肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺血栓栓塞癥的診斷與治療第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日定義肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬；其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療.第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日根據(jù)美國(guó)1979～1999年的住院病患資料,PE的發(fā)病率為0.4%。法國(guó)一項(xiàng)34200人的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn),VTE和PE的發(fā)生率分別為18.3/10000和6.0/10000,但因尸檢資料難以獲得,PE的確切發(fā)生率不得而知最新的前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7%11%。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日下肢深靜脈血栓(DeepVenousThrombosis,DVT)是骨科手術(shù)后的重要并發(fā)癥,若術(shù)前未進(jìn)行任何預(yù)防措施,術(shù)后會(huì)有5%的機(jī)率發(fā)生DVT.遠(yuǎn)端DVT是肺栓塞的重要來源,致命的肺栓塞發(fā)生率為2%～3%,主要的臨床癥狀為下肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張,甚至可并發(fā)肺栓塞,從而危及患者的生命.

吉林醫(yī)學(xué)>2011年14期>骨科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的觀察第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日肺栓塞總的發(fā)生率為0.2%(5/2492),人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的肺栓塞發(fā)生率為0.4%(4/926),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的肺栓塞發(fā)生率為0.06%(1/1566);

中華外科雜志

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2003年1期

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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理呂厚山

吳淳

孫鐵錚

田京

寇伯龍

袁燕林第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二階段為1998-2006年(臨床已應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞).結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一階段每年肺栓塞的發(fā)病率并未發(fā)生改變(從58.8/10萬上升至62.3/10萬,平均年上升率為0.5％,P=0.64),而第二階段肺栓塞發(fā)病率大幅上升(從62.3/10萬大幅上升至112.3/10萬,年上升率7.1％,P＜0.001).臨床誤診誤治

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2013年1期

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美國(guó)不同時(shí)期肺栓塞的發(fā)病變化提供了當(dāng)前對(duì)肺栓塞過度診斷的證據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸科,上海,202150

WienerRS

SchwartzLM

WoloshinS

羅勇第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日VIRCHOW提出DVT三大發(fā)病原因：血流緩慢、血液異常和血管損傷，至今仍被沿用，但有不少新的認(rèn)識(shí)，而且DVT發(fā)病相關(guān)的高危因素，業(yè)已受到重視第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。癥狀第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日癥狀嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PTE肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日約90%的患者可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及暈厥(后者較罕見,但一旦出現(xiàn)則預(yù)示著血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定)，更甚者還可出現(xiàn)休克及低血壓。胸部X線的特異性與敏感性均較差,心電圖V1～V4T波倒置,V1QR波形、經(jīng)典的S1Q3T3、完全及不完全的右束支傳導(dǎo)阻滯等有助于PE的診斷。癥狀第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日檢查輔助1多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷。2對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。3螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

4

MRI靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5

靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值.第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日6D2二聚體水平正常時(shí)提示PE或DVT發(fā)生的可能性很小,但其陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低。目前加壓超聲(CUS)在很大程度上可替代造影診斷下肢靜脈深靜脈血栓,CUS診斷近端深靜脈血栓的敏感性超過90%,特異性約為95%。另外,新近研究提示CT靜造影是診斷疑似PE的一種簡(jiǎn)單方法,但其在增加了檢出率的同時(shí)亦增加了患者輻射量,年輕女性患者應(yīng)慎重。肺通氣2灌注顯像(V/Q)一直是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)且較為安全,偶有過敏報(bào)道。肺血管造影術(shù)是有創(chuàng)的,病死率約為0.2%,可觀察12mm的微動(dòng)脈血栓,但目前已基本被增強(qiáng)CT取代。超聲心動(dòng)圖的敏感性約為60%～70%,陰性價(jià)值較低,其主要價(jià)值在于評(píng)價(jià)中、低危分層PE患者的預(yù)后。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日診斷程序第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日治療1抗凝

抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。

第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000

U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日3

手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。4下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。5長(zhǎng)期治療抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。第二十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日1支持治療去甲腎上腺素可直接提高右室功能并通過激活外周血管α受體而增加右室冠脈的灌注及體循環(huán)壓力,目前尚無關(guān)于去甲腎上腺素在關(guān)于去甲腎上腺素在PE中作用機(jī)制的相關(guān)研究,因此僅推薦用于低血壓患者。多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低、血壓正常的患者。在PE合并休克的患者,使用腎上腺素可獲益。目前內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶25抑制劑在PE中的研究備受關(guān)注,研究顯示,內(nèi)皮素受體拮抗劑可減輕大塊栓塞造成的肺動(dòng)脈高壓。低氧血癥通常用面罩即可糾正,很少需使用機(jī)械通氣。2溶栓在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6～14d內(nèi)溶栓仍有效3肺動(dòng)脈取栓術(shù)對(duì)于高危的PE患者,若溶栓禁忌或溶栓失敗,肺動(dòng)脈取栓術(shù)是有價(jià)值的治療手段。4