眼底病激光治療專業(yè)學習

糖尿病視網膜病變

的激光治療時機第1頁/共101頁第一頁，共102頁。一、糖尿病視網膜病變臨床分級標準疾病嚴重程度散瞳眼底檢查發(fā)現1.無明顯視網膜病變無異常2.輕度非增生性DR僅有微動脈瘤3.中度非增生性DR除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性DR的改變第2頁/共101頁第二頁，共102頁。疾病嚴重程度散瞳眼底檢查發(fā)現4.重度非增生性DR出現下列任一改變，但無增生性DR的體征：1).在四個象限的任一象限中多于20處視網膜內出血；2).在2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變；3).在1個以上象限有顯著的視網膜內微血管異常。第3頁/共101頁第三頁，共102頁。疾病嚴重程度散瞳眼底檢查發(fā)現5.增生性DR出現下列一種或一種以上的改變：視盤血管形成、玻璃體出血或視網膜前出血第4頁/共101頁第四頁，共102頁。局部激光： 選擇在中度非增生性糖尿病視網膜病變PRP： 重度非增生性糖尿病視網膜病變第5頁/共101頁第五頁，共102頁。PRP指征以下任一點：

a.4個象限視網膜出血和滲出；

b.2個象限靜脈串珠樣改變；

c.1個象限視網膜內微血管病變。第6頁/共101頁第六頁，共102頁。PRP范圍1.常規(guī)PRP： 距離視盤上下和鼻側各1PD大小，黃斑區(qū)顳側2PD以外； 光斑區(qū)間隔1～2個光斑直徑。2.超常規(guī)PRP： 視盤上、下，鼻、顳側緣光凝，保留血管弓區(qū)約5～6mm直徑的黃斑區(qū)范圍內不行光凝。第7頁/共101頁第七頁，共102頁。PRP順序1. 黃斑區(qū)直接光凝，或格柵樣光凝；2. 眼底分為四個象限， 每次光凝一個象限。 先鼻側和顳側，后上、下方。第8頁/共101頁第八頁，共102頁。糖尿病性視網膜病變（DR）光凝治療中的若干問題各病期激光治療的目的及適應證有所不同各具體患者治療方案的不同－－個體化治療方案的重要性第9頁/共101頁第九頁，共102頁。（一）單純期DR1、單純期DR激光治療的適應證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝＊波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）第10頁/共101頁第十頁，共102頁。2、單純期DR光凝治療的技術要求＊局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100~200μm光斑，0.1~0.2Sec200~250mw＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100~200μm0.1Sec150~250mw

淡灰色或Ⅰ級光斑

第11頁/共101頁第十一頁，共102頁。第12頁/共101頁第十二頁，共102頁。第13頁/共101頁第十三頁，共102頁。3、影響單純期DR視力預后的因素黃斑毛細血管拱環(huán)損壞長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質增生。第14頁/共101頁第十四頁，共102頁。第15頁/共101頁第十五頁，共102頁。第16頁/共101頁第十六頁，共102頁。(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治療1、診斷依據以下三項中的任何一項：＊彌漫性散在出血及微動脈瘤見于4個象限，＊串珠狀靜脈見于2個象限；＊視網膜內異常微血管（IRMA）見于1個象限（如有二項改變稱為極重NPDR（1年內45%－－PDR）同時見到絮狀斑出現或加多，稱增殖前期）第17頁/共101頁第十七頁，共102頁。第18頁/共101頁第十八頁，共102頁。第19頁/共101頁第十九頁，共102頁。第20頁/共101頁第二十頁，共102頁。2、增殖前期DR的光凝方式＊原則上全視網膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝第21頁/共101頁第二十一頁，共102頁。第22頁/共101頁第二十二頁，共102頁。第23頁/共101頁第二十三頁，共102頁。（三）增殖型糖尿病性視網膜病變（PDR）的激光治療

