小腦性共濟失調(diào)的辨別診斷

小腦性共濟失調(diào)的辨別診斷小腦性共濟失調(diào)癥狀易與其他疾病引發(fā)的共濟失調(diào)相混淆，應(yīng)認真區(qū)別。（一）脊髓結(jié)核性共濟失調(diào)脊髓結(jié)核性共濟失調(diào)也會出現(xiàn)步態(tài)異樣，但表現(xiàn)步幅不均，無序，雖然也出現(xiàn)蹣跚步態(tài)，但在視力矯正下可改善，因此病人行走時常垂頭兩眼注視地面和腳的動作，閉眼后軀體搖晃增強。例如病人洗臉時常向臉盆內(nèi)傾倒（洗臉盆征陽性）。而小腦性共濟失調(diào)的病人無論有無視力矯正皆不穩(wěn)。另外，脊髓結(jié)核尚有深感覺障礙、腱反射喪失和瞳孔異樣（Argyll-Robertson瞳孔）等表現(xiàn)。小腦共濟失調(diào)歸并有辨距不良、肌張力降低及小腦言語等。細致檢查能夠辨別。（二）前庭迷路性共濟失調(diào)小腦性共濟失調(diào)與前庭迷路性共濟失調(diào)主要辨別要點如下：前庭性共濟失調(diào)在運動時明顯例如體位轉(zhuǎn)動時突出，而單純做簡單隨意運動時共濟失調(diào)并非明顯。前庭性共濟失調(diào)常伴有眩暈呈發(fā)作性或持續(xù)性，而單純的小腦性共濟失調(diào)則無眩暈。前庭性共濟失調(diào)站立時軀體向側(cè)方傾倒，或搖晃不穩(wěn)，其發(fā)病有必然的暗藏期，搖晃不穩(wěn)逐漸增強，乃至出現(xiàn)傾倒，傾倒方向以側(cè)方為多。小腦病變時軀體向各個方向搖晃，但以前后方向為主。前庭性共濟失調(diào)軀體傾斜與頭位有緊密關(guān)系而小腦共濟失調(diào)與頭位無關(guān)。臨床實際工作中由于小腦與前庭束之間有緊密聯(lián)系，兩種組織往往同時受累，出現(xiàn)小腦前庭迷路綜合征。即便純粹的小腦病變（例如小腦腫瘤），由于顱內(nèi)壓增高也可直接或間接地影響到前庭迷路系統(tǒng)。（三）大腦性共濟失調(diào)大腦病變伴有痙攣性偏癱或失語等典型癥狀時，很容易辨別，但既有大腦病變又歸并小腦病變時辨別起來就比較困難。小腦病變時不出現(xiàn)錐體束征，普遍的小腦病變，例如小腦外傷、小腦膿腫呈現(xiàn)肌張力降低，或伴有肌力減低，但較大腦病變的肌力改變輕且短暫，不產(chǎn)生持久性癱瘓。可通過聯(lián)合屈曲實驗進行辨別：病人仰臥位，將兩臂在胸前交叉，做起身動作，現(xiàn)在大腦病變與小腦病變表現(xiàn)相同，都表現(xiàn)起身時患側(cè)股關(guān)節(jié)屈曲。若是檢查者將兩下肢按住，使之固定不動，觀察病人上半身起床的動作?，F(xiàn)在可見，在大腦病變時，病人健側(cè)的軀體先離床，患側(cè)后離床，如由坐而臥時恰好相反。小腦病變時，病人起身時患側(cè)先離床，而臥下時與大腦病變相同，患側(cè)先著床。這是由于錐體束的損害，病人為了彌補癱瘓側(cè)的無力，而用健側(cè)肌肉作支撐而先離床，同時將患側(cè)牽引抬起，臥下時由健側(cè)肌肉支撐，而患側(cè)肌力低故先臥下。至于小腦病變時，由于拮抗肌失去抑制主動肌的能力，使主動肌的活動增強，起身時患側(cè)先翹起。（四）各類共濟失調(diào)癥許多疾病以共濟失調(diào)為主要臨床特征，這些疾病統(tǒng)稱為變性或先本性共濟失調(diào)癥。小腦皮質(zhì)及其脊髓傳導(dǎo)通路的變性或畸形是這些疾病的一路神經(jīng)病理特征。另外，很多病例還同時有腦干及基底神經(jīng)節(jié)的異樣。