2022院外心臟驟?；颊叩腅CPR(全文)

2022院外心臟驟?；颊叩腅CPR（全文）摘要引言：在過去的十年中，eCPR項目變得越來越受歡迎，至少在大型的醫(yī)學(xué)中心是這樣。盡管VA-ECMO的受歡迎程度有所上升，而且結(jié)局前景看好，但關(guān)于VA-ECMO植入前后的策略仍有爭議。此外，整合適當?shù)脑O(shè)置、管理抗凝、實施左心室排氣，以及預(yù)測神經(jīng)功能預(yù)后，在管理這個高度選擇性的患者群體中起著重要作用。我們試圖提出我們機構(gòu)的技術(shù)，用于建立eCPR計劃并在eCPR運行中管理植入前后的患者。涵蓋領(lǐng)域：本手稿涵蓋了建立eCPR計劃的大部分臨床關(guān)注點和參數(shù)及其近期優(yōu)勢。我們將描述一種安全的插管方式、設(shè)定抗凝目標、左心室排氣策略和ICU治療，還包括神經(jīng)和心臟預(yù)測的闡述。專家意見：我們主張在超聲引導(dǎo)下對eCPR患者植入導(dǎo)管。此外，由于OHCA患者的生理參數(shù)不同，我們強調(diào)使用更硬的導(dǎo)絲和更小尺寸的動脈插管的重要性。插管后，我們的目標是降低流量，“部分VA-ECMO”的概念，以及更低抗凝目標。使用Impella進行左心室排氣應(yīng)由個體決定。介紹院外心臟驟停(OHCA)，在大多數(shù)情況下(75%-80%)是由心臟原因引起的。約三分之一的患者初始表現(xiàn)為可電擊心律：心室顫動(VF)或室性心動過速(VT)。盡管這是預(yù)后良好的指標，但50%的心律失常對治療無效，需要延長CPR時間。持續(xù)的CPR會增加神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的風險。超過30分鐘的CPR，每增加10分鐘可以觀察到良好的神經(jīng)學(xué)結(jié)局下降25%。在VF/VT中，如果在30-45分鐘內(nèi)未能實現(xiàn)自主循環(huán)(ROSC)的恢復(fù)，該比率將降至5%以下。體外心肺復(fù)蘇(eCPR)已被證明可將存活率提高40%-50%。最近，第一項隨機試驗報告了eCPR與標準CPR相比的優(yōu)越性。體外生命支持(ECLS)也提供給院內(nèi)心臟驟停(IHCA)患者或因心源性休克或心臟切除術(shù)后綜合征(PCS)導(dǎo)致低心排的患者，概述病理生理學(xué)的差異很重要。在OHCA環(huán)境中符合eCPR條件的患者不同于心臟手術(shù)后需要VAECMO的患者或心源性休克患者。這主要是由于心臟受損是根本原因；OHCA患者曾因心肌梗塞或原發(fā)性心律失常事件導(dǎo)致心臟驟停，但在此突發(fā)事件之前，他們的心臟功能尚可接受甚至正常。在大多數(shù)情況下，IHCA患者收治在ICU，即使有監(jiān)測，也會發(fā)生心臟驟停。盡管如此，比較IHCA和OHCA患者的數(shù)據(jù)很少，但IHCA患者似乎比OHCA患者顯示出更好的生存率。ECLS已被用于拯救患有嚴重心肺疾病的患者，這些患者需要人工維持重要功能，例如氧合和終末器官灌注。由于這一優(yōu)勢，eCPR的使用在過去十年中有所增加。1990年代初以來，在改善患者的預(yù)后和治療方面一直有一個緩慢但穩(wěn)定的學(xué)習過程。盡管這仍然是一線治療和最后的救援手段，但某些治療參數(shù)是可以改進的。每位參與VA-ECMO作為復(fù)蘇工具的專業(yè)人員都曾遇到過典型的并發(fā)癥案例；低流量報警、無法阻止的出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常和少數(shù)的心室擴張。根據(jù)這一概述，我們的目標是解決其中一些問題和困惑，并引領(lǐng)一項旨在改善結(jié)局為目標的“2021年eCPR”策略。