直腸肛管良性疾病病人護理

【痔】【肛裂】【直腸肛管周圍膿腫】【肛瘺】【直腸息肉】直腸肛管疾病病人的護理第1頁/共67頁第一頁，共68頁。

本節(jié)重點是直腸肛管疾病的手術前、后護理措施和健康指導；難點是直腸肛管疾病的病因及發(fā)病機制和護理評估。

重點及難點：第2頁/共67頁第二頁，共68頁。一、痔

痔是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。直腸上靜脈從屬門靜脈系統(tǒng)，且無靜脈瓣膜，又位于門靜脈系的最低處，靜脈回流困難，直腸上、下靜脈叢壁薄、位置表淺，且缺乏周圍組織支持，易于形成靜脈擴張。第3頁/共67頁第三頁，共68頁。痔的分類

臨床上痔可分為內痔、外痔和混合痔第4頁/共67頁第四頁，共68頁?！咀o理評估】（一）健康史第5頁/共67頁第五頁，共68頁。（二）身體狀況

第6頁/共67頁第六頁，共68頁。分期

身體狀況I期

Ⅱ期

Ⅲ期便時出血或便后滴血，無痔核脫出、疼痛。便時出血，量大甚至噴射而出，便時痔核脫出，便后自行回納。出血量可能減少，腹內壓增高時痔核即可脫出，不能自行回納，繼發(fā)感染時可有疼痛，痔核嵌頓于肛門外側疼痛較劇。表1各期內痔表現特點第7頁/共67頁第七頁，共68頁。（三）心理-社會狀況

病程遷延時間長，反復發(fā)作，給病人生活和工作帶來痛苦和不適而產生焦慮和恐懼心理。第8頁/共67頁第八頁，共68頁。【治療原則】

1.非手術治療：①注射療法：適用于I～Ⅱ期內痔。注射硬化劑(5％魚肝油酸鈉、5％二鹽酸奎寧注射液等)于粘膜下痔血管周圍，產生無菌性炎癥反應，粘膜下組織、靜脈叢纖維化，使痔萎縮而愈，治療效果較好。第9頁/共67頁第九頁，共68頁。

②紅外線凝固療法：適應證和作用原理同注射療法，但復發(fā)率高，目前臨床巳很少應用。③膠圈套扎法：適用于各期內痔，利用橡皮圈的彈性套扎痔核(亦可用粗絲線結扎)，使其缺血、壞死、脫落，而達到治療目的；Ⅱ、Ⅲ期內痔痔核較多時，可分2～3次套扎，每次間隔3周。

第10頁/共67頁第十頁，共68頁。2.手術治療：①痔單純切除術，適用于Ⅱ、Ⅲ期內痔和混合痔。②血栓性外痔，采用手術剝除血栓，結扎血管。第11頁/共67頁第十一頁，共68頁。二、肛裂

肛裂是肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。好發(fā)于肛管的后正中線，占88%以上，以中年人為多，女性多于男性，可分急性肛裂和慢性肛裂。第12頁/共67頁第十二頁，共68頁。

急性肛裂

是指新近發(fā)生的肛裂，裂口邊緣整齊，底紅，無瘢痕形成；慢性肛裂因損傷反復發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下蔓延而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。第13頁/共67頁第十三頁，共68頁。

【護理評估】

（一）健康史

病人是否常有長期便秘史。由于肛管與直腸成角相延續(xù)，排便時糞便沖擊肛管后壁，后正中線承受壓力最大；而此處的肛尾韌帶伸縮性較差，血供亦差，故容易受到損傷。糞便干結使肛管后壁壓力增大，這種機械性損傷造成肛管皮膚裂傷。第14頁/共67頁第十四頁，共68頁。

（二）身體狀況1.疼痛病人表現規(guī)律性的便時痛和便后痛。排便時由于糞便沖擊和擴張肛管產生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣；便后由于肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現持續(xù)時間更長的劇痛；便后痛約在30分鐘到數小時后緩解，直至下次排便再次出現。