按傳統(tǒng)的Holmes分類方式，共濟失調(diào)癥以神經(jīng)病理為標(biāo)準(zhǔn)，分為脊髓小腦變性、小腦皮質(zhì)變性和橄欖體腦橋小腦萎縮。近來，Harding的臨床分類方式已經(jīng)取得普遍應(yīng)用，這種分類方式將共濟失調(diào)癥分為先本性、遺傳性和非遺傳性三類。遺傳性共濟失調(diào)癥又分為常染色體隱性遺傳病（如Friedreich共濟失調(diào)癥，F(xiàn)RDA）和常染色體顯性遺傳病（現(xiàn)常稱為脊髓小腦性共濟失調(diào)癥）。大多數(shù)遺傳性共濟失調(diào)癥的致病突變已明確，因此有理由將遺傳性共濟失調(diào)癥單分出一類。非遺傳性共濟失調(diào)癥包括一些病因不明的共濟失調(diào)癥和一些病因明確的以共濟失調(diào)為主要癥狀的疾病。病因明確的以共濟失調(diào)為主要癥狀的疾病主如果一些代謝性疾病和惡性疾病，非本節(jié)討論的重點。1.先本性共濟失調(diào)癥（1）病因和病理生理中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜畸形綜合征常歸并有小腦發(fā)育不良。另外，也有一些畸形僅有小腦的發(fā)育不良。單有小腦畸形的病人一般以先本性共濟失調(diào)為主要臨床癥狀，也可歸并其他臨床表現(xiàn)，如智力低下、強直和驚厥。一些嚴(yán)峻的小腦畸形病人，可能僅有輕度共濟失調(diào)。先本性共濟失調(diào)的病因不明。偶有同卵雙生雙胞胎出現(xiàn)先本性共濟失調(diào)癥的病例報導(dǎo)，提示先本性共濟失調(diào)癥可能是常染色體隱性遺傳所致，但其分子遺傳學(xué)病因至今尚不明確。在先本性共濟失調(diào)癥的病例中，散發(fā)病人的發(fā)病例數(shù)大大超過家族性的發(fā)病數(shù)。是不是散發(fā)的先本性共濟失調(diào)癥亦是隱形遺傳所致亦或存在其他致病因素尚不清楚。動物實驗表明大量的外源性因素都可致使小腦發(fā)育不良，如毒素、病毒感染、低氧血癥及放射。流行病學(xué)及危險因素小腦發(fā)育不良引發(fā)的先本性共濟失調(diào)罕有。尚無關(guān)于先本性共濟失調(diào)的確切流行病學(xué)資料。臨床特征及相關(guān)疾病小腦發(fā)育不良很少單獨出現(xiàn)，它以完全或不完全的小腦功能缺失為特征。小腦發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)各異，病人的平均壽命自數(shù)周至正常生存期不等。小腦發(fā)育不良病人通常都有較重的運動系統(tǒng)發(fā)育不良和持久的運動功能喪失。亦有次全小腦發(fā)育不良病人學(xué)會站立、走路和跑步等運動的報導(dǎo)。小腦蚓部發(fā)育不良(Vermianaplasia)常有小腦半球的體積縮小和小腦、橄欖核的畸形。在小腦發(fā)育不良的病人中，其生存期自數(shù)周至正常生存期不等。小腦蚓部發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)各異，能夠表現(xiàn)為非進展性的小腦綜合征，亦可表現(xiàn)為完全無癥狀。小腦蚓部發(fā)育不良同時歸并其他畸形時，小腦功能失調(diào)的表現(xiàn)也可不明顯。Joubert綜合征是一種具有獨特臨床表現(xiàn)的常染色體隱性遺傳病。是由于9號染色體長臂上的一個位點的遺傳異質(zhì)性所致Joubert綜合征的臨床表現(xiàn)包括喘息或呼吸暫停、眼球運動異樣、共濟失調(diào)和智力低下。多數(shù)病人在3歲前死亡。小腦發(fā)育不良以全數(shù)或部份小腦體積的縮小為特征。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)正常的人群中有時也可檢測到小腦發(fā)育不良。小腦發(fā)育不良病人亦可表現(xiàn)為先本性共濟失調(diào)。發(fā)病的患兒常較晚才開始學(xué)習(xí)走路。當(dāng)患兒開始學(xué)習(xí)走路時，表現(xiàn)為失調(diào)步態(tài)，且常摔倒。肢體運動及說話均會受到影響。Chiari畸形易發(fā)生小腦扁桃體下疝。雖然這些畸形會影響到小腦，但不會引發(fā)先本性共濟失調(diào)。辨別診斷和評估先本性共濟失調(diào)與其他初期發(fā)病的共濟失調(diào)的主要辨別點是前者病情沒有進展性。引發(fā)先本性共濟失調(diào)的各類小腦畸形在臨床癥狀上沒有區(qū)別。磁共振成像(MRI)是診斷先本性共濟失調(diào)的有效的神經(jīng)影像學(xué)手腕。磁共振能夠清楚地顯示小腦的形狀大小，有無囊腫、腦積水等異樣改變。電生理檢查多無異樣發(fā)覺。醫(yī)治及預(yù)后目前對該病沒有特別的醫(yī)治方式。若是小腦畸形同時伴腦積水，能夠考慮手術(shù)分流醫(yī)治。先本性共濟失調(diào)病人的病情多無進展，預(yù)后良好。智力正常的兒童能夠通過訓(xùn)練來彌補小腦缺點。小腦畸形的病人常歸并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異樣，可伴有智力低下、癲癇、呼吸異樣及非小腦性運動癥狀，此類病人預(yù)后較差，常在誕生后數(shù)周內(nèi)死亡。2.遺傳性共濟失調(diào)(1)常染色體隱性遺傳病Friedreich共濟失調(diào)Friedreich共濟失調(diào)(FRDA)是一種常染色體隱性遺傳病，大部份FRDA是由于線粒體蛋白fralaxin的基因編碼區(qū)插入大量GAA重復(fù)片斷所致。FRDA病人體內(nèi)低表達的frataxinMrna水平提示這些重復(fù)片段降低了該基因的活性，致使了FRDA病人的神經(jīng)變性和心肌病的發(fā)生。FRDA最初的病理改變發(fā)生在神經(jīng)節(jié)后根，表現(xiàn)為大神經(jīng)原的脫失。隨著病情進展，還將出現(xiàn)脊柱感覺及運動神經(jīng)軸突變性和心肌肥厚。偶有小腦蒲肯野氏細胞的減少和小腦萎縮。FRDA的患病率是100000?100000，近親成婚是其高危因素。若是一個家庭中有一個孩子患有FRDA,其他孩子FRDA的患病概率可高達25%。FRDA多在25歲前發(fā)病，一般在10?15歲發(fā)病。多數(shù)病人以站立和步態(tài)失調(diào)為首發(fā)臨床癥狀,少數(shù)病人亦以骨骼畸形尤其是脊柱側(cè)突為首發(fā)臨床癥狀。起病后,FRDA病人可出現(xiàn)多種癥狀，包括進行性共濟失調(diào)、震動覺和位置覺損害。多數(shù)病人出現(xiàn)下肢無反射，約2/3的病人出現(xiàn)Babinski征陽性。由于錐體束功能障礙,遠端肌肉萎縮，F(xiàn)RDA病人可表現(xiàn)為四肢無力，且進行性加重。眼球運動異樣是FRDA常見的臨床表現(xiàn),典型者表現(xiàn)為眼球固定不穩(wěn)伴方波跳動和眼一前庭反射減弱。在FRDA病程中，幾乎所有的病人都會出現(xiàn)構(gòu)音障礙,病程晚期可能出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮伴視力下降和進行性耳聾。雖然有些晚期病人有尿頻、尿急,但膀胱功能通常不受損。尚無證據(jù)表明FRDA病人存在認知功能障礙。FRDA病人常歸并其他非神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,如骨骼畸形（脊柱側(cè)彎,弓形足）、肥厚性阻塞性心肌病、糖尿病。分子遺傳學(xué)檢測是FRDA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)由于frataxin水平低下引發(fā)自由基水平升高是FRDA的主要致病因素，因此清除自由基是FRDA的主要醫(yī)治方式?？山ㄗh采用idebenone(5mg/kg/d)醫(yī)治，至少連用4個月可顯著降低左室重量指數(shù)。雖然目前仍無嚴(yán)格控制的臨床實驗可證明其有效，F(xiàn)RDA病人可試用5-hydroxytryptophan、金剛烷胺或丁螺環(huán)酮(buspirone)等抗共濟失調(diào)藥物。對FRDA病人還可采用理療和語言訓(xùn)練。心肌病和糖尿病均按內(nèi)科原則處置。FRDA是一種病情持續(xù)進展的疾病，平均在起病后10?12年均需完全依賴輪椅生活。其發(fā)病后的平均生存期為35年。腱反射保留的早發(fā)性小腦共濟失調(diào)腱反射保留的早發(fā)性小腦共濟失調(diào)(EOCA)是一種變性共濟失調(diào)癥，男性發(fā)病率較高，提示其基因可能與X染色體連鎖。目前，EOCA的致病基因仍不明確。EOCA的主要神經(jīng)病理改變是小腦彌漫性萎縮。偶爾還有腦干核和小腦腳近心部變性，提示OPCA的存在。EOCA的患病率是100000?100000，近親成婚是其危險因素。若是一個家庭中有一個孩子患有EOCA，那么，其他孩子EOCA的患病率也明顯增高，但概率小于25%。EOCA多在25歲前發(fā)病，平均發(fā)病年齡為17歲。所有EOCA病人均具有持續(xù)進展的小腦癥狀，如步態(tài)和站立的共濟失調(diào)、肢體運動的共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙及小腦性眼球運動異樣。約半數(shù)病人有震動覺和位置覺損害。其他一些非小腦癥狀(如錐體束癥狀、骨骼肌肉萎縮、視盤慘白、心肌病和糖尿病等)少見或沒有。大部份EOCA病人的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示為軸索神經(jīng)病，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p微低下，也有少數(shù)病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于20m/s。SEP檢查皮層電位中度延遲或消失。半數(shù)病人可有異樣的BAEPo這些異樣包括I、川、V波喪失和川、V波的延遲，提示可能存在聽神經(jīng)和中樞聽覺傳導(dǎo)通路的病變。磁共振通常表現(xiàn)為小腦萎縮，一些病例腦干亦有萎縮，提示OPCA。脊髓萎縮不是EOCA的典型表現(xiàn)。腱反射的存在可辨別EOCA與FRDA,另外，F(xiàn)RDA有眼球運動異樣，EOCA則不同，且EOCA病人往往無心肌病。MRI檢查時,EOCA表現(xiàn)為小腦萎縮，而FRDA表現(xiàn)為孤立的頸段脊髓萎縮。目前尚無EOCA的有效醫(yī)治手腕。同F(xiàn)RDA—樣，EOCA病人可試用5-hydroxytryptophan、金剛烷胺或丁螺環(huán)酮，雖然目前仍無嚴(yán)格控制的臨床實驗可證明其有效。對EOCA病人還可采用理療。EOCA的進展速度較FRDA慢，但EOCA畢竟是一種病情持續(xù)進展的疾病，許多EOCA病人在起病數(shù)年后病情進展為需利用拐杖或輪椅生活，平均在起病后20年均需完全依賴輪椅生活。共濟失調(diào)—毛細血管擴張癥共濟失調(diào)—毛細血管擴張癥(AT)是第二個最多見的隱性遺傳性共濟失調(diào)。它是一種多系統(tǒng)障礙性疾患，主要臨床特征包括在兒童初期開始的進行性共濟失調(diào)、眼部和皮膚的毛細血管擴張、腫瘤的多發(fā)生率、放射敏感性和反復(fù)感染。共濟失調(diào)—毛細血管擴張癥的突變基因編碼于許多磷酸肌醇-3激酶的基因家族，參與細胞周期的關(guān)卡點控制和DNA修復(fù)。Charleoix-Saguenay常染色體隱性遺傳性痙攣性失調(diào)CharleoixSaguenay常染色體隱性遺傳性痙攣性失調(diào)(ARSACS)是一種限于加拿大魁北克地域的流行病，具有明確的表型。ARSACS是由于編碼sacsin蛋白的大段外顯子基因突變所致，其最多見的突變方式是基因缺失從而致使蛋白被截短(約占90%)°sacsin蛋白含有一熱休克位點結(jié)構(gòu)域，提示起到分子伴侶的功能。ARSACS病人的尸檢表明有皮質(zhì)的萎縮、錐體束變性、小腦蚓上部萎縮和運動神經(jīng)原脫失，免疫細胞化學(xué)研究提示存在神經(jīng)絲的異樣聚積。中樞神經(jīng)異樣伴有混合性的感覺運動神經(jīng)病。ARSACS的主要臨床特點是進展性的小腦共濟失調(diào)和痙攣。反射域擴大，Babinski征陽性。隨著病情進展，踝痙攣消失，足部肌肉出現(xiàn)遠端萎縮。眼底鏡檢查其最明顯的眼征是有鞘纖維向視盤周圍伸展。典型ARSACS在1?2歲起病，病人平均在40歲時需完全依賴輪椅生活。目前ARSACS沒有有效的醫(yī)治方式。少部份病人的痙攣通過應(yīng)用抗痙攣藥可有所減緩。血卩脂蛋白缺乏癥血卩脂蛋白缺乏癥是一種極少見的常染色體隱性遺傳病，特點是誕生后不久即以腹瀉起病，而后緩慢出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括共濟失調(diào)、肢體無力和腱反射消失、感覺障礙及視網(wǎng)膜變性。血卩脂蛋白缺乏癥是由于編碼微粒體甘油三脂蛋白的基因突變所致，循環(huán)中含脂蛋白的脫輔蛋白B幾乎完全丟失，病人不能吸收和轉(zhuǎn)運脂肪及脂溶性維生素。其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由于維生素E缺乏所致。血卩脂蛋白缺乏癥的醫(yī)治包括控制飲食、減少脂肪攝人和口服補充維生素E,50?100mg/d。孤立的維生素E缺乏性共濟失調(diào)孤立的維生素E缺乏性共濟失調(diào)(AVED)是一種少見的常染色體隱性遺傳病，其臨床表型同F(xiàn)RDA相似。AVED是由于編碼維生素E轉(zhuǎn)運蛋白的基因純合子突變所致，而該蛋白是一種將維生素E與極低密度脂蛋白融合的肝臟特異性蛋白。因此，AVED病人體內(nèi)維生素E被迅速清除。由于AVED病人并非存在維生素E吸收障礙，因此，給予AVED病人每日口服維生素E800?2000mg醫(yī)治。Refsume病Refsume病是一種少見的常染色體隱性遺傳病，Refsume病病人體內(nèi)編碼植烷酸一輔酶A羥化酶的基因突變，體內(nèi)組織植烷酸積聚，引發(fā)臨床癥狀。Refsume病的主要臨床癥狀包括共濟失調(diào)、脫髓鞘性感覺運動神經(jīng)病、色素性視網(wǎng)膜變性、耳聾、心律失常和魚鱗癬樣皮膚改變。Refsume病病人的視覺和聽覺障礙緩慢進展，在低卡路里攝入時脂肪組織的植烷酸被動員，可引發(fā)急性的共濟失調(diào)加重。正常西方飲食每日的植烷酸攝入量為50?100mg,Refsume病時需將每日的攝入量降為10mg以下。通過良好的飲食控制，Refsume病病人的共濟失調(diào)和神經(jīng)病可取得改善，但不能阻止視覺和聽覺障礙的進展。在急性惡化期，通過血清互換來降低植烷酸水平是一種有效的醫(yī)治方式，能夠改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟功能。腦一腱黃瘤病腦一腱黃瘤病是一種極少見的、常染色體隱性遺傳的脂質(zhì)貯存障礙性疾病，使膽甾烷醇和膽固醇在各類組織中集聚。腦—腱黃瘤病為編碼固醇-27羥化酶的基因突變所致。腦—腱黃瘤病病人的臨床綜合征包括肌腱腫脹、白內(nèi)障及緩慢進展的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其神經(jīng)癥狀包括共濟失調(diào)、錐體束和認知功能下降。腦—腱黃瘤病可予鵝脫氧膽酸鹽750mg/d口服醫(yī)治，添加HMG-CoA還原酶抑制劑如西伐他汀、洛伐他汀可進一步改善癥狀。伴眼球運動失用的常染色體隱性遺傳性共濟失調(diào)伴眼球運動失用的常染色體隱性遺傳性共濟失調(diào)(AOA)為編碼一種稱為aprataxin新蛋白的基因突變所致，是一種極少見常染色體隱性遺傳病。AOA的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)轉(zhuǎn)變不定°aprataxin蛋白的基因是同時被兩個研究組所發(fā)覺。一個是具有AT樣表型的葡萄牙家系，其癥狀包括進行性的共濟失調(diào)、眼球運動失用及周圍神經(jīng)病;另一項則是具有共濟失調(diào)和血白蛋白減少的一個日本家系。AOA的臨床表現(xiàn)與AT不同，缺乏毛細血管擴張癥、腫瘤和免疫功能缺點。AOA的發(fā)病年齡從兒童初期至青春期不定。雖然病人處于嚴(yán)峻殘疾狀態(tài)，但可存活至中年或成人期。9號染色體長臂連鎖的常染色體隱性遺傳性共濟失調(diào)在一日本近親家系中表明有9號染色體長臂的連鎖，表現(xiàn)為共濟失調(diào)，血清肌酸激酶、Y球蛋白及a胎蛋白水平的升高。還有一伴有眼球運動失用的共濟失調(diào)家系，其基因亦定位于9號染色體長臂。(11)伴聽覺障礙和視神經(jīng)萎縮的常染色體隱性遺傳性共濟失調(diào)在一個具有早發(fā)性共濟失調(diào)的以色列家系中，表明6號染色體短臂的連鎖。這些病人以后出現(xiàn)了聽覺障礙和視神經(jīng)萎縮(12)嬰兒起病的脊髓小腦共濟失調(diào)嬰兒起病的脊髓小腦共濟失調(diào)QOSCA)是一種初期起病的常染色體隱性遺傳病，對一個芬蘭家系的研究提示致病基因位于10號染色體長臂。IOSCA多在1歲左右急性或亞急性起病，表現(xiàn)為笨拙、手和臉部的手足徐動樣運動、肌張力消退和下肢的深腱反射消失，學(xué)齡期會出現(xiàn)眼肌麻痹和感音性耳聾，病人到10?15歲時還會出現(xiàn)感覺性神經(jīng)病和視神經(jīng)萎縮。女性病人在15?20歲時可有性腺功能消退和癲癇。多數(shù)病人在20歲左右需要利用輪椅。(2)常染色體顯性遺傳性疾?、冽X狀核紅核—慘白球路易斯體萎縮齒狀核紅核—慘白球路易斯體萎縮(DRPLA)是一常染色體顯性遺傳性疾病，主要見于日本人。DRPLA的基因位于12號染色體短臂上。DRPLA病人顯示在DRPLA基因的編碼區(qū)均具有不穩(wěn)固的擴增CAG重復(fù)，正常的重復(fù)長度在7?23個三核苷酸之間，而DRPLA病人在49?79個重復(fù)單位內(nèi)有一等位基因。研究表明CAG重復(fù)的長短與病人的發(fā)病年齡相關(guān)。DRPLA在日本的患病率為100000。DRPLA的發(fā)病年齡自嬰兒期至成人期不等，平均發(fā)病年齡為30歲。DRPLA的臨床癥狀多樣，取決于起病年齡和CAG重復(fù)的長度。不論起病年齡和CAG重復(fù)長度，小腦性共濟失調(diào)、構(gòu)音困難及進行性癡呆是DRPLA最多見的臨床表現(xiàn)。21歲前起病，CAG重復(fù)擴增加的病人表現(xiàn)有進行性肌陣攣癲癇，其中一些病人還有斜視眼陣攣。晚發(fā)的、CAG重復(fù)擴增短的病人，肌陣攣和癇性發(fā)作不明顯,而這些病人主要表現(xiàn)為不隨意的舞蹈或肌張力障礙樣運動和精神異樣(包括人格改變、幻覺或錯覺)。眼球運動障礙包括注視誘發(fā)的眼震、平穩(wěn)追視中斷、方波眼跳和垂直注視麻痹。DRPLA位點上CAG重復(fù)擴增是確診的手腕。少年起病，表現(xiàn)為進展性的肌陣攣癲癇的DRPLA尚需與Unverricht-Lundborg病、具破碎紅纖維的線粒體腦肌病、神經(jīng)原蠟樣脂褐質(zhì)增多癥、Lafora小體病及唾液酸沉積癥相辨別。成人起病的DRPLA需與Huntington病相辨別。臨床上，Huntington病不出現(xiàn)共濟失調(diào)和癇性發(fā)作。DRPLA與脊髓小腦共濟失調(diào)(SCA)的辨別要點是癡呆的表現(xiàn)。Creutzfeldt-Jakob病的癥狀包括共濟失調(diào)、肌陣攣及認知功能迅速下降，同DRPLA相似。但Creutzfeldt-Jakob病的病情進展速度快于DRPLAo80%的DRPLA病人腦電圖背景活動減慢，約半數(shù)病人有癲癇樣腦電圖改變，1/3的病人腦電圖表現(xiàn)出光敏感。DRPLA病人的MRI顯示小腦上腳萎縮和T2加權(quán)像的慘白球高信號。目前,DRPLA尚無有效的醫(yī)治方式。有癲癇癥狀的DRPLA病人尚需同意標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇藥物醫(yī)治，應(yīng)避免利用苯妥因，因可能加重共濟失調(diào)。②發(fā)作性共濟失調(diào)發(fā)作性共濟失調(diào)癥(EA)分為I型和H型。EA-I是由于位于12號染色體短臂的編碼鉀通道基因的錯義突變所致，致使神經(jīng)細胞膜動作電位后的無效復(fù)極。EA-I是一種極少見的家族性疾病，多在兒童初期發(fā)病，以短暫的共濟失調(diào)和構(gòu)音障礙發(fā)作為特征，每次發(fā)作的時刻數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，一天可發(fā)作數(shù)次，可由運動或驚嚇而誘發(fā)。除共濟失調(diào)外，EA-I還可表現(xiàn)為肌張力障礙或舞蹈樣動作。由于編碼鉀通道的基因突變點各異，EA-I的分子基因診斷困難。EA-I與EA-H的辨別要點在于其病程更短，有肌纖維顫搐，無眼球震顫和發(fā)作間期的共濟失調(diào)。少部份的代謝缺點病亦可有間歇性共濟失調(diào)，如高氨基酸血癥、不伴有高氨基酸血癥的氨基酸尿癥、丙酮酸和乳酸代謝障礙性疾病。部份EA-I病人應(yīng)用乙酰唑胺(500mg/d)可減少發(fā)作。肌纖維顫搐可用抗痙攣藥物醫(yī)治。隨著年齡的增加，EA-I病人發(fā)作逐漸減輕，預(yù)后良好。EA-H是由于編碼鉀通道的基因無義突變，致使編碼a1A電壓依賴性鈣通道亞單位的CACNAIA基因截短所致。EA-H是一種極少見的家族性疾病，發(fā)病年齡從6個月至30歲不等，多在兒童時期起病，以反復(fù)急性發(fā)作的站立和步態(tài)失調(diào)、肢體共濟失調(diào)和構(gòu)音障礙為特征，每次發(fā)作的時刻數(shù)小時至全天不等，發(fā)作頻度自一天數(shù)次至長達一個月1次不等。發(fā)作間期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見輕度步態(tài)失調(diào)和注視誘發(fā)的眼震。一些病人進展為進行性的共濟失調(diào)和構(gòu)音障礙。EA-H病人常有MRI的異樣，尤其是進行性發(fā)作間期共濟失調(diào)的病人常可見到小腦蚓部的萎縮。另外，這些病人的磁共振波譜檢查還可見到小腦的pH值升高。電生理檢查尚無一致性發(fā)覺。持續(xù)的應(yīng)用乙酰唑胺可完全消除EA-H病人的共濟失調(diào)發(fā)作，停藥時?？芍率共∏檠杆購?fù)發(fā)。EA-n病人的乙酰唑胺醫(yī)治經(jīng)驗表明該藥可控制癥狀長達20年，目前尚不清楚該藥是不是能有效地減緩某些ea-n家系成員的病情進展。3.非遺傳性—特發(fā)性小腦共濟失調(diào)⑴脊髓小腦共濟失調(diào)脊髓小腦共濟失調(diào)(SCA)為一組非均一性的常染色體顯性遺傳的進行性共濟失調(diào)。迄今，已發(fā)覺與SCA相關(guān)的15種不同的基因位點(SCA1?8,10?14,16,17),可能還有一些新位點在不斷被肯定。SCA—、SCA二、SCA3和SCA6是最多見的基因突變，占所有家族性顯性共濟失調(diào)的50%?70%。SCA—、SCA2和SCA3是多系統(tǒng)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)普遍受累,而且波及到小腦和脊髓。臨床上通常表現(xiàn)為進行性共濟失調(diào),加上各類不同的綜合征。神經(jīng)病理研究表明,不僅脊髓小腦有神經(jīng)變性,而且殃及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和腦干。⑵多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一種散發(fā)的疾病,成人起病,以基底神經(jīng)節(jié)、腦干、小腦和脊髓中間外側(cè)細胞柱的神經(jīng)變性為特征。按以前的疾病范圍，MSA包括紋狀體黑質(zhì)變性、散發(fā)性O(shè)PCA和Shy-Drager綜合征,其超微結(jié)構(gòu)標(biāo)志是出現(xiàn)少突神經(jīng)膠質(zhì)的胞漿包涵體。MSA病人表現(xiàn)為帕金森綜合征、小腦性共濟失調(diào)和自主神經(jīng)功能衰竭(直立性低血壓,尿失禁)的不同組合,平均發(fā)病年齡為55歲。約