身修復(fù)發(fā)揮作用,這一點(diǎn)在慢性心血管病的后期康復(fù)是很重要的。第七十七頁，共一百三十七頁。內(nèi)容提要前言

體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略

體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用

第七十八頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用迄今為止,在美國和我國已經(jīng)相繼完成了4個(gè)與EECP有關(guān)的大型臨床試驗(yàn)或注冊(cè)研究（MUST-EECP,PEECH,RECC和IEPR）以及許多小樣本的臨床研究。從這些研究中可以看到,入組的病例大多都曾做過PTCA/CABG術(shù),約半數(shù)患者有心肌梗死病史,還有不少患者患有心功能不全、糖尿病等。第七十九頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用EECP確實(shí)讓這類病情反復(fù)、心絞痛級(jí)別高、又無法再選擇血管重建術(shù)的病人臨床獲益。目前EECP臨床應(yīng)用證據(jù)的獲取也主要來自這些病情比較復(fù)雜和相對(duì)危重的病例。第八十頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用因此,醫(yī)生和這些已經(jīng)接受標(biāo)準(zhǔn)治療手段后仍十分棘手的患者從EECP治療中看到了希望。如何將EECP更為主動(dòng)地應(yīng)用于冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中,仍然需要嚴(yán)格、科學(xué)和大規(guī)模臨床研究結(jié)果的支持。第八十一頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第八十二頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第八十三頁，共一百三十七頁。第八十四頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第八十五頁，共一百三十七頁。第八十六頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第八十七頁，共一百三十七頁。PEECH研究

PEECH研究（prospectiveevaluationofEECPincongestiveheartfailure）是一項(xiàng)前瞻性評(píng)價(jià)EECP對(duì)充血性心力衰竭療效的對(duì)照、隨機(jī)、單盲、平行組設(shè)計(jì)的多中心臨床研究,入選的187例患者仍是有癥狀的缺血性心臟病患者,其心功能處于NYHA心功能II級(jí)或III級(jí)的,LVEF值均≤35％。對(duì)照組僅采用ACC推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療慢性心衰的藥物治療,反搏組則是在藥物治療基礎(chǔ)上加反搏治療。第八十八頁，共一百三十七頁。PEECH研究

結(jié)果發(fā)現(xiàn):6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)能力比基礎(chǔ)值提高1min的病人比例,反搏組高于藥物組(35.4％vs25.3％,P=0.016);反搏組NYHA心功能級(jí)別的改善率也明顯高于藥物組(31.3％vs14.3％,P<0.01);接受反搏治療者的生活質(zhì)量也得到顯著改善;但VO2max這項(xiàng)指標(biāo)在兩組間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不過亞組分析顯示,年齡≥65歲的老年人群在接受EECP治療后VO2max增加的病人數(shù)明顯增多(P=0.017),表明該年齡段的心衰患者從EECP治療中獲益更大。美國FDA于2002年正式批準(zhǔn)體EECP可以用于心衰患者的治療。第八十九頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第九十頁，共一百三十七頁。IEPR及其研究成果

匹茲堡大學(xué)于1998年1月成立了世界上第一個(gè)國際體外反搏病人登記注冊(cè)中心(internationalEECPpatientregistry,IEPR)。邀請(qǐng)世界上所有能進(jìn)行EECP治療的臨床中心自愿、無償參與IEPR研究。入選標(biāo)準(zhǔn)是患者簽署知情同意書并進(jìn)行至少1h的EECP治療以改善心絞痛癥狀。觀察指標(biāo)包括加拿大心絞痛分級(jí)變化、心血管死亡率、發(fā)生心肌梗死或再梗死率、血管重建率等。第九十一頁，共一百三十七頁。IEPR及其研究成果

I、II期IEPR研究共計(jì)入選約8000例冠心病心絞痛患者,世界上有100多個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加,目前已經(jīng)登記病例逾萬人。至2009年7月,已發(fā)表論文20余篇,論文摘要80余篇。其結(jié)果是在更廣泛的冠心病患者人群中證實(shí)了一個(gè)療程的EECP治療(35h)能即時(shí)改善患者的心絞痛癥狀及生活質(zhì)量,并且這種獲益在大部分病人可持續(xù)至6個(gè)月、1年、2年甚至3年的臨床隨訪時(shí)間。第九十二頁，共一百三十七頁。IEPR及其研究成果