設(shè)置運行一個成功的eCPR項目需要大量的人力和物質(zhì)資源。在我們的案例中，跨學(xué)科eCPR團隊由心胸外科和心內(nèi)科領(lǐng)導(dǎo)。由于院外心臟驟停(OHCA)，在通過機械LUCAS裝置（隆德大學(xué)心肺輔助系統(tǒng)；Physio-ControlInc./JolifeAB，瑞典隆德）進行心肺復(fù)蘇(CPR)的情況下，兩個部門的醫(yī)生都參與了進一步的治療。研究表明，以團隊為中心的CPR可以改善OHCA患者的預(yù)后，因此我們提倡在eCPR團隊的基礎(chǔ)上采用跨學(xué)科的eCPR方法。eCPR團隊由兩名心臟外科醫(yī)生和兩名心臟病專家組成。此外，一名灌注師和三名護士負責VA-ECMO啟動和管路（圖1）。所有eCPR成員都能（24/7）全天候待命。就設(shè)備而言，心導(dǎo)管室提供全面的重癥監(jiān)護。通常角色或職責是：心臟病專家1：冠狀動脈造影、介入治療、ECMO插管。心外科醫(yī)生1：與團隊成員解釋和討論冠狀動脈造影，協(xié)助插管。在插管困難的情況下通過手術(shù)打開腹股溝。心臟病專家2：經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖(TTE/TEE)，患者管理：中心線、動脈線、Shaldon導(dǎo)管、容量復(fù)蘇。心外科醫(yī)生2：患者管理：中心線、動脈線、Shaldon導(dǎo)管、容量復(fù)蘇、輔助打開腹股溝。灌注師：VA-ECMO啟動、啟動VA-ECMO管路、排除故障。護士1：協(xié)助，無菌方式。護士2：管理心導(dǎo)管室和遞送進一步需要的設(shè)備。護士3：文檔記錄。在持續(xù)進行機械CPR的情況下，VA-ECMO的運行在導(dǎo)管室進行。這為在初步血氣分析后盡快植入VA-ECMO和介入治療潛在冠狀動脈狹窄提供了機會。這種方法在患者安全和成功率方面是最可行的。在一般臨床檢查、初始超聲心動圖評估和初始血氣分析解釋后，在跨學(xué)科共識下做出插管決定。3eCPR標準和插管流程eCPR納入標準：無絕癥年齡≤75歲目擊心臟驟停無灌流時間≤5分鐘低灌流時間≤90分鐘心臟壓塞或肺栓塞情況下頑固性可電擊或不可電擊心律eCPR排除標準：動脈pH<6.6心臟壓塞或肺栓塞檢查后>20分鐘的不可點擊心律血紅蛋白<8g/dl通過使用帶有Quadrox膜式氧合器（Maquet，Rastatt，德國）和PLS2050回路系統(tǒng)（Maquet，Rastatt，德國）的Rotaflow離心泵（Maquet，Rastatt，德國）建立體外循環(huán)。在開始VA-ECMO流量和血流動力學(xué)穩(wěn)定后，開始進一步治療，患者將被轉(zhuǎn)移到心臟外科重癥監(jiān)護室。3.2心室輔助支持的同步實施Impella2.5或CP（Abiomed，Danvers，Massachusetts，USA）植入在心導(dǎo)管室與VA-ECMO植入同時實現(xiàn)，或在重癥監(jiān)護病房VA-ECMO植入后實現(xiàn)，原因如下所述。通常，使用8P級別。每天進行3次超聲心動圖檢查。在心臟導(dǎo)管室立即植入的情況下，最初的回聲結(jié)果表明心室直徑擴大。左室舒張末期LV內(nèi)徑大小(LVEDD)≥6.8cm（男性）/6.1cm（女性）TTE/TEE中的自發(fā)對比胸片示網(wǎng)狀肺水腫Impella植入由經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)，通過手術(shù)方法在床旁或與VA-ECMO植入一起進行。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管應(yīng)盡可能在超聲引導(dǎo)下對股動脈和靜脈進行穿刺?