老年患者圍麻醉期循環(huán)管理

老年患者圍麻醉期循環(huán)管理第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日綱要老年患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)&循環(huán)波動(dòng)對(duì)預(yù)后不良影響老年患者麻醉期循環(huán)管理策略&單純縮血管藥α1激動(dòng)劑甲氧明在老年患者麻醉應(yīng)用中體會(huì)第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

&

循環(huán)波動(dòng)對(duì)預(yù)后不良影響第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年人血流動(dòng)力學(xué)特征：壓力型臨床意義器官灌注依賴于血壓水平病人不能耐受血壓明顯下降（<20%）并存高血壓糖尿病和腦血管病者對(duì)低血壓的耐受力更差麻醉意義外周血管阻力維護(hù)十分重要術(shù)中低血壓比高血壓更危險(xiǎn)器官灌注需血壓維持在術(shù)前基線水平維持器官灌注需適當(dāng)麻醉深度第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日全麻誘導(dǎo)后低血壓的主要因素VariableOR[95%C.I.]P-ValueBaselineMAP<705.00[2.78–9.02]<0.0001Age≥50yrs2.25[1.75–2.89]<0.0001Propofolinduction3.94[2.42–6.43]<0.0001Fentanyldosage*1.32[1.13–1.56]0.0008ASA3-5vs.ASA1-21.55[1.22-1.99]0.0004*Fentanyldosingcategories:1=0-1.50μg/kg;2=1.51-5.00μg/kg;3=>5μg/kgAnesthAnalg2005;10:622-8全身麻醉后低血壓的預(yù)測(cè)因子第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日前瞻性、單中心24120病人術(shù)中平均MAP,BIS,MAC

同時(shí)具有“三低”情況的風(fēng)險(xiǎn)比終點(diǎn)事件:“三低”維持時(shí)間

延長(zhǎng)的住院時(shí)間

30天死亡率患者管理“三低”病人（低血壓/低BIS/低MAC）住院時(shí)間及死亡率增加第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉期間三低現(xiàn)象與術(shù)后死亡率的關(guān)系

SesslerDetal:Anesthesiology2012;116:1195-203結(jié)論：低MAC時(shí)，低MAP是死亡高度預(yù)警因素。當(dāng)同時(shí)伴有低BIS時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日術(shù)中低血壓增加術(shù)后腦卒中發(fā)生率1.JNeurosurgAnesthesiol2014Oct;26(4):273-85.2.BijkerJB

etal.Anesthesiology.

2012Mar;116(3):658-64.2014《腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)病人行非心臟與非神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期專家共識(shí)》術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)值30%與術(shù)后腦卒中率的發(fā)生直接相關(guān)Bijkeretal對(duì)48,241例非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行病例配對(duì)回顧性分析，

術(shù)后10天腦卒中的發(fā)生率為0.09%MAP降低的持續(xù)時(shí)間與術(shù)后腦卒中相關(guān)低血壓每持續(xù)1分鐘，術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.3%低血壓導(dǎo)致低灌注，引起“分水嶺腦梗塞”低血壓還可加重血栓性腦梗的梗塞面積術(shù)中低血壓為術(shù)后腦卒中的重要誘發(fā)因素第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日小結(jié)老年患者血壓取決于大血管張力圍麻醉期維護(hù)外周血管阻力非常重要老年患者血流動(dòng)力學(xué)特征呈現(xiàn)出器管血流灌注的壓力依賴性術(shù)中血壓波動(dòng)與病人預(yù)后緊密相關(guān)，“三低”與死亡率相關(guān)第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年患者麻醉期

循環(huán)管理策略&

單純縮血管藥α1激動(dòng)劑第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉藥是打破循環(huán)平衡關(guān)鍵要素麻醉藥物對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的抑制作用[1]麻醉藥物如丙泊酚抑制血管張力,使動(dòng)、靜脈血管迅速擴(kuò)張[2]全麻藥擴(kuò)血管是其抑制血管平滑肌收縮，同時(shí)血管內(nèi)膜介導(dǎo)的舒血管作用的共同結(jié)果[3]抑制交感神經(jīng)的血管收縮神經(jīng)從而減少血管阻力[4]1.DeutschmanCS,etal.AnesthAnalg.1994;79(2):373-7.

2.NagakawaTetal.AnesthAnalg.2003;97(6):1639-45.3.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜.2007;28(1):37-40.