第15頁/共67頁第十五頁，共68頁。

2.便秘病人由于懼怕疼痛而不敢排便，排便次數減少導致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。

3.血便排便使?jié)兞严都由疃谐鲅?，表現為糞塊表面帶血或手紙染血。第16頁/共67頁第十六頁，共68頁。

（三）心理-社會狀況

由于疼痛和便血，給病人帶來痛苦和不適，而產生焦慮和恐懼心理。

（四）輔助檢查

肛裂病人嚴禁作直腸指檢。肛門視診在肛管的后正中線可發(fā)現潰瘍裂隙和前哨痔和肥大的肛乳頭即肛裂三聯(lián)征。

第17頁/共67頁第十七頁，共68頁。【治療原則】

1.非手術治療原則是是解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進局部愈合。

第18頁/共67頁第十八頁，共68頁。具體措施：

①肛門坐浴治療。②口服緩瀉劑或石蠟油潤腸通便。③擴肛術治療，即局麻后，潤滑雙手示指，輕輕插人肛門向兩側擴張，保持5分鐘，以解除括約肌痙攣，緩解疼痛；同時擴大了傷口，促進愈合。但復發(fā)率高，且可并發(fā)出血、肛周膿腫。第19頁/共67頁第十九頁，共68頁。

2.手術治療主要適應于經久不愈、保守治療無效、且癥狀較重者?？刹捎茫孩俑亓亚谐g，療效較好，但愈合較慢。②肛管內括約肌切斷術，緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。第20頁/共67頁第二十頁，共68頁。三、直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織間隙的急性化膿性感染及膿腫形成。第21頁/共67頁第二十一頁，共68頁。病因及發(fā)病機制

肛腺開口于肛竇，因肛竇開口向上，便秘、腹瀉時易引發(fā)肛竇炎，感染可向上、下、外擴散至直腸肛管周圍間隙。向上可形成骨盆直腸窩膿腫；向下導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫；向外則形成坐骨肛門窩膿腫。第22頁/共67頁第二十二頁，共68頁?！咀o理評估】

（一）健康史詢問病人是否有肛緣瘙癢、刺痛、分泌物等肛竇炎、肛腺感染的臨床表現，了解病人有無肛周軟組織感染、損傷、內痔、肛裂、藥物注射等病史。

第23頁/共67頁第二十三頁，共68頁。（二）身體評估

1.肛門周圍皮下膿腫最常見，全身感染癥狀不明顯，以局部表現為主，肛周持續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。

第24頁/共67頁第二十四頁，共68頁。2.坐骨肛門窩膿腫較常見，膿腫位于肛提肌以下的坐骨、肛管之間的軟組織間隙內，初期表現為局部疼痛，炎癥較重時局部紅腫熱痛明顯，炎癥波及直腸和膀胱時病人出現直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀。第25頁/共67頁第二十五頁，共68頁。

3.骨盆直腸窩膿腫較少見，膿腫位于肛提肌以上的坐骨、直腸間隙內，由于膿腫位置深而高，引起的全身癥狀較重而局部體征不明顯。常表現有直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀，有明顯排便痛和排尿困難。第26頁/共67頁第二十六頁，共68頁。急性炎癥期有不同程度的全身表現，如發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等；重癥(深部膿腫)可有寒顫、高熱，甚至出現感染性休克。第27頁/共67頁第二十七頁，共68頁。【治療原則】

直腸肛管周圍膿腫早期應予抗感染、理療、軟化大便等治療；重癥病人給以降溫、全身支持和防治休克處理；膿腫形成后及時切開引流。治療延誤或手術后引流不暢，常易致肛瘺。第28頁/共67頁第二十八頁，共68頁。四、肛瘺

肛瘺是指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。常為直腸肛管周圍膿腫的并發(fā)癥，可由膿腫自行潰破或切開引流后形成，少數是結核分枝桿菌感染或由損傷引起。第29頁/共67頁第二十九頁，共68頁。

典型的肛瘺由內口、瘺管、外口3部分組成，其內口多位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚。按瘺管位置高低分類，則以肛門外括約肌深部為界，瘺管位于肛門外括約肌深部以下者為低位肛瘺，在肛門外括約肌深部以上并跨越外括約肌深部稱為高位肛瘺。第30頁/共67頁第三十頁，共68頁。

按瘺管、瘺口數量分類，則以一個內口、一個外口和一條瘺管為單純性肛瘺，有多個瘺口和瘺管為復雜性肛瘺。第31頁/共67頁第三十一頁，共68頁。

第32頁/共67頁第三十二頁，共68頁。

【護理評估】

（一）健康史

多有直腸肛管周圍膿腫的發(fā)病和治療過程有關，仔細詢問其相關的病史。了解病人有無結核分枝桿菌感染或肛門及周圍組織損傷的情況。本病慢性過程，需了解病人對肛周瘙癢、分泌物及糞臭味給病人帶來生理上的影響及病人的心理上的承受能力。第33頁/共67頁第三十三頁，共68頁。

