休克患者麻醉呂華燕課件

休克患者的麻醉先來(lái)看一例病例

一年輕男性，因“車(chē)禍致腹部疼痛、煩躁不安1小時(shí)”急診入院，車(chē)禍當(dāng)時(shí)具體受傷情況及部位不詳，患者入院時(shí)煩躁不安，主訴腹痛明顯。入院時(shí)：T：36.5oC，BP：測(cè)不出，HR：88次/分，R：29次/分，皮膚蒼白，心率快，雙肺呼吸音可及，腹部膨隆，右上腹部壓痛明顯，移動(dòng)性濁音陰性。急診B超提示肝破裂，腹腔積液。擬急診開(kāi)放綠色通道進(jìn)入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。該病人診斷？失血性休克的程度？遭遇圍術(shù)期急性大出血我們要關(guān)注那些方面？休克定義循環(huán)血容量與血管床容量之間的失調(diào)、不匹配表現(xiàn)：循環(huán)崩潰與缺氧分類(lèi)低血容量性休克冷休克心源性休克神經(jīng)源性休克血管源性休克暖休克感染性休克與過(guò)敏性休克低血容量性休克容量丟失循環(huán)容量丟失顯性丟失非顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失CLASSICLASSIICLASSIIICLASSIVBloodloss(ml)Upto750750-1,5001,500-2,0002,000Bloodloss(%bloodvolume)Upto15%15%-30%30%-40%40%Pulserate<100>100>100140BloodpressureNormalNormalNormalDecreasedPulsepressure(mmHg)NormalorincreasedDecreasedDecreasedDecreasedCapillaryrefilltestNormalPositivePositivePositiveRespiratoryrate14-2020-3030-40>35Urineoutput(ml/hr)3020-305-15NegligibleCNS—mentalstatusSlightlyanxiousMildlyanxiousAnxious,confusedConfused,lethargicFluidreplacement(3:1rule)CrystalloidCrystalloidCrystalloid+bloodCrystalloid+blood分級(jí)失血性休克分級(jí)血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量中樞神經(jīng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延遲尿少不安、淡漠、煩躁＞40速而細(xì)弱，或摸不清＞40顯著下降，<70或測(cè)不到低缺失，表淺靜脈塌陷無(wú)尿嗜睡昏迷治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血液體治療乳酸林格液含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。液體治療對(duì)存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般認(rèn)為，高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變。目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異?？刂菩詮?fù)蘇對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg（允許性低血壓），以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇

對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇血液制品對(duì)于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充血管活性藥物多巴胺同時(shí)也增加心肌氧耗。近期研究顯示，在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺，可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日。如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林

僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。

推薦意見(jiàn)：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。

糾酸復(fù)溫推薦意見(jiàn)：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線(xiàn)左移，不利于組織供氧。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。推薦意見(jiàn)：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。

