顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)課件

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

神經(jīng)外科（一）顱內(nèi)壓的形成ICP1.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動(dòng)較大。2.顱內(nèi)壓主要是來(lái)自心臟周期性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.

腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.

腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.

允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。(三）外傷所致顱內(nèi)壓增高的原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張→充血性腦腫脹。8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。容積與壓力關(guān)系

(3)病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。（五）顱內(nèi)壓增高的后果

1.

腦血流量降低和腦缺血CBF=腦血流量，MAP=平均動(dòng)脈壓CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=——————————————— 腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）=——————————腦血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg當(dāng)CPP﹤40mmHg體動(dòng)脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。

4.Cushingresponse：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。它警示CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失。

三種反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者5.胃腸功能紊亂和消化道出血

多為下丘腦功能受損引起應(yīng)激性潰瘍所致。6.神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。（六）顱內(nèi)壓增高的類型1.

彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。(七)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.頭痛（headache）:較持續(xù)，壓力的牽張所致。2.嘔吐(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提示顱內(nèi)疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫(Papilledema)4.其它：外展神經(jīng)麻痹(abducensnervepalsy)，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆起。視乳頭：正常、萎縮、水腫(八)診斷(Diagnosis)

1、癥狀與體征：顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，2、Cushing氏反應(yīng)：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢。（九）治療1、一般處理：維持ICP〈20mmHg、CPP≧60mmHg。床頭抬高30～45°.保持頭頸一致,避免氣道不暢.防止低血壓（SBP〈90mmHg）,必要時(shí)可用升壓藥.控制高血壓。(無(wú)心動(dòng)過(guò)速可用硝酸鹽類,有心速beta受體阻滯劑,避免過(guò)度治療而致低血壓)防止缺氧（pO2〈60mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時(shí)CT復(fù)查除外外科情況2、特殊治療(以上措施無(wú)效時(shí))加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kgq6h過(guò)度通氣:pCO2=30~35mmHg.ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高.3.對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。過(guò)度通氣使pCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。

3.減少腦脊液量(1)CSF外引流術(shù)(2)CSF分流術(shù)：ventriculoperitonealshunt(3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）4.減少腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia)降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫(2)過(guò)度換氣(hyperventilation)它是通過(guò)引起腦血管收縮和CBF減少來(lái)降低ICP，有造成腦缺血的危險(xiǎn)，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用。

(3)巴比妥類藥物(barbiturates)二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法：

以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間：ICP正?！?8～72小時(shí)，但要充分估計(jì)到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)的可能性。

三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的作用：1、診斷：可以連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。2、治療：通過(guò)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過(guò)腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓。3、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP的監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值：ICP正常的患者預(yù)后最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱高壓患者預(yù)后最差。無(wú)法控制的持續(xù)高于25～30mmHg顱高壓被稱之為“DeadlyICP)。

四、顱內(nèi)高壓的治療閾值：

ICP增高的治療需要有相對(duì)定量的指標(biāo)，其目的在于防治腦疝形成的同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性過(guò)度降顱壓可能引起的其他不良后果，因?yàn)橐粋€(gè)適當(dāng)?shù)哪X灌注壓（CPP）可能比ICP本身更為重要，而