；蛟趯?dǎo)管室通過X射線引導(dǎo)。在持續(xù)CPR的情況下，與其他VA-ECMO插管方案相比，股動/靜脈的定位和驗證更具挑戰(zhàn)性，主要是由于持續(xù)的胸外按壓和缺氧的血液增加了驗證正確血管的難度。因此，超聲心動圖驗證變得越來越重要，因為盲穿的局部并發(fā)癥包括意外的動脈穿刺、隱股交界處的穿刺和穿刺過程中腹股溝韌帶的移位。非可視化的插入技術(shù)可能導(dǎo)致血管陡峭或偏心穿透，這會使隨后的擴張更加困難，并增加血管穿孔或?qū)Ыz扭結(jié)的風險。對于血管的超聲引導(dǎo)，應(yīng)進行預(yù)檢查（在無菌消毒之前對血管進行）以評估可能存在的任何插管障礙，例如血管管徑小、血栓形成或狹窄。然后，通過在現(xiàn)場持續(xù)觀察針尖，使用超聲實時引導(dǎo)針的淺角通道進入股動脈和靜脈。這種技術(shù)可確保針頭一次穿過血管。導(dǎo)絲選擇在嚴重的情況下，可能導(dǎo)致血管彎曲或?qū)Ыz反復(fù)扭結(jié)，我們提倡使用更硬的導(dǎo)絲（例如AmplatzSuperStiffTMGuidewire，BostonScientific，USA）。這需要仔細監(jiān)測以確保導(dǎo)絲不會向內(nèi)移動，因為使用更硬的直線導(dǎo)絲，損傷血管內(nèi)膜的風險更高。在復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)的情況下，可以使用豬尾導(dǎo)管來移動較硬的導(dǎo)絲，而不會損壞相鄰的結(jié)構(gòu)。導(dǎo)管選擇eCPR患者中，心輸出量的嚴重減少會導(dǎo)致動脈收縮和靜脈擴張。因此，更適合使用較小尺寸的動脈導(dǎo)管來防止血管刺激、夾層或閉塞。在緊急情況下放置大號動脈導(dǎo)管可能更具挑戰(zhàn)性，并且可能與血管閉塞引起的肢體缺血增加有關(guān)。在大多數(shù)情況下，動脈導(dǎo)管尺寸為15.French(Fr.)是合適的，以確保足夠的器官灌注。此外，在VA-ECMO插管后必須使用遠端腿部灌注導(dǎo)管，以減少遠端肢體缺血。在罕見的復(fù)雜血管解剖情況下，使用親水導(dǎo)管鞘可以確?？焖賱用}插管。另外，打開腹股溝的手術(shù)方法應(yīng)該是可行的。6.1導(dǎo)管放置的驗證關(guān)于經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖(TTE/TEE)是否是最適合驗證導(dǎo)管的正確位置，目前存在爭議。我們更喜歡TEE進行驗證和管路定位。盡管并非在每個eCPR病例中都定期執(zhí)行TEE，但始終會驗證導(dǎo)管的正確位置。這是通過TEE、TTE或心導(dǎo)管室中的X射線完成的。不驗證導(dǎo)管的正確定位可能導(dǎo)致eCPR治療中的血管和血液動力學(xué)災(zāi)難。因此，導(dǎo)管位置驗證的步驟如下：首先，檢查主動脈，檢查主動脈夾層是否是導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的根本原因。盡管有成功放置VA-ECMO的病例報告，但主動脈夾層仍是VA-ECMO的相對禁忌癥。接下來，檢查心包積液，評估手術(shù)過程中和手術(shù)后的體積增加，因為錯誤放置的導(dǎo)管和導(dǎo)絲（CAVE：特別是較硬的導(dǎo)線）可能會損傷右心壁并導(dǎo)致心包積液。如果可以使用以下平面可視化導(dǎo)線，則為J形尖端：食管中部及改良的雙心室，以顯示IVC（下腔靜脈）、SVC（上腔靜脈）、TV（三尖瓣）和RA（右心房）。應(yīng)該在兩個腔中看到導(dǎo)絲，以確認它沒有穿過TV進入RV(右心室)、穿過房間隔缺損或進入冠狀竇。