壓瘡的分類測(cè)量評(píng)估與記錄

壓瘡評(píng)估的目的獲得傷口的基本資料制定治療和護(hù)理支配評(píng)估治療/護(hù)理的效果促進(jìn)溝通、促進(jìn)連續(xù)護(hù)理推斷治療費(fèi)用和愈合時(shí)間完整的傷口評(píng)估全身一般狀況的評(píng)估全身系統(tǒng)性因素的評(píng)估傷口局部性因素的評(píng)估心理、社會(huì)環(huán)境的評(píng)估完整的傷口評(píng)估全身一般狀況的評(píng)估:性別、年齡、生命體征、發(fā)育體型養(yǎng)分狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情體位、步態(tài)國(guó)際常用的傷口分類按顔色（紅、黃、黑）分類按壓瘡分期分類按組織受損程度分類：分為部分皮層和全皮層傷口壓瘡分期第一期：淤血紅潤(rùn)期皮膚然完整，但出現(xiàn)不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突處，該部分軟組織在之前可能有難過(guò)、堅(jiān)實(shí)、松軟、潮濕或與鄰近組織相比較較熱或冷第一期損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)覺(jué)壓瘡分期其次期:炎性浸潤(rùn)期表皮及部分真皮組織缺失表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底開(kāi)放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或己破潰的含血清的水泡有光澤或干枯的淺層潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷區(qū)分：皮膚撕裂、膠布撕傷、會(huì)陰皮炎區(qū)分壓瘡分期第三期:淺度潰瘍期全皮層缺失，可見(jiàn)皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉可能有腐肉，但不遮擋組織損傷的深度或許存在潛行壓瘡分期第四期：壞死潰瘍期全皮層缺失，暴露肌腱、肌肉或骨頭常有潛行和竇道存在深度因解剖部位不同而不同愈合后的疤痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%壓瘡分期?無(wú)法界定：全皮層缺失、但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部以傷口基底顔色分類：紅色傷口炎癥期、增生期或成熟期暗紅\淺紅\深紅提示：健康肉芽組織，牛肉紅，閃亮，有堅(jiān)實(shí)的圓卵石樣的外觀以傷口基底顔色分類：黃色傷口存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌常以塊狀形式存在最常在慢性傷口中看到黃色\白色外觀、干的\濕的、纖維狀無(wú)活性的組織以傷口基底顔色分類：黑色傷口傷口內(nèi)有缺乏血流造成的壞死組織伴有軟或埂的結(jié)痂棕—灰—黑色焦痂：黑色壞死組織、表面干燥、皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂按組織受損主、程度分類：

分為部分皮層和全皮層傷口適合全部傷口分類常用于燒傷傷口局限：沒(méi)有清晰表達(dá)傷口深度、傷口表面輪廓和傷口基底四周皮膚狀況部分皮層受損的傷口表皮或部分真皮受損，未穿透到真皮層

通過(guò)表皮再生而愈合，也就是上皮化的過(guò)程全部分皮層受損的傷口皮膚表皮或真皮受損并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨頭

通過(guò)肉芽生長(zhǎng)、回縮、上皮形成而愈合傷口測(cè)量測(cè)量頻率由傷口的類型確定慢性傷口評(píng)估1次/1-2周急性傷口評(píng)估1次/2-4小時(shí)或每次換敷料時(shí)傷口的大?。洪L(zhǎng)*寬=CM測(cè)最長(zhǎng)和最寬不規(guī)則需多樣測(cè)量頭長(zhǎng)寬腳用頭部或者時(shí)鐘12點(diǎn)做參考點(diǎn)用箭頭顯示身體傷口位置相關(guān)方向畫(huà)圖說(shuō)明傷口基底的組織類型有活力的組織包括：肉芽組織、無(wú)顆粒的肉芽組織、上皮組織、皮下組織及肌肉無(wú)活力的組織包括:黃色腐肉、黑色壞死上皮組織傷口愈合的末段，常在傷口的邊沿爬向傷口的中心從不同的方向上移行的上皮細(xì)胞相遇為粉紅色或粉紫色肉芽組織構(gòu)成：新生血管、結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞顔色：深粉色或紅色、健康肉芽組織：閃亮、堅(jiān)實(shí)的圓卵石樣的外觀易脆的肉芽組織：易碎的、簡(jiǎn)潔出血、膠凝狀的特征蒼白的肉芽組織傷口肉芽過(guò)長(zhǎng)肉芽過(guò)長(zhǎng)肉芽高出皮膚水平抑制上皮的移行：用FOAM（泡沫敷料）或硝酸銀棒燒灼無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)清潔但無(wú)肉芽形成清創(chuàng)完成但肉芽組織生長(zhǎng)還沒(méi)有起先蒼白、粉紫色、紅色光滑、有光澤不同基底組織類型的記錄記錄組織類型、粘附性、分比顏色：用1/4、2/4、3/4、4/4或100%75%50%25%描述腫脹？結(jié)痂、異物？干燥？過(guò)濕？受摩擦力、剪力、壓力影響？

傷口感染的癥狀與體征