此外,IEPR研究還在多種不能入選嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的、合并特殊臨床情況的冠心病心絞痛患者中觀察了EECP治療效果,如合并糖尿病、終末期腎病、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)、外周動(dòng)脈及主動(dòng)脈疾病、安裝起搏器和埋藏式心臟電除顫器后的患者、接受華法令治療者、不同體重指數(shù)（BMI）者、女性患者、左主干病變及吸二手煙的冠心病患者等臨床情況,為EECP技術(shù)在更復(fù)雜多樣的臨床醫(yī)療工作中的應(yīng)用提供了寶貴的參考資料。第九十三頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第九十四頁，共一百三十七頁。其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究①EECP對(duì)心肌灌注影響的研究

②EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系

③EECP是血管重建術(shù)后頑固性心絞痛的可能出路

④EECP作為PCI后的輔助治療以減少再狹窄

第九十五頁，共一百三十七頁。EECP對(duì)心肌灌注影響的研究美國、印尼、中國六家大醫(yī)院采用運(yùn)動(dòng)心肌顯像評(píng)價(jià)EECP對(duì)冠心病療效進(jìn)行了研究,研究結(jié)果顯示EECP治療3個(gè)療程后73％(159/217)的患者心肌灌注顯像改善,運(yùn)動(dòng)耐量顯著提高。2006年報(bào)導(dǎo)的美國6家教學(xué)醫(yī)院小樣本(n=34)的結(jié)果提示,EECP治療1個(gè)療程后心絞痛發(fā)作頻率減少、級(jí)別降低、運(yùn)動(dòng)耐量增加,但心肌灌注顯像改善卻不明顯,可能與療程相對(duì)較短有關(guān)。第九十六頁，共一百三十七頁。EECP對(duì)心肌灌注影響的研究Masuda等對(duì)11例心絞痛加重的穩(wěn)定型心絞痛患者行EECP治療,PET-CT顯示反搏治療后靜態(tài)及藥物負(fù)荷下心肌缺血節(jié)段,尤其是前壁缺血區(qū)灌注顯著改善,冠脈血流儲(chǔ)備及運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加,ST段下移1mm所需時(shí)間顯著延長。Urano等報(bào)導(dǎo)的12例冠心病患者EECP前后99mTc門血池造影結(jié)果,發(fā)現(xiàn)左心室舒張期充盈峰率（PFR）反搏后顯著提高,達(dá)左心室舒張期充盈峰值的時(shí)間顯著縮短,血中腦鈉肽（BNP）及左室舒張末壓（LVEDP）反搏后均下降,而心率、血壓、LVEF及右室絕對(duì)容量均無改變,該研究結(jié)果表明EECP可以改善左室舒張功能。第九十七頁，共一百三十七頁。其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究①EECP對(duì)心肌灌注影響的研究

②EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系

③EECP是血管重建術(shù)后頑固性心絞痛的可能出路

④EECP作為PCI后的輔助治療以減少再狹窄

第九十八頁，共一百三十七頁。EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系

紐約州立大學(xué)分析50例冠脈造影所見病變血管支數(shù)(以血管重建術(shù)后造影所見計(jì)算)與EECP后心肌顯像改善的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)1支病變者總有效率95％,2支者為90％,3支者為41％,也有幾篇結(jié)果類似的報(bào)導(dǎo)。第九十九頁，共一百三十七頁。EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系Lawson等所觀察的冠心病患者中,未行和行過CABG者分別為35例和25例,療效以EECP后心肌灌注顯像的改善為依據(jù);結(jié)果發(fā)現(xiàn),未行CABG的單、雙支冠脈病變者,EECP后心肌灌注顯像改善率遠(yuǎn)比三支病變者高;但曾行CABG者不論是單、雙支病變或三支病變,EECP后心肌顯像均見改善,療效均高達(dá)80％;其結(jié)論是既往行過CABG的病人EECP效果更佳。這一結(jié)果鼓勵(lì)了醫(yī)生對(duì)不少PCI后心絞痛復(fù)發(fā)者采用EECP治療。第一百頁，共一百三十七頁。EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系Strobeck認(rèn)為凡PCI/CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)者只要有一條血管(自體血管或橋血管)是通暢的,應(yīng)該是EECP治療的適宜對(duì)象。第一百零一頁，共一百三十七頁。其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究①EECP對(duì)心肌灌注影響的研究

②EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系

③EECP是血管重建術(shù)后頑固性心絞痛的可能出路

④EECP作為PCI后的輔助治療以減少再狹窄

第一百零二頁，共一百三十七頁。EECP是血管重建術(shù)后頑固性心絞痛的可能出路

在美國,每年數(shù)以萬計(jì)的病人經(jīng)歷PCI/CABG術(shù),不少病人仍然存留或復(fù)發(fā)心絞痛。即使是經(jīng)過多次血管重建術(shù),心絞痛仍然復(fù)發(fā),反復(fù)的血管重建畢竟不能無限制地進(jìn)行。對(duì)這些頑固性心絞痛患者曾采用多種不同的治療手段,例如改善心肌灌注的方法,包括激光血管成行術(shù)（TLR、PMR）和刺激新生血管形成的藥物;減輕“心臟痛”的方法，包括交感神經(jīng)切除,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,脊髓電刺激和胸段硬膜外麻醉等。但這些治療手段的療效均令人失望。治療這類頑固性心絞痛并能真正看到增加心肌灌注的唯一無創(chuàng)性治療方法是EECP。第一百零三頁，共一百三十七頁。其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究①EECP對(duì)心肌灌注影響的研究

②EECP療效與病變血管支數(shù)的關(guān)系

③EECP是血管重建術(shù)后頑固性心絞痛的可能出路

④EECP作為PCI后的輔助治療以減少再狹窄

第一百零四頁，共一百三十七頁。EECP作為PCI后的輔助治療以減少再狹窄紐約州立大學(xué)(石溪)教學(xué)醫(yī)院報(bào)導(dǎo),PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行EECP治療者15例與單純常規(guī)藥物治療者9例進(jìn)行比較,終點(diǎn)包括6個(gè)月隨訪主要心臟事件(心肌梗死、心血管死亡,造影見再狹窄)、血管重建術(shù)和目標(biāo)區(qū)心肌顯像復(fù)檢。結(jié)果顯示:發(fā)生心臟事件并經(jīng)心肌顯像認(rèn)證者EECP組為2/15(13％),對(duì)照組為4/9(44％),提示EECP輔助治療有減少PCI后再狹窄的傾向。第一百零五頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第一百零六頁，共一百三十七頁。體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群在國外,冠心病一經(jīng)冠脈造影確診,狹窄部位大于80％者常規(guī)考慮PCI/CABG,以爭取癥狀迅速緩解和運(yùn)動(dòng)耐量的提高。特別是左主干或左前降支近段明顯狹窄,容易看到術(shù)后存活率的提高。但在眾多的血管重建術(shù)后的病人中,仍有不少患者頻繁頑固性心絞痛發(fā)作。從以上幾項(xiàng)觀察EECP治療效果的大型臨床研究來看,入組的病例曾作過PTCA/CABG者至少占70％以上、有心肌梗死病史者占50％左右,還有不低于30％的患者患有心功能不全、糖尿病等。EECP顯著增加了病情反復(fù)、心絞痛級(jí)別高、又無法再選擇血管重建術(shù)病人的臨床獲益。第一百零七頁，共一百三十七頁。體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群2003年3月美國FDA批準(zhǔn)EECP用于治療以下疾?。?.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛3.急性心肌梗死4.充血性心力衰竭5.心源性休克第一百零八頁，共一百三十七頁。體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群