復(fù)蘇終點(diǎn)推薦意見(jiàn)：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。

動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)早期復(fù)蘇開(kāi)放右頸內(nèi)雙腔靜脈輸血輸液。四肢小動(dòng)脈脈細(xì)弱，決定開(kāi)放右股動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及輸血輸液。多路輸注晶體液及膠體液，同時(shí)通知血庫(kù)備血，術(shù)中準(zhǔn)備好自體血液回收機(jī)。麻醉誘導(dǎo)選擇依托咪脂、維庫(kù)溴銨及舒芬太尼于10:45進(jìn)行，10:50劃皮手術(shù)開(kāi)始，切皮后BP：95/45mmHg，HR：102次/分。11點(diǎn)進(jìn)腹腔，血壓掉至76/30mmHg，HR加快到120次/分。腹腔內(nèi)見(jiàn)大量積血。腹腔積血經(jīng)自體血回輸機(jī)器回收清洗后收集于儲(chǔ)血袋中，腹腔積血量極大，一套血液回收罐來(lái)不及進(jìn)行回收，準(zhǔn)備兩路自體血回輸機(jī)器同時(shí)進(jìn)行自體血回輸。同時(shí)兩路中心靜脈給予加壓輸血、輸液，輔以去氧腎上腺素及去甲腎上腺素升壓。腹腔積血量約5000ml，吸盡后見(jiàn)右肝粉碎性破裂，右側(cè)后腹膜見(jiàn)巨大血腫，肝臟裂口處大量出血不止，血壓很快降至50/20mmHg。術(shù)中多次血?dú)夥治龌厥緡?yán)重代謝性酸中毒、血色素低之測(cè)不出。術(shù)畢見(jiàn)各個(gè)手術(shù)創(chuàng)面有較多滲血……行TEG普通杯及肝素杯檢測(cè)考慮可能有肝素殘留，給予魚(yú)精蛋白對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，歷時(shí)約4小時(shí)，術(shù)中出血約11000ml，給予自體血回輸5500ml，輸紅細(xì)胞懸液15U，血漿1050ml，冷沉淀6.75U。術(shù)畢血?dú)夥治鲲@示酸中毒明顯改善，帶管回重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)支持治療。術(shù)后第一天患者神志清楚，術(shù)后第三天拔除氣管導(dǎo)管。病情逐漸好轉(zhuǎn)。感染性休克定義

膿毒血癥伴有低血壓，即在充分補(bǔ)液及排除其它原因后，收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值降低≥40mmHg，并伴有組織灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急劇變化等。病理生理因感染引起細(xì)菌毒素釋放，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)而引起中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞因子及其它炎性遞質(zhì)的釋放，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的一系列改變：低血容量血管擴(kuò)張心肌抑制感染性休克時(shí)組織對(duì)氧的攝取能力受到嚴(yán)重?fù)p害，即使心輸出量(CO)和氧供(DO2)增加，而氧耗(VO2)卻未必增加，仍可發(fā)生組織缺氧和血乳酸含量增加。治療目標(biāo)Shoemaker等：感染性休克治療的目標(biāo)不應(yīng)只滿(mǎn)足于維持正常值，而應(yīng)以成活者的超常值為目標(biāo)：心臟指數(shù)(CI)比正常值高50%(4.5L?min－1?m－2)DO2高于正常(600ml?min－1?m－2)VO2高于正常值30%左右(170ml?min－1?m－2)血容量比正常高500ml，男性3.2L/m2，女性2.8L/m2由于休克早期存在氧供依賴(lài)性氧耗，增加氧供（純氧供給)可提高組織對(duì)氧的利用。應(yīng)該加強(qiáng)治療使氧供逐漸升高直至氧耗不再增加為止。用生理學(xué)參數(shù)和氧供依賴(lài)性氧耗的概念來(lái)指導(dǎo)治療，以逐漸達(dá)到最終治療目標(biāo)。治療糾正低血容量維持組織灌注感染性休克早期多存在高排低阻，在快速輸液的同時(shí)，應(yīng)用血管收縮藥能較快地恢復(fù)灌注壓，但血管收縮藥不能代替血容量復(fù)蘇，應(yīng)盡快減量或撤離。改善心肌收縮力。選用多巴酚丁胺，用量為2～10μg?kg－1?min－2。如增加多巴酚丁胺用量仍不能改善組織灌注時(shí)，表明仍存在低血容量，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足。加強(qiáng)呼吸管理，以小潮氣量(4～6ml/kg以下)和最佳PEEP進(jìn)行通氣，有預(yù)防肺損傷的作用，即可避免肺泡過(guò)度膨脹，又可防止肺萎陷，以降低肺內(nèi)分流和改善氧合功能。麻醉用藥一般認(rèn)為，嚴(yán)重感染超過(guò)1周者應(yīng)慎用琥珀膽堿，以避免引起高鉀血癥。休克病人對(duì)非去極化肌松藥也很敏感，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用量也應(yīng)減小。其他重要用藥抗生素與微生物診斷皮質(zhì)激素(lowdose，hydrocortisone50mgIVq6h)Drotrecogninalfa(activatedproteinC)vasopressin(2-6units/hrIV)DIC防治過(guò)敏性休克定義過(guò)敏性休克是一種由IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，其特點(diǎn)是發(fā)作迅速、強(qiáng)烈，不可預(yù)見(jiàn)性，最嚴(yán)重的病例可在短時(shí)間內(nèi)死亡。類(lèi)過(guò)敏性休克非IgE介導(dǎo)，臨床表現(xiàn)相似。過(guò)敏原抗生素肌肉松弛劑-阿曲庫(kù)銨膠體乳膠抑肽酶魚(yú)精蛋白Neuromuscular-blockingagents(%)responsibleforanaphylaxis