增殖型糖尿病視網膜病變（PDR）病變特征：在NPDR基礎上，出現新生血管突破內界膜，伴有纖維增殖。一般過程如下：＊初期：細小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黃斑光凝第24頁/共101頁第二十四頁，共102頁。第25頁/共101頁第二十五頁，共102頁。第26頁/共101頁第二十六頁，共102頁。第27頁/共101頁第二十七頁，共102頁。第28頁/共101頁第二十八頁，共102頁。第29頁/共101頁第二十九頁，共102頁。第30頁/共101頁第三十頁，共102頁。一影響激光光凝效應的相關因素1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒）對藍光、綠光的吸收高對不可見光（紅外）不吸收第31頁/共101頁第三十一頁，共102頁。（2）血色素（氧合血紅蛋白）對黃光吸收率最高對綠光有一定程度吸收對紅光不吸收第32頁/共101頁第三十二頁，共102頁。（3）葉黃醇對藍光吸收率最高對綠光部分吸收對黃光不吸收第33頁/共101頁第三十三頁，共102頁。2、激光波長不同波長激光對組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）顏色藍綠黃橙紅紅外氬激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577~600~630紅寶石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532

半導體激光810第34頁/共101頁第三十四頁，共102頁。第35頁/共101頁第三十五頁，共102頁。3、屈光間質正常屈光間質的透光率75%~95%4、激光能量光斑大小功率大小光照時間第36頁/共101頁第三十六頁，共102頁。二眼底光凝治療的基本條件屈光間質基本清晰光凝主要作用在色素上皮時視網膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質增殖、積血等）應很少或沒有應有熒光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500μm（無血管區(qū)邊緣外250μm）之外治療的目的要明確第37頁/共101頁第三十七頁，共102頁。三激光光凝的不良反應及預防刺激纖維增生出血中心凹受損預防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時中心凹位置不清）第38頁/共101頁第三十八頁，共102頁。四中醫(yī)藥辨證治療在光凝中的作用1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）＊辨證使用中藥加速出血、混濁吸收＊離子導入2、減少光凝副作用及不良反應＊通過應用中藥辨證減少激光能量＊光凝后視功能的保護與提高第39頁/共101頁第三十九頁，共102頁。糖尿病性黃斑水腫的激光治療第40頁/共101頁第四十頁，共102頁。1、黃斑水腫的病因病理DRCRVO,BRVO視網膜血管炎非特異性視網膜前膜視網膜毛細血管擴張癥病因視網膜色素變性葡萄膜炎白內障等眼內手術后特發(fā)性第41頁/共101頁第四十一頁，共102頁。視網膜毛細血管內皮破壞→血管內液體、大分子物質滲漏→視網膜神經上皮外叢狀層的細胞外間隙→水腫→

CME病理病機

RPE排水功能受損→液體積聚在神經上皮下間隙→漿液性神經上皮脫玻璃體牽引第42頁/共101頁第四十二頁，共102頁。第43頁/共101頁第四十三頁，共102頁。第44頁/共101頁第四十四頁，共102頁。3、黃斑水腫的診斷檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標準OCT：近年的好方法第45頁/共101頁第四十五頁，共102頁。4、黃斑水腫的治療方法氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光光斑直徑：50~200μm曝光時間：0.1~0.2Sec功率：100~300mw微血管瘤：輕度發(fā)白彌漫性水腫：格柵狀光凝第46頁/共101頁第四十六頁，共102頁。第47頁/共101頁第四十七頁，共102頁。第48頁/共101頁第四十八頁，共102頁。第49頁/共101頁第四十九頁，共102頁。第50頁/共101頁第五十頁，共102頁。5、黃斑水腫的中醫(yī)辨證論治(1)益氣養(yǎng)陰祛瘀利水，用基本方合金匱豬苓湯；(2)溫陽利水化瘀，用基本方合真武湯，(3)加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。第51頁/共101頁第五十一頁，共102頁。二、糖尿病性黃斑水腫