4.MoosDD.Propofol.GastroenterolNurs.2006;29:176-8.第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年患者：麻醉藥對(duì)血管的影響更明顯老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)老年患者血壓下降由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性丙泊酚的血管舒張效應(yīng)使之在同樣鎮(zhèn)靜劑量下，老年人較年輕人更易發(fā)生低血壓，且時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)老年患者自主神經(jīng)興奮性下降，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱,對(duì)麻醉和手術(shù)應(yīng)激適應(yīng)能力下降，不易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定《2014老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年患者麻醉期間循環(huán)管理策略麻醉循環(huán)管理三要素：血壓、心率和節(jié)律、組織灌注老年患者因?yàn)槠鞴俅嗳酰枰S持適當(dāng)?shù)难獕夯€水平~+20%同時(shí)維持全身氧供需平衡（較慢的心率），干預(yù)治療遵循降低氧耗，增加氧供原則

實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體策略，防止容量輸注過負(fù)荷2010臨床麻醉安全國際標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)致低灌注的血管因素血管彈性血管阻力血流速度血管容量低灌注第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日低灌注的發(fā)生及治療血管內(nèi)容物充滿血管空間血管內(nèi)容物未變化:血管空間增加血管舒張作用導(dǎo)致低灌注治療方法A—容量B—血管收縮藥研究中，患者有容量反應(yīng)，但是容量并非最佳治療血管收縮藥聯(lián)合容量更優(yōu)第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日AAGBI安全指南：老年患者圍術(shù)期

2014麻醉前的液體復(fù)蘇低血容量可能是由于出血、腸梗阻、不恰當(dāng)?shù)娘嬍骋约袄蛩幍纫蛩匾?，難于評(píng)估靜脈液體復(fù)蘇的益處大于液體超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)的情況下液體和電解質(zhì)管理液體和電解質(zhì)治療對(duì)于老年手術(shù)患者的挑戰(zhàn)應(yīng)避免延長(zhǎng)術(shù)前禁食，包括清水在內(nèi)通?？稍试S在術(shù)前2h，以避免脫水接受大手術(shù)的高?；颊呤芤嬗凇跋拗菩浴币后w治療，通過液體管理取代預(yù)先補(bǔ)充術(shù)中丟失量來避免血容量不足？Peri-operativecareoftheelderly2014[J].Anaesthesia2014,69(Suppl.1),81–98大不列顛愛爾蘭麻醉學(xué)會(huì)(AAGBI,AssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIreland)第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日術(shù)中循環(huán)管理老年病人：全身麻醉時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予血管收縮藥，可降低為維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而對(duì)液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實(shí)施提供可能一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3~5ml/(kg.hr),開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過5~7ml/(kg.hr)；《2014老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理建議維持SBP>140mmHg（輸液和血管收縮藥）且<180mmHg，DBP<105mmHg麻醉誘導(dǎo)期間不允許血壓急劇下降至<140mmHg2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉專家共識(shí)SocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare,SNACC，2014第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日血管收縮藥血管收縮藥對(duì)抗麻醉藥過度擴(kuò)張的阻力血管、容量血管，使其恢復(fù)正常維持重要器官的灌注壓調(diào)控、支持器官組織微循環(huán)穩(wěn)定器官血流的重新分配避免快速輸液、或高容量負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫及心衰加重等危害預(yù)防因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而有意減淺麻醉，避免術(shù)中知曉第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日α1激動(dòng)劑：?jiǎn)渭冄苁湛s藥α1激動(dòng)劑藥理作用單純收縮動(dòng)、靜脈血管，增加外周循環(huán)阻力對(duì)抗因麻醉藥擴(kuò)張阻力血管和容量血管導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量不足不增快心率，不增加心肌氧耗針對(duì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲氧明的三個(gè)特點(diǎn)高選擇性α1激動(dòng)劑，適度收縮血管，穩(wěn)固循環(huán)增加冠脈血流，利于維持術(shù)中心肌氧供需平衡有效改善循環(huán)血容量不足，減少容量引起副作用重視循環(huán)管理強(qiáng)化血管干預(yù)第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日α1激動(dòng)劑：甲氧明vs.去氧腎上腺素1.AnnEmergMed1984

Sep;13(9Pt2):835-9.2.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-963.FlammSD,TakiJ,MooreR,LewisSF,KeechF,MaltaisF,AhmadM,CallahanR,DragotakesS,AlpertN,StraussW.Redistributionofregionalandorganbloodvolumeandeffectoncardiacfunctioninrelationtouprightexerciseintensityinhealthyhumansubjects.Circulation1990;81:1550–94.LMethven,PCSimpson,JCMcGrath.α1A/B-Knockoutmiceexplainthenativea1D-adrenoceptor’sroleinvasoconstrictionandshowthatitslocationisindependentoftheothera1-subtypes[J].BritishJournalofPharmacology(2009),158,1663~75α1激動(dòng)劑使血管平滑肌收縮和外周血管阻力增加[1]甲氧明主要收縮除冠脈血管外的其他外周血管，增加靜脈回流的功能[3-4]α1受體又分為α1A、α1B及α1D，冠脈血管上主要分布α1D甲氧明：對(duì)α1受體亞型選擇性更高,主要激動(dòng)α1A