在我國,冠心病的介入手術(shù)量正逐年增高,相信多年后有不少患者同樣會(huì)出現(xiàn)藥物治療情況下癥狀仍不能控制而又無法再選擇血管重建術(shù)的尷尬局面。從國內(nèi)外較為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看,從心血管病的一級(jí)預(yù)防到冠心病的治療,EECP均可以帶來程度不等的臨床獲益。根據(jù)我國30余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),結(jié)合國外的指南,下列病人可能更多從EECP治療中獲益：第一百零九頁，共一百三十七頁。體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群1.慢性心絞痛,左心室功能尚可,有1-2支冠脈病變,而左主干及前降支近端無阻塞,估計(jì)血管重建不可能提高存活率,EECP可以作為重建術(shù)以外的另一項(xiàng)選擇；2.單支或多支冠脈有嚴(yán)重、彌漫病變,搭橋難以找到適當(dāng)?shù)牟课?；用多個(gè)小支架作血管腔內(nèi)成形術(shù)亦困難者,可考慮EECP治療;3.估計(jì)搭橋術(shù)不能降低其病死率,作PCI成功率也不高者,可考慮EECP治療；4.血管病變不嚴(yán)重,血管重建似無必要或不可能,而單純藥物又不能滿意控制癥狀者,宜行EECP治療；第一百一十頁，共一百三十七頁。體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群5.有慢性心絞痛,但造影顯示冠脈病變不嚴(yán)重,無大面積心肌缺血,可以先試作EECP治療；6.歷經(jīng)1次或多次血管重建術(shù),但心絞痛仍反復(fù)發(fā)作,這類患者采用EECP治療為數(shù)最多。據(jù)統(tǒng)計(jì)占全美接受EECP病人的85％以上；7.為預(yù)防PTCA/CABG后再狹窄,重建術(shù)后可采用EECP預(yù)防；8.醫(yī)生和病人的意見：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)EECP能有效地改善缺血負(fù)荷,用以推遲或避免作血管重建術(shù);病人想減少藥物的使用,或想避免作血管重建術(shù),或?yàn)榱烁纳菩墓δ?提高生活質(zhì)量,而選擇EECP治療。第一百一十一頁，共一百三十七頁。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用㈠體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究

RECC研究

PEECH研究IEPR及其研究成果

其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究

㈡體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群㈢體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)第一百一十二頁，共一百三十七頁。體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)禁忌證中至重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；夾層動(dòng)脈瘤；顯著的肺動(dòng)脈高壓；各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，INR>2.0；瓣膜病、先天性心臟病、心肌?。换顒?dòng)性靜脈炎、靜脈血栓形成；反搏肢體有感染灶；未控制的過高血壓（>170/110mmHg）；未控制的心律失常,包括頻發(fā)過早搏動(dòng),但房顫患者仍可獲益；嚴(yán)重的左心衰竭；嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性病變；妊娠。第一百一十三頁，共一百三十七頁。體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)血壓≥170/110mmHg,應(yīng)預(yù)先將其控制在140/90mmHg以下；伴充血性心力衰竭者行反搏治療前，病情應(yīng)得到基本控制,體重穩(wěn)定,下肢無明顯水腫,反搏治療期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心率、心律、血氧飽和度(SpO2)等生理指標(biāo)；心率≥120次/分,應(yīng)控制在理想范圍內(nèi)(≤100次/分)。第一百一十四頁，共一百三十七頁。內(nèi)容提要前言

體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較

血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見的臨床問題與處理策略

體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用

第一百一十五頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

隨著EECP療法在心絞痛患者治療中的應(yīng)用日益普及,在臨床應(yīng)用中不斷遇到了與患者相關(guān)和/或與治療相關(guān)的一些狀況,比如老年人、糖尿病、肥胖或低體重、心力衰竭,外周血管疾病和接受抗凝治療的患者在實(shí)施EECP治療時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng),以及治療過程中舒張期增壓不理想、房顫和起搏器患者同步化問題等等。除掌握好EECP適應(yīng)證和禁忌證外,以下建議將有助于幫助解決這些臨床實(shí)際問題：第一百一十六頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略1.老年患者