在反復(fù)擴張皮膚和皮下組織的過程中，當導(dǎo)管穿過導(dǎo)絲時，必須保持導(dǎo)絲的可見性，以識別任何二次遷移。為了獲得最佳的引流效果，靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于右心房與下腔靜脈連接處；主動脈超聲可以顯示上腹部主動脈內(nèi)的導(dǎo)絲，以避免動脈導(dǎo)管在分支血管內(nèi)的錯位。7、OHCA后VA-ECMO患者的治療心臟驟停后綜合征的治療策略，包括心律失常、癲癇發(fā)作、血糖控制和藥物治療，與OHCA后患者的復(fù)蘇后治療沒有區(qū)別。這些策略不屬于本綜述討論的內(nèi)容。因此，此處討論eCPR患者的獨特差異和特殊需求。7.1eCPR后的診斷方法由于持續(xù)CPR治療難治性心臟驟停，OHCA患者需要使用機械復(fù)蘇裝置進行復(fù)蘇，例如LUCASII。據(jù)報道，機械CPR裝置會導(dǎo)致潛在的危及生命的傷害，例如肋骨和胸骨骨折、氣胸或血胸、肺實變、內(nèi)出血和腦缺血。除了損傷之外，心臟驟停可能由多種原因引起，而不僅僅是與心臟有關(guān)。因此，在該患者群體中盡早開始CT診斷是合理的。目前的國際共識主張僅對創(chuàng)傷患者進行常規(guī)全身CT（計算機斷層掃描）掃描。在一項對4500多名患者的回顧性研究表明進行CT掃描是創(chuàng)傷患者生存的獨立預(yù)測因素。eCPR指南建議進行全身CT掃描的閾值較低，但與結(jié)果相關(guān)的影響數(shù)據(jù)有限。由于絕大多數(shù)心臟驟停是由心肌梗塞或原發(fā)性心律失常事件引起的，因此在心導(dǎo)管室進行初始轉(zhuǎn)運和診斷是確保穩(wěn)定條件和實現(xiàn)快速VA-ECMO插管的最有效和最快的方法。在我們的研究中，患者在冠狀動脈造影后被送入ICU，存在因機械復(fù)蘇裝置而導(dǎo)致治療相關(guān)損傷的潛在危險。全身CT掃描提供了發(fā)現(xiàn)致命和可能限制治療的損傷的可能性，例如顱內(nèi)出血和腦水腫。因此，頭顱CT可作為神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的初步篩查，如發(fā)現(xiàn)嚴重的腦損傷。CT檢查結(jié)果對于立即制定治療計劃和提高生存機會至關(guān)重要。此外，在ICU初步治療或在冠狀動脈造影后將VA-ECMO患者運送到CT室，需要大量的后勤和人力。它也使心臟驟停后經(jīng)常不穩(wěn)定和出血的病人暴露于大量不必要的危險中。在嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和出血的情況下，無法將患者轉(zhuǎn)運至CT室，應(yīng)使用即時超聲檢查（如E-FAST）可能會降低這些風險。盡管與CT掃描相比，對胸腹損傷的敏感性較低。超聲檢查可以很容易在床旁重復(fù)，因此是快速診斷管路植入后患者血流動力學(xué)惡化原因的重要工具。總之，我們提倡在VA-ECMO植入后進行全身CT掃描和在eCPR環(huán)境中進行心臟血管造影，然后再將患者送入ICU，因為它確保了治療中進一步重要步驟的規(guī)劃，并使重癥監(jiān)護團隊能夠評估患者入住ICU后的潛在的治療價值超聲檢查方案應(yīng)在重癥監(jiān)護中應(yīng)是穩(wěn)定的，以監(jiān)測可能的損傷。全身CT掃描應(yīng)該是VA-ECMO植入后治療的金標準。8監(jiān)測VA-ECMO患者使用VA-ECMO的患者需要密切的心肺監(jiān)測以確保足夠的終末器官灌注。監(jiān)測應(yīng)包括通過右臂或橈動脈插管進行連續(xù)平均動脈壓測量的血流動力學(xué)監(jiān)測、外周血氧飽和度和重復(fù)的動脈血氣分析，以確保充分的氣體交換。