（二）身體狀況

1．疼痛多為隱痛不適。急性感染時，有較劇烈的疼痛。

2．瘺口排膿瘺口經常有膿液排出，在膿液排出后，外口可以暫時閉合；當膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，如此反復發(fā)作。

第34頁/共67頁第三十四頁，共68頁。3.發(fā)熱肛瘺引流不暢時，膿液積聚，毒素吸收可引起發(fā)熱、頭痛、乏力等表現。

4.肛周瘙癢瘺口排出的膿液刺激肛周皮膚，使肛門部潮濕、瘙癢，久之可形成濕疹。第35頁/共67頁第三十五頁，共68頁。（三）心理-社會狀況

由于糞便流出，臭味增大，病人不愿意走進人群，擔心個人形象受到破壞。病情反復，使病人灰心失望。第36頁/共67頁第三十六頁，共68頁。【治療原則】

肛瘺須手術治療。常用的術式有：①瘺管切開術或瘺管切除術，適用于低位肛瘺。

第37頁/共67頁第三十七頁，共68頁。

②掛線療法，適用于高位單純性肛瘺的治療或高位復雜性肛瘺的輔助治療，將橡皮筋穿入瘺管內，然后收緊、結扎橡皮筋，使被結扎組織受壓壞死，起到慢性切割作用，將瘺管切開；瘺管在慢性“切開”的過程中，底部肉芽組織逐漸生長修復，可以防止發(fā)生肛門失禁。第38頁/共67頁第三十八頁，共68頁。直腸肛管疾病共性護理程序【護理診斷及合作性問題】

1.疼痛與肛管病變、手術創(chuàng)傷有關。

2.便秘與飲水或纖維素攝入量不足、懼怕排便時疼痛、身體活動少、有關。第39頁/共67頁第三十九頁，共68頁。

3.尿潴留與、直腸肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內敷料填塞過多壓迫尿道有關。

4.有感染的危險與手術及糞便的污染有關。

5.潛在并發(fā)癥術后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。

第40頁/共67頁第四十頁，共68頁。

【護理措施】

加強對病人的護理，使其疼痛與不適減輕；排便保持通暢；感染與損傷、出血等并發(fā)癥能及時發(fā)現和處理。同時與病人及家屬的的溝通，使其能敘述直腸肛管疾病的相關知識。

第41頁/共67頁第四十一頁，共68頁。

(一)生活護理

1．預防便秘指導病人多吃富含纖維素的蔬菜、水果，鼓勵多飲水；養(yǎng)成每日定時排便習慣，糾正排便時看書看報等使排便時間過長的不良習慣；告知習慣性便秘者，輕癥可每日服用適量蜂蜜，重癥可用緩瀉劑，如液狀石蠟、酚酞等藥物；糞便過于干結有排便困難者，應及時灌腸通便。第42頁/共67頁第四十二頁，共68頁。

2．指導病人堅持保健活動對長期站立或坐位工作的人，指導其堅持做保健操和肛門括約肌的舒縮活動，以促進盆腔靜脈回流，促進腸蠕動和肛門括約肌功能。第43頁/共67頁第四十三頁，共68頁。具體鍛煉方法：

可取站、臥、坐、躺等任意姿勢；作肛門舒縮活動，產生盆底肌上提的感覺；在收縮肛門時，大腿及腹部肌肉放松。每次肛門收縮時，持續(xù)縮緊肛門3秒以上，然后放松；連續(xù)活動l0～15分鐘；每日鍛煉3～4次，堅持數日便有療效。第44頁/共67頁第四十四頁，共68頁。

應注意敷料染血情況，以及血壓、脈搏變化。術后出血是最常見的并發(fā)癥。有時出血積聚在直腸內可達數百毫升，病人有面色蒼白、出冷汗、頭昏、心慌、脈細速等內出血的表現，并有肛門墜脹痛和急迫排便感。