新的臨床分級標準（1）疾病嚴重程度散瞳眼底檢查發(fā)現1.缺少明顯的糖尿病性黃斑水腫在后極部無明顯的視網膜增厚或硬性滲出；2.存在明顯的糖尿病性黃斑水腫在后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出；第52頁/共101頁第五十二頁，共102頁。糖尿病性黃斑水腫

新的臨床分級標準（2）糖尿病黃斑水腫分級：散瞳眼底檢查發(fā)現1).輕度2).中度在后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心；視網膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心，但未涉及黃斑中心；第53頁/共101頁第五十三頁，共102頁。糖尿病性黃斑水腫

新的臨床分級標準（3）糖尿病黃斑水腫分級：散瞳眼底檢查發(fā)現3).重度視網膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心。第54頁/共101頁第五十四頁，共102頁。黃斑激光治療選擇黃光 其優(yōu)點：1).黃光有較強的穿透性，當屈光間質混 濁時能照射出有效光斑；2).使用能量較藍綠光低；3).黃光不被黃斑區(qū)葉黃素吸收。第55頁/共101頁第五十五頁，共102頁。三、激光治療并發(fā)癥1.視網膜脫離

a.激光性裂孔；

b.激光能量促使玻璃體機化對視網膜 牽拉；2.黃斑水腫3.玻璃體出血4.葡萄膜炎第56頁/共101頁第五十六頁，共102頁。四、激光治愈標準1.FFA顯示無滲漏，無灌注區(qū)消失；2.黃斑水腫消退；3.新生血管消退；4.串珠樣血管緩解。第57頁/共101頁第五十七頁，共102頁。（四）全視網膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據＊減少或消除產生NV生長因子的視網膜缺氧區(qū)＊光凝使視網膜內層與脈絡膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡膜彌漫到視網膜＊破壞不健康的無灌注區(qū)視網膜以改善“正?！币暰W膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應＊破壞產生異常血液動力學的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫第58頁/共101頁第五十八頁，共102頁。2、PRP的技術要點①播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm曝光時間0.1~0.2Sec