OHCA之后，這些策略與術(shù)后VA–ECMO植入沒有顯著差異。細節(jié)超出了本文的范圍，并在別處詳細討論。在接受eCPR的患者中，需要深入解決兩個方面：神經(jīng)監(jiān)測和凝血監(jiān)測。8.1.神經(jīng)監(jiān)測和預(yù)后深鎮(zhèn)靜患者的臨床神經(jīng)學(xué)評估很困難，局部氧飽和度（通過近紅外光譜測量）已被認為是腦組織耗氧量與輸送量之比的替代指標。盡管通過局部氧飽和度對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的整體預(yù)測似乎很差，但基線的突然變化可能表明腦組織灌注不足并與更差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果相關(guān)。應(yīng)使用NIRS持續(xù)監(jiān)測腦的灌注以滿足組織氧需求，尤其是在優(yōu)化VA-ECMO流量時或在撤機試驗期間，以防止因灌注不足而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。盡管神經(jīng)預(yù)后對于心臟驟停后患者的管理至關(guān)重要，但沒有單一參數(shù)可以單獨進行準確的神經(jīng)學(xué)評估。然而，也有有利的（低CAHP評分、旁觀CPR、ROSC時間<30分鐘、可電擊節(jié)律、乳酸<4mmol/l、動脈pH>7.2、年齡<85歲、無終末期腎病(ESRD)）和不利的（高CAHP評分、無旁觀者CPR、ROSC時間>30分鐘、不可電擊心律、乳酸>7mmol/l、動脈pH<7.2、年齡>85歲、ESRD）對神經(jīng)功能恢復(fù)的因素。Kaji及其同事發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇期間腎上腺素的初始劑量低于1.5mg與更好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局相關(guān)。停博后階段更具體的參數(shù)是短延遲體感誘發(fā)電位(SSEP)、腦電圖(EEG)、腦干反射、神經(jīng)影像學(xué)和生化標志物（NSE、S100、BDNF；GFAP）。這些參數(shù)都不能代表神經(jīng)預(yù)后的獨立標準，因為成像技術(shù)在心臟驟停后的最初幾天內(nèi)不夠敏感。此外，生物標志物水平可能因其他器官組織來源的釋放而產(chǎn)生偏差，不能準確預(yù)測神經(jīng)損傷的部位，但對神經(jīng)損傷的發(fā)生顯示出相對較高的敏感性。正在形成的共識是，神經(jīng)預(yù)測應(yīng)在心臟驟停后72小時內(nèi)進行，如果患者接受了靶向治療，則應(yīng)在更長時間內(nèi)進行。雖然在心臟驟停和最初的復(fù)蘇后階段可能沒有初始腦損傷，但在VA-ECMO治療期間觀察到繼發(fā)性神經(jīng)損傷是一個重要的并發(fā)癥，并且由于鎮(zhèn)靜藥物可能會延遲診斷。為了持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能，近紅外光譜(NIRS)被確立為局部腦氧飽和度(rScO2)的替代參數(shù)。Khan的一項研究發(fā)現(xiàn)，rScO2比基線下降>25%或rScO2水平<40%與繼發(fā)性神經(jīng)損傷相關(guān)。越來越多的證據(jù)表明，如果在心臟驟?；蛐脑葱孕菘撕?4-72小時內(nèi)進行，神經(jīng)瞳孔指數(shù)(NPi)可以高度預(yù)測不良的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，并且可能是一種有前途的技術(shù)，可能成為神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)測的標準參數(shù)。