《一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》自查自評整改措施表(四類指標(biāo)等級評級指標(biāo))

XX百姓醫(yī)院《一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》自查自評整改措施表（四類指標(biāo)：等級評級指標(biāo)）評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施一、醫(yī)院功能與任務(wù)（60分）（一）醫(yī)院功能與任務(wù)（40分）1.一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。（20分）完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。（5分）向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。（5分）根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。（10分）2.1科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施2.科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求。（20分）能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。臨床科室：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)1（10分）2.2能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（二）完成政府指令性任務(wù)（20分）二、醫(yī)院管理（240分）（一）依法執(zhí)業(yè).參加所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其它公共衛(wèi)生任務(wù)。（10分）.開展健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（10分）1.在國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（10分）員進(jìn)行培訓(xùn)。（10分）1.1承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)，完成政府指令性任務(wù)達(dá)到100%，有完整的工作記錄。（10分）2.1能自發(fā)組織參加社會公益活動，針對該地區(qū)人群基本和健康狀況特點(diǎn)有計(jì)劃地開展健康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動，有具體實(shí)施方案及效果。（10分）1.1醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理操作常規(guī)文本齊備，并進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)100%。（10分）

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（30分）（二）醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)（20分）.嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（10分）.各診療崗位均由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（10分）1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)、部門設(shè)置及人員配備合理、責(zé)任明確，履行職能實(shí)行管理問責(zé)制。（10分）開展的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的全部相符。（5分）醫(yī)院及科室命名規(guī)范,符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的要求（5分）3.1制定并落實(shí)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度，各類專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，（10分）1.1職能科室人員配備合理，職能明確，實(shí)行管理問責(zé)制。院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。（10分）

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（三）院務(wù)公開管理（20分）2.管理層領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，能夠定期獲得管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（10分）.落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（10分）.院內(nèi)公開監(jiān)督檢查到位。（10院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)定期接受管理專業(yè)知識培訓(xùn)。（5分）定期對院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策及管理專業(yè)理論知識情況進(jìn)行考核。（5分）有負(fù)責(zé)落實(shí)和考核院務(wù)公開的相應(yīng)組織，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。（5分）院務(wù)公開對象、內(nèi)容、形式符合部頒相關(guān)規(guī)定。（5分）2.1接受各級衛(wèi)生行政部門的日常

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（四）醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃（20分）（五）人力資源管理分）1.制定符合醫(yī)院實(shí)際的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，能通過多種途徑有效傳達(dá)并組織實(shí)施。醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（20分）1.有適宜的人力資源配置方案，符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的監(jiān)督檢查并公開社會評議，有具體的改進(jìn)措施。（5分）2.2醫(yī)院院務(wù)對內(nèi)公開要接受職工代表大會監(jiān)督。（5分）醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟，有年度工作計(jì)劃、工作目標(biāo)和具體實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、目標(biāo)經(jīng)營方針與策略，應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相符。（10分）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃按年度科學(xué)分解，能將近期重點(diǎn)工作及時傳達(dá)到全體員工，并組織實(shí)施。（10分）實(shí)行各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的動態(tài)配比管理，衛(wèi)生技術(shù)人員占全

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（20分）（六）醫(yī)院應(yīng)急管理（25分）需要。（10分）2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理制度，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（10分）1.遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從政府和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。（5分）院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）（10分）2.1醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用符合《醫(yī)師定期考核辦法》的要求。（10分）明確本醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中所應(yīng)發(fā)揮的作用，建立本院的防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理手冊。（1分）按照政府和衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急準(zhǔn)備，完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施2.開展脆弱性分析,明確醫(yī)院需要應(yīng)又對的主要突發(fā)事件，有突發(fā)公共危機(jī)應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施緊急醫(yī)療救援的組織體系，開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（10分）務(wù)，無推諉、延誤、醫(yī)療安全事故、院內(nèi)感染、生物安全等不良事件發(fā)生。（2分）1.3建立醫(yī)院應(yīng)急管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理的組織協(xié)調(diào)，確立工作目標(biāo)，開展經(jīng)常性的醫(yī)院應(yīng)急管理活動。（2分）組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。（2分）依據(jù)脆弱性分析制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案及各種專項(xiàng)預(yù)案，明確職責(zé)及

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施3.合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的程序。（2分）根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點(diǎn)應(yīng)對的突發(fā)公共衛(wèi)生事件對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識、技能的培訓(xùn)，并組織考核。（2分）按照政府和衛(wèi)生行政部門的要求做好醫(yī)院應(yīng)急管理工作，在政府和衛(wèi)生行政部門組織的檢查中達(dá)標(biāo)。（2分）建立休息日及夜間的應(yīng)急對策，包括休息日及夜間的防災(zāi)責(zé)任體制、休息日及夜間的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。（2分）3.1根據(jù)需要制定應(yīng)急物資和設(shè)

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（七）病案管理（25分）儲備。（10分）1.貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（5分）備的儲備計(jì)劃。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序、使用登記，并且認(rèn)真執(zhí)行。（5分）3.2有必要的資金和物質(zhì)保障，有完善的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施、設(shè)備，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。定期對應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進(jìn)行檢查，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時更新過期的物資。（5分）建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。（2分）建立健全病歷書寫、管理、使用等方面的制度，要求門診有病歷，住院書寫病歷規(guī)范，甲級病歷

評價項(xiàng)目評^價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施.保護(hù)病案及信息的安全性,防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用和病人隱私的泄露。（5分）.建立病案書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（5分）>80%，杜絕丙級病歷。（3分）2.1建立健全病案全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理，保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（5分）根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》檢查病案的格式質(zhì)量及內(nèi)涵質(zhì)量,定期公示質(zhì)量評估結(jié)果。（2分）采用國際疾病分類ICD.10與

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（八）財(cái)務(wù)管理（50分）4.嚴(yán)格執(zhí)行病歷資料借閱、復(fù)印相關(guān)規(guī)定。（10分）1.嚴(yán)格執(zhí)行《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律手術(shù)操作分類ICD.9.CM.3對出院病案進(jìn)行分類編碼。（1分）3.3根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。（2分）按規(guī)定為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員提供病案服務(wù)。（5分）按規(guī)定為患者及其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)鑒部門及公、檢、法機(jī)構(gòu)的人員、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案復(fù)印服務(wù)。（5分）1.1建立健全財(cái)務(wù)管理制度，崗位設(shè)置合理，人員配置到位，職責(zé)明確。（5分）

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全。（20分）2.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集財(cái)務(wù)部門人員資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定。（5分）醫(yī)院財(cái)務(wù)部門集中統(tǒng)一管理醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支活動，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”（5分）按相關(guān)規(guī)定設(shè)置會計(jì)科目，建立賬簿；會計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確、完整;會計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；債權(quán)、債務(wù)核算符合要求；賬賬、賬證、賬表、賬實(shí)相符。（5分）2.1有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策制度和程序重大項(xiàng)目必須經(jīng)過集體討

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施體決策制度和責(zé)任追究制度。（9分）3.實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。（6分）論，對重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)、評估、決策、報(bào)批等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，有立項(xiàng)論證報(bào)告。（3分）2.2對重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策和實(shí)施權(quán)限，實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度。有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策與實(shí)施進(jìn)行跟蹤記錄，有成本效益分析。（3分）2.3實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，相關(guān)制度健全，責(zé)任落實(shí)到人。（3分）有健全的成本核算工作制度、實(shí)施方案和工作流程。（3分）資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比率等指標(biāo)應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（5分）5.嚴(yán)格執(zhí)行《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（5分）控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。（3分）有健全的醫(yī)院內(nèi)^曜藥價格管理制度，配備專職或兼職醫(yī)藥價格管理人員，建立醫(yī)藥價格管理人員崗位責(zé)任制。（1分）無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（2分）出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核落實(shí)到位，患者結(jié)算清單中收費(fèi)項(xiàng)目、價格計(jì)價規(guī)范、準(zhǔn)確。（2分）5.1根據(jù)《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購程序，建立詳細(xì)的藥品及高值耗材采購流程。（2分）

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施6.實(shí)行價格公示制度,向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度。及時答復(fù)病人的費(fèi)用查詢，處理價格投訴，提供便捷的費(fèi)用結(jié)算方式。（5分）所有應(yīng)招藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。（2分）對政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應(yīng)有嚴(yán)格的管理審批程序。（1分）落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，采取適當(dāng)方式向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，提高收費(fèi)透明度。（2分）明確告知住院患者醫(yī)藥費(fèi)用查詢方式，查詢系統(tǒng)運(yùn)行正常，滿足住院患者查詢每日費(fèi)用的要求，為患者提供醫(yī)藥價格及費(fèi)用查詢服

