急性盆腔炎病歷書寫模板

主訴：下腹部墜脹痛10余天，加重伴帶下量多3天。現(xiàn)病史：患者10余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜脹痛，呈陣發(fā)性，無(wú)放射痛，近3天加重并伴帶下量多及陰道燒灼感，帶下呈膿性，有膽臭味，伴外陰瘙癢，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)陰道不規(guī)那么流血，無(wú)惡寒、發(fā)熱，今門診以“盆腔炎性疾病”收入院，入院癥見(jiàn)：下腹部陣發(fā)性墜脹痛，無(wú)放射痛，陰道燒灼感，帶下量多，膿性，有腥臭味，外陰瘙癢，周身乏力，無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，無(wú)陰道不規(guī)那么流血，納眠可，大便調(diào)，發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)明顯體重減輕。既往史：否認(rèn)心臟病及糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷及輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：生于山東省煙臺(tái)市，無(wú)特殊不良嗜好。平素月經(jīng)周期延長(zhǎng)6-7/40-50天，量較少，色深紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2012-11-15,經(jīng)量色質(zhì)同前。平素白帶正常，無(wú)異味，己婚，G4P1A3L1.2008年足月剖宮產(chǎn)一女孩，現(xiàn)體健，2004年、2005年、2010年因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)3次，丈夫、父母皆體健。否認(rèn)有家族遺傳病史及腫瘤病史。中醫(yī)望、聞、切診：神志清，精神可，體形適中，步伐穩(wěn)健，面色紅潤(rùn)，語(yǔ)音清晰，氣息正常，舌頭大小適中，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。上述記錄屬實(shí)，患方簽字：體格檢查T36.7°CP70次/分R17次/分BP110/70mmHg患者青年女性，一般情況尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色紅潤(rùn)，語(yǔ)音清晰，神志清，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱大小正常，毛發(fā)分布均勻。五官端正。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光、調(diào)節(jié)反射靈敏。耳鼻未見(jiàn)異常，II唇色淡紅，牙齦、頰粘膜無(wú)出血，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部柔軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱，乳房發(fā)育正常，雙側(cè)乳房未捫及包塊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界正常，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹正中見(jiàn)一約12cm橫行手術(shù)疤痕，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（?），腸鳴音5次/分。肛門無(wú)異常，脊柱生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射均正常,巴彬斯基征、腦膜刺激征均陰性。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，陰道壁充血，內(nèi)見(jiàn)中量黃色分泌物，宮頸1°糜爛，無(wú)觸痛及舉擺痛，后穹窿不飽滿，子宮后位，常大，飽滿，質(zhì)韌，光滑，活動(dòng)可，壓痛明顯，雙側(cè)附件區(qū)增厚、壓痛明顯。輔助檢查暫缺。初步診斷：中醫(yī)診斷：急性盆腔炎濕熱瘀結(jié)西醫(yī)診斷：1.盆腔炎性疾病瘢痕子宮2012-11-22,11：00首次病程記錄青年女性，下腹部墜脹痛10余天，加重伴帶下量多3天。下腹部陣發(fā)性墜脹痛，無(wú)放射痛，陰道燒灼感，帶下量多，膿性，有腥臭味，伴外陰瘙癢，覺(jué)周身乏力，無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)陰道不規(guī)那么流血。體格檢查:T36.7°CP70次/分R17次/分BP110/70mmHg,一般情況好，心肺（-）,腹平軟，下腹正中見(jiàn)一約12cm橫行手術(shù)疤痕，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，未捫及包塊。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，陰道壁充血，內(nèi)見(jiàn)中量黃色分泌物，宮頸I°糜爛，無(wú)觸痛及舉擺痛，后穹窿不飽滿，子宮后位，常大，飽滿，質(zhì)韌，光滑，活動(dòng)可，壓痛明顯，雙側(cè)附件區(qū)增厚、壓痛明顯。面色紅潤(rùn)，語(yǔ)音清晰，氣息正常，舌頭大小適中，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。初步診斷：中醫(yī)診斷：急性盆腔炎濕熱瘀結(jié)西醫(yī)診斷：1.盆腔炎性疾病2.瘢痕子宮診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者經(jīng)后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內(nèi)犯，傷及任帶，故有陰道燒灼感及帶下量多，色黃，有腥臭味，伴外陰瘙癢，患者數(shù)墮胎傷腎，腎氣缺乏，血行瘀滯，瘀阻胞脈，不通那么痛，故見(jiàn)下腹部疼痛，腎氣缺乏加之濕熱困遏脾土，四肢肌肉不榮，故有周身乏力，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑為濕熱瘀結(jié)之征象。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）下腹部墜脹痛10余天，加重伴帶下量多3天。（2）?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，陰道壁充血，內(nèi)見(jiàn)中量黃色分泌物，宮頸I°糜爛，無(wú)觸痛及舉擺痛，后穹窿不飽滿，子宮后位，常大，飽滿，質(zhì)韌，光滑，活動(dòng)可，壓痛明顯，雙側(cè)附件區(qū)增厚、壓痛明顯。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：（1）白濁?。耗蚋[流出混濁如膿之物的一種疾患，色白者謂之白濁。而帶下穢物出自陰道，故可排除。