我們的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方案如圖3所示。如前所述，即使在CPR后立即對腦缺血或嚴重腦水腫進行明確診斷和評估是很困難，但我們?nèi)蕴岢缙陲B腦CT掃描。為評估神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，患者應(yīng)盡快停用鎮(zhèn)靜劑；因此，可以避免使用長效藥物，如苯二氮卓類藥物。盡管已證明靜脈注射脂質(zhì)溶液會對體外膜氧合器功能產(chǎn)生負面影響，但在植入后的前7天內(nèi)，丙泊酚與更高的氧合器故障無關(guān)。為了進一步降低氧合器故障的風險，可以結(jié)合使用吸入麻醉（AnaConDa，SedanaMedical）和阿片類受體激動劑。一般而言，eCPR后患者的臨床檢查應(yīng)在ICU治療中保持穩(wěn)定。因此，我們提倡定期進行一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括檢查瞳孔異常和評估喚醒反應(yīng)）。根據(jù)我們的經(jīng)驗，跨學(xué)科“神經(jīng)檢查團隊”的早期實施已被證明是有用的。抗凝盡管VA-ECMO管路在抗凝手段方面有了很大改進，但由于大面積的人工材料表明，對全身抗凝的需求仍然存在。OHCA后VA-ECMO患者的（抗）凝血管理具有挑戰(zhàn)性。難治性心臟驟停后的患者通常會進入膿毒癥或膿毒癥樣狀態(tài)，并可能出現(xiàn)相關(guān)的凝血病，同時可能遭受多重損傷，并有潛在致命性出血的顯著風險。出血是與這些患者的院內(nèi)死亡率相關(guān)的最常見并發(fā)癥之一。另一方面，必須使用某種形式的抗凝治療來防止VA-ECMO管路凝血。最近的ELSO–指南建議推50-100IE/kg普通肝素，然后連續(xù)輸注20-50IE/kg/h以達到治療效果，維持激活凝血時間(ACT)為180-220秒。近年來，抗Xa因子測試被認為是替代方法?？筙a因子檢測在抗凝策略中顯示出良好的結(jié)果，但需要進一步的臨床試驗。此外，還有各種抗Xa因子檢測方法，因此導(dǎo)致缺乏標準化。其他充分抗凝的測試方法包括aPTT檢測。在VA-ECMO治療中，一般aPTT為正常范圍的1.5-2.5。在大多數(shù)中心，aPTT水平是通過實驗室測量的，而不是即時測量；它們?nèi)狈υu估快速結(jié)果和即時反應(yīng)的實用性。除了抗Xa因子檢測外，在VA-ECMO患者中使用血栓彈力圖(TEG)的證據(jù)有限。一些初步研究顯示出可喜的結(jié)果。與基于aPTT的方案相比，它的使用與較低的肝素劑量有關(guān)。然而，缺乏廣泛的隨機研究，尤其是在eCPR患者的情況下。因此TEG介導(dǎo)的抗凝方案仍然很有前景，但到目前為止，我們不提倡使用它，因為缺乏數(shù)據(jù)。我們建議在插管前根據(jù)ELSO的下限使用體重調(diào)整劑量的普通肝素–建議(50IE/kg)，然后在開始連續(xù)肝素輸注前定期重復(fù)ACT，以使ACT達到180秒，具體取決于在使用過的ACT設(shè)備上。必須考慮出血的潛在原因，并相應(yīng)地調(diào)整ACT目標。左心室機械減壓優(yōu)化心輸出量，同時保持平均動脈壓，確保提供足夠的血液灌注和其他重要器官，對于接受VA-ECMO（OHCA后的治療）的患者至關(guān)重要。CPR后，尤其是eCPR后，關(guān)于平均動脈壓和流量目標的最佳范圍的數(shù)據(jù)很少。