7.曹嵐 - 一例心肌炎合并重癥肺炎患者早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)的治療護(hù)理

個(gè)案護(hù)理一例心肌炎合并重癥肺炎患者早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)的治療護(hù)理湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：曹嵐前言u重癥患者急性期炎癥介質(zhì)大量釋放，容易導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，早期過量的營養(yǎng)可能會增加代謝負(fù)擔(dān)，加重炎癥反應(yīng)u早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)即早期小劑量、低熱卡的腸內(nèi)營養(yǎng)，給予25%-30%目標(biāo)熱卡，在提高胃腸耐受性的同時(shí)，可維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能完整性、減少細(xì)菌易位，促進(jìn)胃腸道及其他器官功能恢復(fù)營養(yǎng)營養(yǎng)即早期小劑量、低熱卡的腸內(nèi)營養(yǎng)，給的是改善腸粘膜屏障體外膜肺氧合(Extracorporealmembraceoxygenation,ECMO)是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)氧合器氧合后再輸回患者動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療一種通過機(jī)械輔助對心臟進(jìn)行支持的方法，它可以改善心臟功能病例介紹u患者，男性，19歲，ID號：0004288385u因咳嗽發(fā)熱3天，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，以及心臟、肝臟、凝血等多器官功能障礙于入ICUu患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，入ICU1小時(shí)血壓85/53mmHg，給u入院診斷：1.爆發(fā)性心肌炎，2.重癥肺炎入院第9天 入ICU第1天入院第9天 入ICU第1天第2天第4天第38天第60天第15天功能，CRRT炎血培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌，拔除CVC,行氣血培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌，拔除CVC,行氣，鼓勵(lì)咳咳痰，病性心動過速，行V-A第10天第10天吸機(jī)輔助進(jìn)落實(shí)早期下吸機(jī)輔助進(jìn)落實(shí)早期下IABP和500ml，24h維持ml/h5次/d;評估后降低輸營養(yǎng)入ICU第1天第5天第6天第8天第13天第31天服雞蛋羹和湯養(yǎng)支持護(hù)理 血糖監(jiān)測 液體平衡監(jiān)養(yǎng)支持護(hù)理 血糖監(jiān)測 液體平衡監(jiān)測 5.營養(yǎng)代謝監(jiān)測與護(hù)理電解質(zhì)監(jiān)測護(hù)理要點(diǎn) 1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2.早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)實(shí)施 3.腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理 4.腸外營養(yǎng)護(hù)理 6.早期活動與功能鍛煉 ECMO及IABP護(hù)理 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002(NRS2002) 該患者入ICU時(shí)APACHEⅡ評分為21分該該患者入ICU時(shí)查白蛋白為26.8g/L營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示：該患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，醫(yī)護(hù)共同制定營養(yǎng)治療計(jì)劃，根據(jù)危重患者營養(yǎng)需求特點(diǎn)給予營養(yǎng)支持，早期開始行滋養(yǎng)性喂養(yǎng)，早期低熱卡結(jié)合補(bǔ)充蛋白該患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評該患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為6分三沖洗早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)實(shí)施三沖洗低熱卡、低劑量、低速度的滋養(yǎng)性營低熱卡、低劑量、低速度的滋養(yǎng)性營養(yǎng)早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)實(shí)施u遵循從低濃度到高濃度的原則，循序漸進(jìn)，剛開始選擇預(yù)消化配方(如百普力)，容易消化、吸收，再逐漸過渡到含有膳食纖維的整蛋白配方(如能全力)，嚴(yán)密觀察患者胃腸道耐受情況u滋養(yǎng)性營養(yǎng)給予低速度喂養(yǎng)(10-20ml/h)，u通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)12-24小時(shí)輸注早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)將床頭抬高床頭30-45°抗生素合理使用手衛(wèi)生保持營養(yǎng)液無菌抗生素合理使用手衛(wèi)生無菌操作無菌操作213舒適度213根據(jù)胃腸功能根據(jù)胃腸功能選擇合適應(yīng)該掌握不同類型的腸內(nèi)營養(yǎng)液特點(diǎn)在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中有無不適，如腹瀉、腹脹等并腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理采用自行設(shè)計(jì)的早腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性管理工具每6患者在入ICU第四天出現(xiàn)腹瀉，解5次黃色稀瀉，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行大便細(xì)菌檢驗(yàn)，暫未發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑使用止瀉藥，降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，第二天患者腹轉(zhuǎn)止止輸完，暫不輸CRBSI、空氣栓塞等輸液泵輸液泵控制速度，嚴(yán)格無菌患者入ICU第10天導(dǎo)管及血培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌，予以拔除管營養(yǎng)代謝監(jiān)測與護(hù)理血糖監(jiān)測u每2-4小時(shí)監(jiān)測手指血糖一次，待血糖穩(wěn)定之后可4-6小時(shí)監(jiān)測一次u每日監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)的變化，及時(shí)從腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中補(bǔ)充或調(diào)整。液體平衡監(jiān)測u準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量u小便：精密接尿袋；大便：電子秤早期活動與功能鍛煉入ICU第4天入ICU第10天入ICU第14天入ICU第21天出院當(dāng)天ECMO及IABP護(hù)理1嚴(yán)密觀1嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)禁輸注脂肪乳，以嚴(yán)禁輸注脂肪乳，以防血栓每班監(jiān)測和記錄胃的顏色和量生命護(hù)理小結(jié)uECMO聯(lián)合IABP支持患者是一類比較特殊的危重癥患者，其營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃很重要u早期給予