inFrance(n=336)fromJanuary1997toDecember1998.Cisatracurium0.03%Succinylcholine23.20%Atracurium21.10%Mivacurium2.70%Pancuronium6%Vecuronium17.60%Rocuronium29.20%特點(diǎn)早期首要癥狀表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的塌陷、頑固的嚴(yán)重低血壓典型皮膚癥狀出現(xiàn)較晚或并不常見(jiàn)，患者處于睡眠麻醉狀態(tài)及手術(shù)敷料的影響，患者的主訴或皮膚改變被掩蓋，給臨床麻醉醫(yī)生的早期診斷及治療帶來(lái)一定的難度特點(diǎn)嚴(yán)重的低血壓多為過(guò)敏反應(yīng)早期唯一的表現(xiàn)，典型的皮膚改變常在低血壓一段時(shí)間后出現(xiàn)，氣道阻力增高、支氣管痙攣常缺如，早期呈不典型性缺乏對(duì)圍麻醉期過(guò)敏性休克的足夠認(rèn)識(shí)，延誤治療時(shí)機(jī)，對(duì)病人的預(yù)后可能是致命的EffectsofAdrenaline(Epinephrine)Comparisonofitscardiovasculareffects(at10g/minIVI)withnoradrenaline(-dominant)andisoprenaline(2-dominant).Otherimportant(ifnotcrucial)2effects:Mast-cellstabilisation(againstIgEactivation)BronchodilatationTheUseofAdrenalineinAnaphylaxisTheproblemswithitsuse:VariableAbsorption-giveI.m.AVOIDs.c.Arrhythmogenicinhighdose-

NEVERgive1:1000ADRENALINEI.v.IfusingADRENALINEasanIVI,itmustbedilutedanddonotdelayadministrationofADRENALINEtosetupIVIandgainIVaccess.Therefore:1.GiveADRENALINEI.mpromptly(canrepeatat5-10minintervals)2.GainIVaccess3.IfpatientremainsshockedresorttoIVIthus….Dilute0.5mlof1:1000ADRENALINEin50mlofN/saline(1:100,000)4.Infuseat0.1-2ml/min(1-20ug/min)untilhaemodynamicallystable5.IfusingprolongedIVI,addrenal-doseofDOPAMINEIVI.Histamine(H1)receptorantagonists第一代苯海拉明sedating(althoughparadoxicalexcitationinoverdose)anticholinergiceffects第二代

哌啶類(lèi)特非那定

西替利嗪Non-sedating(poorCNSpenetration)NoanticholinergiceffectsRiskofVT(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)with息斯敏—阿斯咪唑OtherdrugsusedinAnaphylaxisNebulisedorIV2agonist(e.g.salbutamol)-usefulwherebronchospasmisthemajorsignandfailstorespondpromptlytoIMadrenaline.IVGlucocorticoid(e.g.hydrocortisone200-500mg)-probablyoflimitedefficacy(onsetofactiondelayed3-6hrs)exceptwheretheresponseisbiphasicorasthmaticfeaturespredominate.IVGlucagon胰高血糖素

(1mgin1L,infusedat5-15ml/min)-anecdotalreportsofefficacyinrefractory頑固hypotension.Relea