工傷認定申請報告模板范文3篇

工傷認定申?請報告模板?范文申請?人：___?_，性別_?___，_?___年_?___月_?___日出?生，民族_?___，住?____市?____街?，身份證號?碼：___?_，是__?__公司職?工。聯(lián)系?電話___?_。被申?請人：__?__公司，?地址：__?__。法?定代表人：?____任?____職?務聯(lián)系電?話：___?_請求事?項請求依?法認定申請?人在___?_(時間)?受傷為工傷?。事實與?理由：申?請人是__?__公司職?工，于__?__年__?__月被招?入公司，在?____崗?位工作。在?____年?____月?____日?上班時間，?發(fā)生___?_工作事故?，致使申請?人____?部位受到嚴?重傷害。申?請人受傷后?，在___?_市___?_醫(yī)院治療?，診斷為_?___，現(xiàn)?已住院治療?____個?月，花費醫(yī)?藥費___?_元。據(jù)?據(jù)《工傷保?險條例》第?十七條第二?款之規(guī)定，?特申請勞動?部門對申請?人受傷一事?進行調(diào)查核?實，并依法?認定本人此?次受傷為工?傷。此致?____?縣(市)勞?動和社會保?障局申請?人(簽字)?：____?____?年____?月____?日工傷認?定申請報告?模板范文?單位名稱(?蓋章)：?認定申請人?與工傷人員?關系：□?用人單位?□本人□?親屬□工?會個人社?會保卡號：?工傷人員?姓名：事?故發(fā)生(或?職業(yè)病確診?)時間：年?月日時?分事故發(fā)?生經(jīng)過(簡?述)：特?別提醒：?《工傷保?險條例》第?十七條規(guī)定?：1、職?工發(fā)生事故?傷害或者被?診斷、鑒定?為職業(yè)病之?日起___?_日內(nèi)，?用人單位應?當向統(tǒng)籌地?區(qū)社會保險?行政部門提?出工傷認定?申請(書面?申請報告或?申請表)。?遇有特殊情?況，經(jīng)報社?會保險行政?部門同意，?申請時間可?以適當延長?。2、用?人單位未在?上述規(guī)定的?____日?申請時限內(nèi)?為本單位工?傷人員提出?工傷認定申?請，在此期?間發(fā)生符合?本條例規(guī)定?的工傷待遇?等有關費用?由該用人單?位負擔。?3、工傷申?請時效為_?___年(?以受理提交?工傷認定申?請表和相關?的材料日期?為準)，逾?期不予受理?。申請日?期：年月日?經(jīng)辦人：?聯(lián)系電話?：工傷認?定申請報告?模板范文?用人單位?名稱法定?代表人(負?責人)單?位地址聯(lián)?系電話事?故當事人?性別出生?年月事故?發(fā)生時間?工作崗位?家庭地址?聯(lián)系電話?事故發(fā)生經(jīng)?過：簽名?(蓋章)：?年月日?其它材料：?1、事故?當事人身份?證復印件;?2、醫(yī)療?診斷證明書?或職業(yè)病診?斷證明書;?3、雙方?存在勞動關?系的證明材?料;4、?用人單位出?具的事故發(fā)?生經(jīng)過