功率250~500mw

③點數1000~1500點分3~4次完成第59頁/共101頁第五十九頁，共102頁。光凝范圍、分區(qū)與順序示意圖第60頁/共101頁第六十頁，共102頁。第61頁/共101頁第六十一頁，共102頁。第62頁/共101頁第六十二頁，共102頁。第63頁/共101頁第六十三頁，共102頁。第64頁/共101頁第六十四頁，共102頁。第65頁/共101頁第六十五頁，共102頁。第66頁/共101頁第六十六頁，共102頁。（3）有關事項＊術前的解釋十分重要：治療目的與視力預后、可能的并發(fā)癥、必要時簽知情同意書＊術中：患者的配合、疼痛感的處理＊術后：隨訪的重要性追加光凝第67頁/共101頁第六十七頁，共102頁。視網膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療第68頁/共101頁第六十八頁，共102頁。年齡段：（1）中、老年，多見高血壓、動脈硬化（2）青年性，血管炎靜脈阻塞分型：1.中央靜脈阻塞2.分支靜脈阻塞3.缺血型、非缺血型第69頁/共101頁第六十九頁，共102頁。（一）RVO的分類分型1、根據阻塞部位分為：（1）視網膜中央靜脈阻塞（簡稱CRVO）（2）視網膜靜脈半側阻塞（簡稱H－CRVO）（3）視網膜分支靜脈阻塞（簡稱BRVO）2、根據缺血性質分為：（1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型第70頁/共101頁第七十頁，共102頁。第71頁/共101頁第七十一頁，共102頁。第72頁/共101頁第七十二頁，共102頁。第73頁/共101頁第七十三頁，共102頁。第74頁/共101頁第七十四頁，共102頁。第75頁/共101頁第七十五頁，共102頁。第76頁/共101頁第七十六頁，共102頁。第77頁/共101頁第七十七頁，共102頁。第78頁/共101頁第七十八頁，共102頁。第79頁/共101頁第七十九頁，共102頁。第80頁/共101頁第八十頁，共102頁。第81頁/共101頁第八十一頁，共102頁。第82頁/共101頁第八十二頁，共102頁。第83頁/共101頁第八十三頁，共102頁。Hayreh將視網膜靜脈阻塞分為6型：（1）缺血性視網膜中央靜脈阻塞簡稱I－CVO（2）非缺血性視網膜中央靜脈簡稱N－CVO（3）缺血性半側視網膜靜脈阻塞簡稱I－HCVO（4）非缺血性半側視網膜靜脈阻塞簡稱N－HCVO（5）視網膜主干分支靜脈阻塞簡稱Mj－BVO(MajoBVO)（6）視網膜黃斑分支靜脈阻塞簡稱Mc－BVO(Macular－BVO)第84頁/共101頁第八十四頁，共102頁。3缺血型和非缺血型鑒別非缺血型缺血型視力通常輕度下降明顯下降視野周邊正常，中心有或無相對暗點中心暗點相對傳入無存在瞳孔障礙ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底輕度視網膜出血，靜脈紆曲，水腫大片視網膜出血、重度水腫，棉絮狀斑，視盤水腫熒光造影無或少毛細血管無灌注區(qū)大片毛細血管無灌注區(qū)新生血管無有第85頁/共101頁第八十五頁，共102頁。（二）RVO激光治療的目的（1）光凝可減少毛細血管滲漏，從而減輕視網膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹和受累視網膜之間形成一道屏障，阻止毛細血管滲出的液體進入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預防黃斑囊樣水腫的形成。（2）光凝使視網膜細胞數量減少，使其余細胞從受損較少的循環(huán)中得到更多的營養(yǎng)、進行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產生新生血管的可能性。第86頁/共101頁第八十六頁，共102頁。（3）光凝使視網膜和脈絡膜產生多數散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網膜感覺層更靠近脈絡膜毛細血管，從而得到豐富的血液供給。（4）光凝封閉視網膜毛細血管無灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產生的新生血管生長因子，以預防新生血管的形成。（5）已產生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出血的發(fā)病率。（6）已產生虹膜新生血管者，立即作全視網膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預防新生血管青光眼的發(fā)生。（7）已產生NVG者，如能看見眼底，全視網膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。第87頁/共101頁第八十七頁，共102頁。（三）RVO的治療方法1、治療前準備（1）明確治療目的，為增進視力或預防并發(fā)癥。（2）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。（3）治療前2周作熒光血管造影、了解毛細血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無灌注區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可隨意轉動眼球。第88頁/共101頁第八十八頁，共102頁。2、治療目的（1）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預防囊樣水腫的發(fā)生。晚期激光治療主要是預防和治療新生血管。早期治療的時機根據出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關。（2）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網膜全光凝主要為預防和減少虹膜紅變和新生血管性青光眼。第89頁/共101頁第八十九頁，共102頁。（3）黃斑囊樣水腫＊黃斑囊樣水腫的治療時間應選擇在還未形成囊樣斑痕之前，視力降至0.5以下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內容。＊曲安奈德眼內注射4mg/0.1ml，角膜緣后3.5mm注入玻璃體。

第90頁/共101頁第九十頁，共102頁。3、治療方法（1）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠514.5，倍頻532）優(yōu)點：＊能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸收＊很少產生神經受損或纖維形成缺點：不宜用于視網膜大量出血的患者。時機：RVO病人，出血部分吸收后光斑大?。?00~500μm時間：0.02~0.2Sec（參考值），根據屈光間質情況調整功率：低至中等強度第91頁/共101頁第九十一頁，共102頁。（2）氪紅激光（波長648.1nm）優(yōu)點：＊透過能力強＊少損傷視網膜血管缺點：＊增加脈絡膜出血機會＊較痛時機：用于治療早期RVO（出血較多）光斑：200μm

~500μm，時間0.1S功率：低至中等強度第92頁/共101頁第九十二頁，共102頁。視網膜靜脈阻塞第93頁/共101頁第九十三頁，共102頁。激光治療：1.中央靜脈阻塞

PRP