（二）病情觀察第45頁/共67頁第四十五頁，共68頁。

大便時可排除大量鮮血和血塊，嚴重者發(fā)生失血性休克。對門診術后病人要做好留觀，對住院病人應加強巡視，觀察傷口敷料有無滲血，定時監(jiān)測血壓、脈搏。如有內出血的表現，應立即靜脈快速輸液，同時報告醫(yī)生做出處理。隨后，應注意觀察有無肛門失禁、切口感染等其他并發(fā)癥。第46頁/共67頁第四十六頁，共68頁。

手術前后護理1.手術前護理（1）飲食：手術前1天進流質飲食，手術當天早晨禁食。

第47頁/共67頁第四十七頁，共68頁。

（2）腸道準備：手術前則應排空大便，必要時手術當天早晨清潔灌腸，減少腸道內糞便。痔病人行灌腸時肛管應輕輕插入，以防擦傷粘膜，引起痔出血。（3）皮膚準備：做好手術野皮膚準備．保持肛門皮膚清潔。第48頁/共67頁第四十八頁，共68頁。

2.手術后護理

（1）飲食：直腸肛管疾病手術后一般不嚴格限制飲食，手術后第l天進流質飲食，2～3天內少渣飲食。

第49頁/共67頁第四十九頁，共68頁。（2）體位：臥位、平臥位或側臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓引起疼痛。第50頁/共67頁第五十頁，共68頁。

（3）觀察：對施行內痔切除術的病人，手術后12小時內應警惕繼發(fā)性出血，可查看創(chuàng)口敷料，了解滲血情況，測血壓、脈搏、呼吸及觀察面色變化。如有出血征象，應及時通知醫(yī)生，并根據病情備好消毒凡十林紗布，以填塞直腸肛管，達到壓迫止血作用，同時作好輸血準備。第51頁/共67頁第五十一頁，共68頁。

（4）減輕疼痛：肛門對痛覺非常敏感，加上有止血紗條的壓迫，術后病人常有疼痛，可按醫(yī)囑給予止痛劑。第52頁/共67頁第五十二頁，共68頁。

（5）保持大便通暢：直腸肛管手術后一般不控制排便，但要保持大便通暢，并告訴病人有便意時盡快排便。痔手術后2～3天可服阿片酊，以適當減少腸蠕動、有控制排便的作用，手術后3天內通過飲食管理等盡量不解大便，以保證手術切口良好愈合。直腸肛管手術后，一般在7～10日內不灌腸。第53頁/共67頁第五十三頁，共68頁。

（6）換藥與肛門坐?。褐蹦c肛管手術后應保持局部清潔，肛門傷口要每天換藥。傷口在排便后更換敷料，因排便時傷口易被糞便污染，便后即用溫水坐浴，指導病人用0.02％高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，溫度為40～43℃，每日2～3次，每次20分鐘。坐浴后再更換新的敷料。第54頁/共67頁第五十四頁，共68頁。

（7）并發(fā)癥的護理：①尿潴留：手術后24小時應注意有無尿潴留的發(fā)生，若發(fā)生急性尿潴留，?？刹捎谜T導排尿法或針刺等方法，適當使用止痛劑。在排除出血的情況下，可作局部熱敷，起床排尿或拔除肛內填塞的敷料，都可緩解括約肌痙攣而有利排尿，在多種方法都不能解除尿潴留時才考慮導尿。第55頁/共67頁第五十五頁，共68頁。

②局部皮膚糜爛：肛瘺手術如切斷肛門直腸環(huán)，可造成肛門失禁，病人糞便無法控制，糞便外流可造成局部皮膚糜爛，應采用坐浴以保持肛周皮膚清潔、干燥。為減少刺激可在局部皮膚涂氧化鋅軟膏。第56頁/共67頁第五十六頁，共68頁。

（8）直腸肛管檢查配合與護理：常用的直腸肛管檢查方法有直腸指檢和各種內鏡檢查，應在專門的檢查室中進行或用屏風圍起。檢查前先向病人說明檢查的目的和方法。第57頁/共67頁第五十七頁，共68頁。檢查體位要求：

根據病人的年齡、體質和檢查要求，選擇恰當體位；準備好檢查用品，包括指檢手套、肛門鏡、直腸鏡、液體石蠟、照明光源及手紙等；協(xié)助病人擺好體位，檢查時囑病人放松肌肉，慢慢作深呼吸；協(xié)助醫(yī)生