降低左室后負荷以防止過度左室應(yīng)變對于確保主動脈瓣開放、防止左室(LV)擴張、發(fā)展為心室內(nèi)淤滯和肺水腫至關(guān)重要。由于外周VA-ECMO的逆行血流方式，LV容量超負荷的潛在危險隨著已經(jīng)受損的LV功能惡化的危險而增加。這種膨脹會導(dǎo)致心肌細胞壁應(yīng)力增加，以及心肌缺血、肺壓升高、血瘀和潛在的血栓形成。因此，經(jīng)常在這種情況下討論LV減壓。有多種診斷方式來監(jiān)測LV擴張，例如X射線篩查肺水腫、肺楔壓升高和超聲心動圖LV直徑增大等。此外，亞臨床LV擴張的影響仍然廣為人知。目前有多種機械減壓左心室的策略，例如外科LV插管、房間隔切開術(shù)、外科肺靜脈通氣，以及使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。近年來，Impella?裝置（Abiomed，Danvers，Massachusetts，USA）的使用有所增加，用于一般的血流動力學(xué)支持或特別是LV減壓。Schrage等人發(fā)表了關(guān)于LV減壓的最大數(shù)據(jù)，涉及eCPR患者。在他們的多中心隊列研究中，分析了688例有或沒有額外Impella支持的VA-ECMO患者，他們發(fā)現(xiàn)伴隨Impella植入治療的患者死亡率顯著降低。在亞組分析中，eCPR患者的生存率無顯著差異（70.2%與37.9%，p=0.39）。另一方面，外周Impella的額外植入與AKI（急性腎損傷）、外周缺血和溶血的發(fā)生率增加有關(guān)，但也可能增加的ECMO撤機成功率?？傊~外植入Impella以減壓LV是可行且安全的，應(yīng)考慮用于嚴重容量超負荷和左心室受損、胸部X線顯示肺水腫和伴有左室血栓形成危險的情況下。同時達到足夠的平均動脈壓和降低后負荷可能很困難，因為OHCA后的患者經(jīng)常會進入膿毒癥或膿毒癥樣狀態(tài)，這通常被稱為心臟驟停綜合征，需要血管加壓藥和容量復(fù)蘇。一些患者可能還需要正性肌力支持，而其他患者則需要主動擴張血管以降低后負荷。為確保主動脈瓣打開，目標流速約為4l/min是可行的。在此之上，VA-ECMO的逆向血流往往過于強烈。它會抑制主動脈瓣的打開，從而增加心室擴張和心室血栓形成的風險，導(dǎo)致患者的良好預(yù)后嚴重下降。為了給左心室減壓，較低的MAP可能是可行且安全的。心室射血應(yīng)旨在保持心室處于活動狀態(tài)，并通過額外的Impella植入來排出LV應(yīng)視具體情況而定。需要進一步研究以確定可能的最低MAP。在此之前，我們主張在VA-ECMO支持下平均動脈壓為60mmHg。我們還建議采用具有較低流量目標的“部分VA-ECMO”概念，以確保心室完整性。我們主張不要對eCPR患者進行常規(guī)LV減壓，因為它會使患者面臨更大的風險，如上所述，并且VAECMO本身的較低流量目標，可以控制LV擴張。實現(xiàn)上述所有目標可能是eCPR患者插管后治療中最具挑戰(zhàn)性的。這是保證心室射血和足夠的MAP之間的細微差別，需要不斷地重新評估和治療。心臟預(yù)測準確的心臟預(yù)測仍然是成功插管后的一個重大挑戰(zhàn)。Kalra及其同事分析了難治性VF/VT導(dǎo)致的心臟驟停后VA-ECMO治療期間LVEF、LVEDD和LVESD的超聲心動圖使用情況，并沒有發(fā)現(xiàn)幸存者和非幸存者之間關(guān)于這些參數(shù)的任何顯著差異。值得注意的是，存活患者在VA-ECMO撤機期間的LVEF更好。CULPRIT-SHOCK試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn)VA-ECMO治療與較高的30天死亡率和腎臟替代治療率相關(guān)。然而，對照組的可比性較差，且不匹配。