甲狀腺功能低下的麻醉

甲狀腺功能低下的麻醉第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日病例簡介第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日臂叢+全麻第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日病名甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)：在成年人又稱粘液水腫、(Mywedema)以．胚胎期起病者稱克汀病(Critinism)或呆小病。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日麻醉管理所面臨的主要問題機體代謝功能降低心、肺、腦、肝、腎、腎上腺等重要器官功能減退甲減性心臟病常合并肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病。呼吸功能受損、缺氧及可能存在氣管插管困難甲狀腺功能減退性昏迷第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日病理與臨床1本病是由于各種原因致甲狀腺激素合成或分泌不足、機體代謝功能降低的臨床綜合病征。甲狀腺功能減退癥的病因有：(1)甲狀腺本身病變(又稱原發(fā)性甲減)，臨床最多見。(2)垂體病變(又稱繼發(fā)性甲減)。(3)下丘腦病變(又稱第三性甲減)。(4)外周組織對甲狀腺素抵抗或血液中有大量的甲狀腺素抗體存在。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日病理與臨床2主要病理改變?yōu)檎骋核[，各組織間隙內(nèi)(如：皮膚、心肌、腦組織、骨骼肌等)含有大量的粘液性物質(zhì)。它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官、組織受損與功能障礙。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日病理與臨床3主要臨床表現(xiàn)為各組織器官功能減退、代謝減慢及粘液性水腫：(1)一般狀況及頭面部：易疲勞，怕冷，體溫偏低，表情淡漠、面色蒼白，顏面虛腫，皮膚干燥而增厚，毛發(fā)稀少。舌大、聲門水腫。(2)神經(jīng)系統(tǒng)：記憶減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，后期可有癡呆、幻覺、木僵，甚至昏睡。四肢感覺異常、腱反射遲鈍。(3)心血管系統(tǒng)：心動過緩，心輸出量降低，心包積液，心臟普大，心音減弱。此類患者常合并高脂血癥、高血壓、冠心病。(4)消化系統(tǒng)：便秘、腹脹、厭食、嚴(yán)重時出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，維生素Bl2吸收失常，導(dǎo)致惡性貧血、缺鐵性貧血。(5)呼吸系統(tǒng)：呼吸肌功能障礙，肺毛細血管基底膜增厚，影響氣體交換，肺泡通氣減少，缺氧。粘液水腫使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉頭)水腫。(6)腎臟：腎小球與腎小管基膜增厚，腎小球濾過率降低．，腎血流量減少，水鈉潴留，低鈉、低張尿。(7)運動系統(tǒng)：肌痛，肌張力減弱，肌肉松弛，關(guān)節(jié)強直，骨質(zhì)疏松。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日病理與臨床4實驗室檢查：血T3、T4下降，非下丘腦與垂體性甲減時TSH升高。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日病理與臨床5治療：主要為甲狀腺素替代治療。常用甲狀腺制劑有：從家畜甲狀腺中提取的甲狀腺片，合成甲狀腺素有：L-型甲狀腺素鈉片(L-T4鈉片)、L-型三碘甲腺原氨酸(L-T3鈉片)。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日麻醉管理1甲狀腺功能減退本身不需要手術(shù)治療，但患者合并其它外科疾病常需要手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)重點對心臟、呼吸及其它重要器官的功能進行仔細的檢查與評估：(1)甲狀腺功能減退性心臟?。菏侵讣诇p患者伴有心肌受損或心包積液。其原因尚不十分清楚，可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心包積液、心臟擴大、心輸出量減少、心電圖示傳導(dǎo)異常及肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。甲狀腺素替代治療有效，但要注意本病患者常合并高血壓和冠心病，用L-T3鈉片治療時易誘發(fā)高血壓與心絞痛，應(yīng)改用作用較為溫和的L-T4鈉片。術(shù)前有心絞痛者及高血壓者，可用硝酸甘油、長效硝酸酯及β-受體阻滯劑等積極治療，改善后方可行擇期手術(shù)。心包積液伴心包填塞者，術(shù)前應(yīng)行心包穿刺或先行心包部分切除術(shù)。(2)甲減患者常合并不同程度的呼吸功能障礙，缺氧與二氧化碳蓄積。術(shù)前應(yīng)進行包括肺功能測定、動脈血氣分析在內(nèi)的詳細的呼吸功能評估，術(shù)后應(yīng)作好呼吸機治療的準(zhǔn)備。尤其是應(yīng)重點注意以下幾點：

A．口腔、舌及咽部組織粘液水腫可致上呼吸道狹窄及氣管插困難。必要時此類患者應(yīng)在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。

B．胃排空障礙、麻痹性腸梗阻者要注意嘔吐誤吸。

C．腫大的甲狀腺可壓迫氣管(見“甲狀腺功能亢進癥")。

D．文獻報道，此類患者常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細胞內(nèi)收縮物質(zhì)異常導(dǎo)致頦舌肌肌力下降等原因有關(guān)。

E．大量胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺抽液。

F．控制肺部感染。(3)明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。如：橋本氏甲狀腺炎是甲減的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘腦及垂體病變者要注意是否合并腎上腺皮質(zhì)功能不全。(4)糾正貧血，控制感染，糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日麻醉管理2麻醉前應(yīng)了解所服用的甲狀腺制劑及服藥過程、用量，同時應(yīng)測定血T4、T3及TSH濃度：(1)一般情況下，輕度甲減、無癥狀者，尚不至于引起嚴(yán)重的麻醉問題。但中至重度患者，若未進行系統(tǒng)的甲狀腺素替代治療，圍術(shù)期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。原則上擇期手術(shù)時應(yīng)待甲減癥狀消失，血T4、T3及TSH濃度恢復(fù)正常后施行。(2)甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，由于麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，術(shù)前可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小適當(dāng)增加用量(常增加全天量的一半劑量)。術(shù)后應(yīng)盡早口服或經(jīng)胃管給藥。(3)急診手術(shù)、且術(shù)前未系統(tǒng)治療者，可于術(shù)前口服或經(jīng)胃管注入L-型三碘甲腺原氨酸，它較L-T4鈉片起效快，作用時間短。但T3制劑至少需6小時方可起效，緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時可參照甲減性昏迷靜注L-T4(后述)。(4)由于過量服用甲狀腺制劑可引起心肌缺血、高血壓等異常反應(yīng)，尤其是長期甲狀腺功能低下者對甲狀腺素的敏感性增加，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)用量，切忌盲目增加用量。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日麻醉管理3本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍術(shù)期應(yīng)適當(dāng)補充腎上腺皮質(zhì)激素。常在術(shù)前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松l00～200mg。此外，下丘腦-垂體性甲減者應(yīng)先補充腎上腺皮質(zhì)激素3～5日后方可給與甲狀腺