（2）腸癰：身熱、腹痛、白細(xì)胞增高，疼痛局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。（3）急性盆腔炎之熱毒熾盛證：除下腹疼痛外伴有高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，咽干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。與患者病癥不符，故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：（1）滴蟲性陰道炎：陰道毛滴蟲引起的陰道炎，主要病癥是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛，而無(wú)腹痛，分泌物典型特點(diǎn)為稀薄性、黃綠色，泡沫、有臭味，陰道分泌物找到滴蟲方可確診。（2）異位妊娠：表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，多伴有突發(fā)性一側(cè)下腹痛，尿HCG（+）,B超提示附件區(qū)包塊。診療計(jì)劃：婦科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理。完善入院相關(guān)檢查：血常規(guī)、血沉、肝功、尿常規(guī)、心電圖、陰道分泌物查支原體、衣原體（DNA）、血HSV,陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、TCT等。中醫(yī)調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食，適勞逸。抗感染：阿奇霉素0.5g入5%葡萄糖注射液500ml靜滴qd°陰道放藥：婦炎靈膠囊0.8gqn以改善陰道燒灼感及帶下量多病癥。證屬濕熱瘀結(jié)，治當(dāng)清熱利濕、化瘀止痛，予仙方活命飲加減，方藥如下:金銀花20g當(dāng)歸12g赤芍12g炙黃苗30g黨參15g三棱6g莪術(shù)6g乳香9g沒(méi)藥9g炒白芍15g醋香附12g丹參15g山藥15g懷牛膝15g炒白術(shù)15g補(bǔ)骨脂12g杜仲12g熟地黃18g廿草6g以上各藥物加水500ml浸泡40分鐘后，用武火煮沸后文火煎煮40分鐘，取汁200ml,再次加水煎煮40分鐘，取汁200ml，將2次藥汁混合后分2次溫服，早晚各一次。7劑(23/11-29/11)<,中藥灌腸配合盆腔理療以化瘀止痛改善患者臨床病癥，待陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回復(fù)進(jìn)一步指導(dǎo)治療。中藥灌腸方具體方藥如下：三棱20g莪術(shù)20g延胡索20g紅花20g桃仁20g連翹20g金銀花20g皂角刺15g五靈脂20g以上各藥物加水500ml浸泡40分鐘后，用武火煮沸后改文火煎煮至200ml，每口1劑，保存灌腸，日一次。7劑(23/11-29/11)<>8、 配合燥濕止癢中藥熏洗以減輕外陰瘙癢感，中藥熏洗方具體方藥如下：苦參30g蛇床子30g茯苓30g黃柏15g川椒6g薄荷9g(后下)以上各藥物加水1000ml浸泡40分鐘后，用武火煮沸后文火煎煮30分鐘，取汁800ml,每日1劑,外陰熏洗，日一次。7劑(23/11-29/11)主任醫(yī)師看過(guò)患者，同意以上診斷及治療。2012-11-23,10:00主任醫(yī)師查房記錄患者現(xiàn)下腹部墜脹痛同前，仍帶下量多，色黃，質(zhì)稠，有異味，陰道燒灼感及外陰瘙癢感同前，無(wú)陰道不規(guī)那么流血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腰痛，納眠可，二便調(diào)。查體：T36.7°C,BP110/70mmHg,—般情況好，心肺(-)，腹平軟，下腹正中見(jiàn)一約12cm橫行手術(shù)疤痕，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查結(jié)果回復(fù)：血常規(guī):WBC4.22X109/LN52.2%L40.5%HB125g/LPLT182X109/LESR8mm/h;尿常規(guī)：正常；子宮、雙附件B超：子宮、雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常；心電圖示正常，余結(jié)果暫未回復(fù)。主任醫(yī)師查過(guò)病人，分析病情：根據(jù)患者病史、病癥、體征及輔助檢查結(jié)果，同意目前診斷：中醫(yī)診斷：急性盆腔炎(濕熱瘀結(jié))西醫(yī)診斷：1.盆腔炎性疾病2.瘢痕子宮。本病當(dāng)與異位妊娠相鑒別，后者表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，多伴有突發(fā)性一側(cè)下腹痛，尿hCG(+),B超提示附件區(qū)包塊，可資鑒別?；颊呦赂共繅嬅浲?0余天，加重伴帶下量多3天，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“急性盆腔炎”范疇，患者經(jīng)后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內(nèi)犯，傷及任帶，故有陰道燒灼感及帶下星多，色黃，有腥臭味，伴外陰瘙癢，患者數(shù)墮胎傷腎，腎氣缺乏，血行瘀滯，瘀阻胞脈，不通那么痛，故見(jiàn)下腹部疼痛，腎氣缺乏加之濕熱困遏脾土，四肢肌肉不榮，故有周身乏力，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑為濕熱瘀結(jié)之征象。中藥治當(dāng)清熱利濕、化瘀止痛，可予仙方活命飲加減，方中金銀花性味甘寒，善清熱解毒療瘡，為君藥。然單用清熱解毒之品，那么濕邪不去，血瘀難消，又以當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒(méi)藥、醋香附行氣活血通絡(luò)止痛，共為臣藥?；颊邤?shù)墮胎傷腎，腎氣缺乏，故加用補(bǔ)骨脂、杜仲、熟地、山藥、懷牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝，考慮濕熱困遏脾土，故加用炙黃茂、黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾除濕，方中三棱、莪術(shù)、丹參養(yǎng)血活血，逐瘀通絡(luò)，以上共為佐藥，甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥，諸藥合用，祛濕熱而不傷正，化瘀而不傷血，共奏清熱利濕、化瘀止痛之功。治療上繼予耳穴壓豆減輕患者盆腔痛，中藥灌腸配合盆腔理療以化瘀通絡(luò)止痛改善患者臨床病癥，配合燥濕止癢中藥熏洗以減輕外陰瘙癢感，待陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果I叫復(fù)進(jìn)一步指導(dǎo)治療。繼續(xù)觀察患者病情變化。2012-11-24,10:00主治醫(yī)師查房記錄患者現(xiàn)下腹部墜脹痛較前減輕，帶下后較前減少，色白，質(zhì)稠，無(wú)異味，陰道燒灼感及外陰瘙癢感同前，無(wú)陰道不規(guī)那么流血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱，