老年癌痛患者合理用藥

老年癌痛患者合理用藥第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日內容概要第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日疼痛定義被修正疼痛就像惡化信號，吞噬著生的希望…….！疼定義：疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷所引起的一種不愉快的、多維的感覺和情感體驗，或對這種損傷相關的描述。2002年IASP（國際疼痛研究學會）更新疼痛定義時早已刪除“多維的感覺”。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日癌癥疼痛（CancerPain）癌癥疼痛是指癌癥直接導致或癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。癌癥疼痛直接原因可以分為三大類:軀體疼痛：骨轉移內臟疼痛：內臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經叢所至疼痛

第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日全球范圍內癌痛的流行現(xiàn)狀在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬WHO—全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數達500多萬，癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調查結果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調查研究第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日疼痛應及早治療，防止神經敏化急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日70%

癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀

在中國，腫瘤患者中約70％是中晚期

其中

70％存在疼痛

其中70％沒有得到有效止痛（不包括存活時間在一年以上者）

其中

70％治療不規(guī)范第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日疼痛未控原因阿片處方量不足醫(yī)生處方阿片的顧慮：?

呼吸抑制?

患者可能將阿片用于自殺?

家屬可能將阿片用于安樂死?

阿片可能被成癮者偷取或轉賣

?耐受未使用神經松解治療

?

成癮

未評估患者的腎功能

對失眠處理的關注度不夠因胃腸病變等原因導致對藥物的吸收障礙

主要原因：癌痛治療不規(guī)范RodMacLeod.

Goodfellow

symposium2007.第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.按時給藥

止痛藥應當有規(guī)律地“按時”給藥，而不是“按需”給藥或只在疼痛時給藥;應該在患者癌痛尚未出現(xiàn)之前“預見性”地給藥;要對老年患者進行宣教，使他們克服“有癥狀才用藥”習慣。2.按階梯給藥

原則上如果老年患者以前未用過止痛藥或未接受過WHO

三階梯鎮(zhèn)痛方法治療，但最初就診時已經達到中或重度疼痛，可以直接應用阿片類藥物。臨床上還可以縮短第二階梯用藥時間，但要注意藥物的安全性，最終目的是要迅速緩解疼痛。Bonica’sManagement

ofPain

4th

Edition

2010p586老年癌痛藥物治療需要遵循的原則第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年癌痛藥物治療需要遵循的原則

3.治療個體化

注意具體患者細節(jié)和實際療效止痛藥劑量應當根據患者的需要，由小劑量開始，逐步增加，直至患者疼痛消失為止。而不應對藥量限制過嚴，導致用藥不足。但目前普遍現(xiàn)象是老年人止痛藥量偏低，達不到充分止痛的效果。4.慎重選擇藥物

非甾體類抗炎藥(NSAID)主要適用于輕度疼痛的治療，但對老年患者應慎重使用，在治療的同時需檢測電解質和腎功能。對重度疼痛，強阿片類藥物如嗎啡或羥考酮，均可用于老年癌痛患者。由于藥物代謝和清除率的改變，使得老年患者體內藥物濃度高，作用時間延長，因此老年人使用阿片類藥物應從小劑量起始，緩慢加量。此外，老年人應避免使用拮抗劑如右丙氧芬、丁丙諾啡。美沙酮因其半衰期長，血藥濃度不穩(wěn)定;哌替啶因其代謝產物去甲哌替啶的器官毒性作用，也不推薦在老年癌痛患者中應用。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日老年癌痛藥物治療需要遵循的原則

5.及時處理藥物副作用

老年人使用阿片類藥物時產生的副作用依其出現(xiàn)頻率包括便秘、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、瘙癢、譫妄以及尿潴留等。應用阿片類藥物產生的便秘在老年人中普遍存在，通常可預防性地給予適當的緩瀉劑，以軟化大便和促進胃腸蠕動，常用藥物有番瀉葉、麻仁丸、促胃腸動力藥等。初次使用阿片藥的老年患者有可能會出現(xiàn)惡心嘔吐，通常2～3天后癥狀逐漸減弱至消失，可在止痛開始時給予小劑量的止吐藥預防，如胃復安、嗎丁啉，必要時給予氟哌啶醇。此外，對老年患者而言，呼吸抑制是最嚴重的藥物不良反應。如果從小劑量開始逐漸增加阿片類藥物的劑量，則很少出現(xiàn)呼吸抑制;偶有發(fā)生呼吸抑制者，可使用納洛酮解除。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日內容概要第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物

一階梯藥物：對乙酰氨基酚/非甾體抗炎藥(NSAIDs):-

環(huán)氧化酶（COX）抑制劑：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、美洛昔康、吲哚美辛等-

選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布、羅非昔布、尼美舒利等

二階梯藥物：-中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多-弱阿片類藥物：可待因、丁丙諾啡、美沙酮三階梯藥物：-阿片類藥：嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、哌替啶

其他輔助用藥：-

皮質激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松-

抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-

三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日阿片類藥物

-

控緩釋劑型

-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥針對不同患者的“三階梯”止痛治療新趨勢

難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮Total

Sedation輕到中度疼痛對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±

輔助用藥中到重度疼痛或疼痛

沒有得到控制第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第一階梯用藥

適用人群：輕度疼痛患者

規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它NSAIDs

可配合使用第二階梯藥物(弱/強阿片類藥物)-

可待因、

曲馬多、羥考酮、羥可酮、氫嗎啡酮

也可單獨使用低劑量強阿片類藥物這里所講到的一階梯，是講到新趨勢中一階梯，并不是WHO中的。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日因此如藥名痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物劑量果疼日限量

阿司匹林對乙酰氨基酚

布洛芬

雙氯芬酸

舒林酸

非諾洛芬

吲哚美辛500-1000mg/4-6h

650-1000mg/6h

400-500mg/6h

25-100mg/6h

150-200mg/12h

200-400g/4-6h

25-75mg/12h

<6g

<2g

<3.2g

<400mg

<3.2g<200mg

NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副

反應第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告

英國COX-1抑制劑導致消化道出血每年2000人

20%

內鏡下消化道潰瘍

1/70癥狀性潰瘍

1/150出血性潰瘍

1/1200

致死性出血性潰瘍第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風)的相對危險性

盡量小劑量、短療程應用，嚴密追蹤觀察

美國FDA對長期應用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX-2抑制劑的心血管反應提出警告，并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日NSAIDs的注意事項

劑量個體化：低劑量、短期應用。老年患者應慎重使用，在治療的同時需檢測電解質和腎功能。

單一用藥，不推薦同時使用兩種及以上NSAID，因為療效不增加，而副作用增加。

有2～3種胃腸道危險因素存在時，應加用預防潰瘍病藥物。

注意與其他藥物的相互作用，避免與抗凝藥聯(lián)用。第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日對乙酰氨基酚的肝毒性警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積

即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略

通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者

建議處方：-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天-

兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日×?常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；????

肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結直腸癌、胃癌

、肺癌、乳腺癌等)轉移灶的寄居地，尤應警惕

雖無影像學證據但肝臟可能存在隱形癌細胞微小

轉移灶；

肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬

化病史，多數患者長期肝功能不正常；

有肝臟手術切除史者，可能因功能正常肝細胞數

量明顯減少而導致肝功能儲備力下降；

肝臟本身沒有器質性改變者如由于心、腎、膽管

、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血

流淤滯，間接造成肝功能損傷。By

GARDINER

HARRIS

Published:

June

30,

2009

對乙酰氨基酚可以導致肝損害

不適用于癌癥患者癌癥患者的肝功能損害情況Ban

Is

Advised

on

2

Top

Pills

for

PainReliefADELPHI,

Md.

—

A

federal

advisorypanel

voted

narrowly

onTuesday

to

recommend

a

ban

onPercocet

and

Vicodin,

two

of

the

mostpopular

prescription

painkillers

in

theworld,

because

of

their

effects

on

theliver.官方會議提出：泰勒寧和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用

17第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二階梯用藥

適宜人群：-

輕至中度疼痛患者-

規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳

NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物：不增加副作用的基礎上提高鎮(zhèn)痛效果：可待因、曲馬多低劑量第三階梯藥物：羥考酮（10-20mg）、嗎啡（30mg）等強阿片類藥物前移在最后一點：把強阿片類的藥物用于二階梯治療。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日可待因曲馬多*氫可酮羥考酮嗎啡僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因低劑量(eg，≤20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時為2階梯阿片類藥物低劑量(eg，≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物

氫嗎啡酮低劑量(eg，≤4mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物

*最初定義為弱阿片類藥物Lancet

Oncol.2012;13:e58-68.

2012年EAPC歐洲共識WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者

特點和建議第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三階梯用藥

適用人群：重度疼痛及二階梯藥物治療無效的患者強阿片類藥物：羥考酮、嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼等口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型（緩釋、即釋等），在全球范圍內的可獲得性得到了明顯改善第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日常見三種強阿片類藥物的比較第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日羥考酮與阿片受體作用特點Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替啶+--與嗎啡，芬太尼相比，羥考酮對κ受體親和力更強，而κ受體與內臟痛、神經病理性疼痛相關第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日NCCN成人癌痛指南

關于芬太尼透皮貼劑的特別注意事項（PAIN-E)：使用芬太尼貼劑前，應當已經使用短效阿片類藥物對疼痛進行了相對良好的控制。對于需要經常調整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼透皮貼劑。僅阿片類藥物耐受的患者使用芬太尼透皮貼劑。阿片類藥物耐受的定義：FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日發(fā)熱或局部熱療（如烤燈、電熱毯等）可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌。NCCN成人癌痛指南-關于芬太尼透皮貼劑的特別注意事項（PAIN-E)：藥物吸收受溫度影響明顯芬太尼透皮帖劑臨床使用注意事項第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日

阿片類藥物轉換：

鎮(zhèn)痛和副作用之間更好

的平衡

若副作用明顯，可更

換為等效劑量的其他

阿片類藥物

口服和腸外途徑給藥

之間轉換時，必須考

慮相對效能，以免造

成過量或劑量不足

常用阿片類藥物

嗎啡

羥考酮

氫嗎啡酮

芬太尼

不推薦用于癌痛的藥物

Ⅹ

丙氧氨酚

Ⅹ

哌替啶

Ⅹ

混合激動-拮抗劑(

地佐辛)

Ⅹ

部分激動劑

Ⅹ

安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物

最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于

1.疼痛強度2.

現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療

3.

伴隨疾病第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM——阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法

維持性癌痛治療：長效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）

突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）

首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日內容概要第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服阿片藥物選擇的原則第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日血藥濃度鹽酸羥考酮緩釋片血藥濃度更平穩(wěn)

即釋型藥物

普通控釋型藥物

鹽酸羥考酮?(采用AcroContin?技術)小時

上圖顯示：奧施康定是嗎啡類藥物的代表，

其血藥濃度代謝平穩(wěn)，說明藥物鎮(zhèn)痛效果比

較恒定。Mandema

Jw

et

al.

Br

J

Pharmacol

1996;42:747-56第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日血藥濃度鹽酸羥考酮緩釋片?血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象即釋部分：初次使用使血藥濃度迅速提高；重復使用使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時緩釋部分：維持12小時的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象實際血藥濃度曲線中毒濃度

有效濃度

血藥濃度模型曲線

小時Mandema

JW

et

al.

Br

J

Pharmacol

1996;

42:747-56.梁文權《生物藥劑學與藥物動力學》第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日2012歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南：低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯的替代藥物

奧施康定適應癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛-

強效：作用明顯-持續(xù)：從中度疼痛開始無需中途換藥-

廣譜：對神經病理性疼痛具有獨特的鎮(zhèn)痛作用-舒適：與阿片類藥物復合制劑(如氨酚羥考酮)相比?鎮(zhèn)痛治療同時，改善睡眠，提高生活質量，患者依從性好?單一阿片制劑，不會產生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質性損害，不影響重要