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（九）后勤保障管理（30分）.有適宜的后勤保障管理規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（6分）.水、電、氣、物資供應(yīng)等后務(wù)。（2分）6.3在醫(yī)院顯著位置公示政府價格、舉報(bào)電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話，接受社會對醫(yī)藥價格及收費(fèi)的監(jiān)督，及時解答和處理患者對醫(yī)藥價格的咨詢和投訴。（1分）堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的服務(wù)理念的教育培訓(xùn)活動，記錄詳實(shí)。（3分）制定并落實(shí)完善的醫(yī)院后勤制度和操作規(guī)范。人員配置合理，分工明確，能滿足現(xiàn)行工作崗位的需要。（3分）2.1水、電、氣、物資供應(yīng)有可遵

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，嚴(yán)格控制與節(jié)約醫(yī)院各種能源消耗，有具體可行的控制措施。（6分）循的操作規(guī)范。（0.5分）水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施臺賬清晰。（0.5分）定期維護(hù)、保養(yǎng)水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備設(shè)施。（0.5分）有明確具體的水、電、氣供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（0.5分）有合理的水、電、氣供應(yīng)的節(jié)能降耗方案與指標(biāo)。（0.5分）水、電、氣供應(yīng)設(shè)立24小時運(yùn)行值班規(guī)定。（0.5分）水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位或者機(jī)房有明確的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)制度、操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施3.后勤相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓(xùn)合格證和上崗證，按技術(shù)施的原理圖。（0.5分）水、電、氣作業(yè)符合相關(guān)的消防安全規(guī)范。（0.5分）規(guī)范設(shè)備設(shè)施檔案管理保管制度。（0.5分）供應(yīng)商實(shí)行動態(tài)管理，按有關(guān)招投標(biāo)要求進(jìn)行采購。（0.5分）制定并落實(shí)倉庫管理制度、物資物品領(lǐng)用制度。（0.5分）開展節(jié)約能源的教育，建立有效的配套節(jié)約能源的制度與措施。（0.5分）3.1后勤相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證。（3分）

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施操作規(guī)程工作。（6分）4.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（6分）3.2其它非專業(yè)特殊工種：法律、法規(guī)無特別要求的，應(yīng)持有相關(guān)省級協(xié)會的培訓(xùn)合格證書才能上崗。（3分）遵守國家、行業(yè)和地方的衛(wèi)生及環(huán)保法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。（1分）建立健全各項(xiàng)管理制度及崗位工作標(biāo)準(zhǔn)。（1分）服務(wù)環(huán)境、設(shè)施和外圍環(huán)境整潔舒適，地面硬化。（1分）管理措施嚴(yán)密，各項(xiàng)質(zhì)量檢查監(jiān)督到位。（1分）確?！八暮Α泵芏瓤刂圃趪乙?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，執(zhí)行“全國愛

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施三、病人安全目標(biāo)（120分）（一）嚴(yán)格執(zhí)5.醫(yī)院應(yīng)有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑達(dá)到國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運(yùn)行經(jīng)濟(jì)的要求。（6分）1.對就診病人施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。（10分）衛(wèi)會除四害標(biāo)準(zhǔn)”。（2分）醫(yī)院有經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的科學(xué)總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃。（2分）建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)〃以病人為中心”的服務(wù)理念，布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運(yùn)行經(jīng)濟(jì)，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（2分）按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建設(shè)項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。（2分）1.1使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等對就診病人住院病歷施行唯一標(biāo)識管理。（10分）

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份（30分）2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,不得單獨(dú)使用患者的病房號或者床位號來核對患者，應(yīng)至少同時使用姓名、性別2項(xiàng)確認(rèn)患者身份。（10分）3.建立使用“腕帶”識別標(biāo)識規(guī)定，作為實(shí)施操作、用藥等診療活動時辨識病人的有效手段（新生兒科/室，手術(shù)病人以及意識不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。（10分）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各類查對制度，有標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序。（5分）應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），識別患者身份。（5分）嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，落實(shí)使用“腕帶”識別標(biāo)識規(guī)定，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段（5分）在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)病人以及意識不清、搶救、輸血、

評價項(xiàng)目評價要點(diǎn)考核要素檢查結(jié)果整改措施（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（20分）.在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式。（5分）.只有在急危重癥病人實(shí)施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達(dá)臨時醫(yī)囑，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認(rèn)，實(shí)施雙人核查，事后應(yīng)及時以書面方式補(bǔ)記臨時醫(yī)囑。（5分）.接獲口頭或電話通知的病人不同語種語言交流障礙等病人中落實(shí)相關(guān)規(guī)定。（5分）1.1在非急危重癥的常規(guī)診療活動中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話