一項關(guān)于eCPR患者心臟恢復(fù)預(yù)后因素的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在VA-ECMO設(shè)置期間，高CK-MB水平和VT/心搏停止與較差的結(jié)果相關(guān)。如果心肌炎導(dǎo)致心臟驟停，早期靜脈注射免疫球蛋白與更好的生存相關(guān)。有證據(jù)表明，在VA-ECMO治療期間應(yīng)用左西孟旦可提高成功撤機和拔管的比率。需要進一步的隨機研究來擴eCPR期間鈣敏化劑的證據(jù)。動脈乳酸水平是VA-ECMO撤機期間心臟恢復(fù)的臨床相關(guān)指標，較高的乳酸水平與死亡率增加有關(guān)。在這一點上，不能通過單個參數(shù)進行心臟預(yù)測。相反，它依賴于一系列參數(shù)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。新的診斷算法可能專注未來的研究，以可靠地預(yù)測未來的心臟功能，并相應(yīng)地調(diào)整治療方案。12VA-ECMO的撤機和應(yīng)急方案VA-ECMO撤機應(yīng)在心肌恢復(fù)24-48小時后進行，具體取決于病例的嚴重程度。在VA-ECMO脫機過程中，我們的目標是：恒定的低乳酸水平，最好是70%，持續(xù)的尿量>0.5ml/kg/h，以及定期進行超聲心動圖評估。對于左心室射血分數(shù)高度降低的患者，我們以0.2mcg/kg/min的劑量使用左西孟旦。如果患者在幾天內(nèi)未能達到上述參數(shù)，我們的目標是外周Impella（2.5或CP）植入，以通過伴隨Impella的機械循環(huán)支持成功撤除VA-ECMO。對持久輔助裝置植入或心臟移植的評價主要基于：神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)和終末期疾病的自由度。其他治療氧氣輸送取決于足夠的組織灌注和最佳的血液攜氧能力。盡管關(guān)于接受VA-ECMO治療的成年患者輸血目標的數(shù)據(jù)很少，但來自VA-ECMO兒科患者的數(shù)據(jù)表明紅細胞輸注是死亡率的獨立預(yù)測因子。因此，應(yīng)在該人群中限制使用紅細胞單位(RBCU)。盡管OHCA后保守治療患者的最佳核心溫度尚不清楚，但建議積極目標體溫管理(TTM)，因為亞低溫似乎具有神經(jīng)保護作用。在VA-ECMO患者中，積極目標溫體溫管理不會對神經(jīng)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。盡管至少在保守治療的患者中，TTM沒有顯示與凝血功能障礙相關(guān)。同時接受eCPR和TTM治療的所有患者中，多達70%會發(fā)生出血。OHCA和eCPR、TTM治療后肺炎的發(fā)生率較高。在我們中心，盡管積極地治療體溫過高，TTM并不常規(guī)用于促進低體溫。TTM在eCPR中的作用還需要進一步的研究。應(yīng)激劑量氫化可的松可能通過彌補相對腎上腺功能不全和減弱繼發(fā)性炎癥反應(yīng)來支持有利的結(jié)果，從而降低對血管加壓藥的需求。幾項研究調(diào)查了長效鈣敏劑左西孟旦在改善心輸出量和VA-ECMO撤機方面的作用。從臨床角度來看，如果心輸出量嚴重受損并阻止VA-ECMO撤機，則似乎需要使用左西孟旦。我們提倡使用它，并且已經(jīng)在VA-ECMO脫機和長期穩(wěn)定心室功能嚴重受損的eCPR患者的可行性方面看到了積極的結(jié)果。在我們的方案中，患者在ECMO支持下12-24小時后接受左西孟旦，每3-4天最多給藥3次，劑量為0.2mcg/kg/min。大約13%的VA-ECMO患者發(fā)生血流感染。OHCA保守治療后，早期使用抗生素可提高生存率?？紤]到抗生素耐藥性的可能風險，抗生