和α1B去氧：非選擇性α1受體激動(dòng)劑，激動(dòng)α1A、α1B及α1D甲氧明和去氧均為α1激動(dòng)劑，但甲氧明對(duì)α1的選擇性更高[2]選擇性：甲氧明（α1）vs去甲腎（α1,α2,β1）高選擇：甲氧明（α1A、α1B）vs去氧腎（α1A、α1B及α1D）第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日全麻時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予：甲氧明對(duì)于缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略監(jiān)測(cè)設(shè)備的老年患者，全身麻醉時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予甲氧明[1.5~2.0μg/(kg/min)

]或者小劑量去甲腎上腺素[0.05~0.1μg/(kg/min)]等，可降低為維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)對(duì)液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實(shí)施提供可能。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲氧明應(yīng)用劑量及方法靜脈注射1min起效，維持5~15min微量泵注配置：體重*0.6mg/50ml，或1mg/ml預(yù)負(fù)荷0.5～1mg，泵速1.5～4ug/kg/min，可根據(jù)

具體情況調(diào)整泵速如：60kg…..5mg～10mg/h，即2支稀釋到50ml，12～25ml/h無微量泵可將20mg甲氧明溶于500ml生理鹽水，先進(jìn)行快速輸液20ml之后，以3ml/kg/h速度進(jìn)行輸注（普通輸液器約為40～50滴/分）第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲氧明

在老年患者麻醉應(yīng)用中體會(huì)第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例1姓名:xxx性別:女年齡:75歲入院日期：2016年10月27日病例特點(diǎn)：主訴：跌傷致左髖部疼痛活動(dòng)受限4小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于4小時(shí)前在家不慎從梯子上摔下，左髖先著地，當(dāng)即感左髖部疼痛，活動(dòng)受限動(dòng)則痛劇，我院行X線檢查示左股骨粗隆間骨入院時(shí)神清，精神緊張，訴左髖部腫脹疼痛活動(dòng)受限，未訴發(fā)熱咳嗽，未訴頭暈頭痛及其他不適，納食欠佳，大小便正常。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”十幾年，口服坎地沙坦酯片、倍他樂克、尼莫地平及硝苯地平緩釋片降壓治療。2015年11月曾在二醫(yī)院行右膝半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。否認(rèn)有心臟病、糖尿病，否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷史輸血史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例1第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉管理8:40患者左股骨粗隆間骨折進(jìn)入手術(shù)室，患者連接監(jiān)護(hù)儀，檢測(cè)：BP160/96mmHgP:70次/分吸氧SPO2：95%，準(zhǔn)備麻醉，補(bǔ)100ml晶膠液體后準(zhǔn)備行CSEA麻醉。9:00開始行CSeA麻醉，腰麻下給予0.45%羅派卡因2ml，置管麻醉果好第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日循環(huán)管理9:05測(cè)血壓：90/60mmHgP：90次ST段輕度抬高心肌供血不足，

快速給予甲氧明10mg/500ml氯化鈉靜滴入，同時(shí)加快輸晶體于9:10測(cè)血壓示140/80，P：70，ST段明顯有改善，術(shù)中補(bǔ)晶體1500膠體500至手術(shù)結(jié)束各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日個(gè)人體會(huì)一老人較年輕人循環(huán)平衡更易被打破，也易發(fā)生低血壓，且時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)老年患者自主神經(jīng)興奮性下降，麻醉狀態(tài)下循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱，血流動(dòng)力學(xué)更易紊亂也易發(fā)生低血壓麻醉藥對(duì)老年患者的擴(kuò)血管作用更加明顯，因老年患者靜脈容量血管張力的易喪失二老年患者由于禁食水全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易受到抑制，圍術(shù)期容易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定三導(dǎo)致組織低灌注的血管因素，血管彈性、血流速度、血管阻力和容量四圍術(shù)期補(bǔ)液；老年患者心肺腎等臟器功能的脆弱性，以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下易喪失，術(shù)中容易為維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過負(fù)荷增加老年患者臟器功能的脆弱性，應(yīng)避免血壓波動(dòng)過大，維持血壓在基線水平到+20%五甲氧明對(duì)高齡患者麻醉下行關(guān)節(jié)手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響甲氧明血管收縮藥，高選擇性α1激動(dòng)劑，適度收縮血管，穩(wěn)固循環(huán)；2、增加冠脈血流，維持術(shù)中心肌氧供需平衡

；3、有效改善循環(huán)血容量不足，減少容量引起副作用老年患者麻醉時(shí)預(yù)防性注甲氧明，聯(lián)合適量容量，穩(wěn)固循環(huán)改善組織氧供-需平衡，包括增加冠脈灌注壓和冠脈血流量第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例2女性患者36歲，ASAⅠ級(jí)