2.糖尿病患者3.肥胖或低體重者4.心力衰竭者5.患外周血管疾病者6.接受抗凝治療者7.舒張期增壓波/收縮波比值8.心房顫動(dòng)者9.永久埋葬式起搏器置入后的患者

10.關(guān)于EECP療程第一百一十七頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

1.老年患者

在國際體外反搏病人注冊(cè)研究(IEPR-1)中,大部分老年患者可完成1個(gè)療程(35h)的治療,治療后心絞痛級(jí)別至少降低1級(jí),生活質(zhì)量提高,且癥狀改善持續(xù)到隨訪1年后。隨著年齡增加,治療過程中心力衰竭加重及皮膚病變有增加趨勢(shì)。但總體來講,EECP是老年、有癥狀冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的一種低風(fēng)險(xiǎn)、無創(chuàng)的輔助治療。第一百一十八頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

2.糖尿病患者

EECP可安全、有效地治療糖尿病患者的心絞痛,但糖尿病組患者治療中更容易出現(xiàn)皮膚壞損。治療過程中可通過在治療褲內(nèi)穿著襪子來減少皮膚壞損。一旦發(fā)生皮膚壞損,可在隨后的治療中將壞損部位的袖套打開。第一百一十九頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

3.肥胖或低體重者

EECP治療時(shí)需要在腿部、髖部放置袖套,這些部位的肥瘦和皮下脂肪會(huì)影響EECP舒張期增壓,從而有可能對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響。已有的資料顯示EECP治療中舒張期增壓的程度可影響短期及長期抗心絞痛效果。第一百二十頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

3.肥胖或低體重者

相關(guān)研究表明,不同體重指數(shù)(BMI)組間舒張期增壓峰值比值、累積治療小時(shí)、心絞痛分級(jí)改變以及生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)無顯著差異。因臨床事件導(dǎo)致治療中斷在低體重組(BMI<20kg/m2)最為常見,其中最常見的臨床事件是皮膚損壞。治療中應(yīng)該選擇合適的袖套、適當(dāng)?shù)匕?、在骨骼突出部位放置襯墊可減少皮膚損壞。多因素分析顯示,高齡、卒中史、心力衰竭史以及糖尿病是臨床事件的預(yù)測(cè)因子,但不包括BMI。第一百二十一頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

4.心力衰竭者

多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí),在接受適宜藥物治療的II-III級(jí)心衰患者中,EECP是一種安全、有效的輔助治療。EECP改善運(yùn)動(dòng)耐量、心力衰竭癥狀和生活質(zhì)量,但不能改善最大氧耗量。第一百二十二頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

4.心力衰竭者

在IEPR研究中,有心絞痛癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)≤35％并接受EECP治療35h者,72％的患者心絞痛癥狀明顯緩解或消失，生活質(zhì)量顯著改善,僅3％的患者心衰癥狀有所加重；心絞痛和生活質(zhì)量改善持續(xù)至治療后2年。第一百二十三頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略

4.心力衰竭者

因此,穩(wěn)定的II-III級(jí)缺血性心肌病心力衰竭患者,在接受適宜的藥物治療基礎(chǔ)上,應(yīng)考慮EECP治療。有明確的失代償、容量負(fù)荷增加的患者需在病情穩(wěn)定后才開始EECP治療。第一百二十四頁，共一百三十七頁。EECP治療中常見的臨床問題與處理策略5.患外周血管疾病者嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病是EECP的禁忌證,但也有研究認(rèn)為EECP在這類患者中是安全、有效的。外周動(dòng)脈疾病包括動(dòng)脈瘤病史,伴或不伴有阻塞性外周動(dòng)脈疾病,如間歇性跛行、動(dòng)脈關(guān)閉不全、髂腹主動(dòng)脈或股動(dòng)脈疾病、或腹主動(dòng)脈瘤。這類患者一般年齡更高、冠脈病變更嚴(yán)重、射血分?jǐn)?shù)更低、心絞痛程度更重,此外,