心、肝、腎功能均正常，無高血壓、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病。

術(shù)前診斷：急性膽囊炎膽囊結(jié)石

在靜吸復(fù)合全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉管理術(shù)前均常規(guī)禁食水，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通道。測(cè)得基礎(chǔ)血壓：120/70（血壓基礎(chǔ)值為患者入手術(shù)室后，連續(xù)測(cè)定三次無創(chuàng)血壓取其平均值。）麻醉誘導(dǎo)：艾貝寧25ug/vd,順苯阿曲庫銨16mg/iv,舒芬太尼25ug/vd,依托咪酯18mg/iv。麻醉維持：丙泊酚6～12mg/kg/h，瑞芬太尼5～50μg/kg/h，間斷給予順式阿曲庫0.075mg/kg。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日循環(huán)管理誘導(dǎo)后5-10min病人血壓下降至96/50將10mg甲氧明溶于500ml生理鹽水即甲氧明濃度為0.05%，60滴/分進(jìn)行滴注，隨后5-10min病人血壓升至140/90，調(diào)慢滴注速度（30滴/分）病人血壓逐漸恢復(fù)至130-120/80-70基礎(chǔ)血壓區(qū)間。隨后直至手術(shù)結(jié)束，血壓及各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，安返病房第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日個(gè)人體會(huì)

麻醉藥物可對(duì)神經(jīng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，再加上患者本身疾病因素以及術(shù)前準(zhǔn)備，極易導(dǎo)致在麻醉期間發(fā)生低血壓。全身麻醉誘導(dǎo)期定義是指從患者進(jìn)入手術(shù)室建立靜脈通路開始麻醉到行手術(shù)切皮的一段時(shí)間，這段時(shí)間是整個(gè)麻醉過程中最易發(fā)生低血壓的時(shí)段。綜上所述，胸腔鏡手術(shù)過程中應(yīng)用甲氧明可有效防治麻醉期間低血壓。相對(duì)于補(bǔ)救性單次給藥，預(yù)防性持續(xù)給藥可明顯降低低血壓的發(fā)生率、有效的維持血壓波動(dòng)＜20%基礎(chǔ)值，其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例31患者XXX，女，85歲，身高148CM體重不詳

于XX年XX月15日17:00因“車禍傷致雙下肢碾壓傷、活動(dòng)受限一小時(shí)”

急診入院。2.患者家屬代訴患者一個(gè)小時(shí)前行走時(shí)遭遇車禍，被公交車撞倒壓傷，傷及雙下肢，嚴(yán)重撕裂傷、廣泛腫脹流血，一過性昏迷、惡心嘔吐、胸悶心慌及其他伴隨癥狀，.2011年因發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層在市一醫(yī)住院治療。有高血壓病史近五年，自服藥治療具體不詳,有冠狀動(dòng)脈狹窄<冠心病〉、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病史.體格檢查：T36.7℃P98次/分R19次/分BP168/83mmHg神清，精神緊張3，傷口外層敷料廣泛滲血。拆開外層敷料，見左下肢自左小腿前外側(cè)至左內(nèi)踝皮膚軟組織撕裂，左脛腓骨中下段呈開放性粉碎性骨折，骨質(zhì)外露，支撐作用喪失，肌肉軟組織挫傷嚴(yán)重，顏色紫暗，傷口內(nèi)大量滲血，左足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱，左足膚溫稍低，末梢血循差，感覺減退；右下肢自右腘窩內(nèi)側(cè)至右足背外側(cè)皮膚軟組織撕裂，皮下筋膜層外露，右小腿三頭肌腫脹第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉管理18:00患者進(jìn)入手術(shù)室，為淺昏迷狀態(tài)，患者失血約為150ml，準(zhǔn)備麻醉，行右勁內(nèi)靜脈穿刺，快速補(bǔ)1000ml晶膠液體后準(zhǔn)備行CSEA麻醉。18:04患者連接監(jiān)護(hù)儀ST段輕度抬高心肌供血不足，檢測(cè)：BP120/76mmHgP:98次/分SPO2：99%。測(cè)中心靜脈壓為2cmH2O,開始行CSEA麻醉，腰麻下給予0.45%羅派卡因2ml，置管麻醉效果好，麻醉成功后測(cè)血壓：100/60mmHg,P：100，CVP：3cmH2O,快速給予300ml去懸紅細(xì)胞輸入，于19:：00測(cè)血壓示100/60，CVP：3cmH2O，將10mg甲氧明溶于500ml生理鹽水即甲氧明濃度為0.05%，80滴/分進(jìn)行滴注升壓，隨后5-10min病人血壓升至140/90給予麻黃素6mg升壓，同時(shí)開放右手第二通