實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-腦脊液、漿膜腔積液檢查

1腦脊液、漿膜腔積液檢查第一節(jié)腦脊液檢查2

腦脊液（CSF）是存在于腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管中的無色透明液體，主要由腦室脈絡(luò)叢主動(dòng)分泌，室管膜細(xì)胞也能分泌部分腦脊液，還有少量腦脊液是由血管濾過液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而形成。健康成人腦脊液總量約為120～180ml，約占體液總量的1.5%。

什么是腦脊液？腦脊液有什么作用？3腦脊液具有重要的生理作用①緩沖、減輕或消除外力對腦組織和脊髓的損傷。②調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。③供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)物質(zhì)，并運(yùn)走代謝產(chǎn)物④調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿貯量，維持腦脊液pH在7.31～7.34。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。4腦脊液中含有一定的細(xì)胞和化學(xué)成分，其含量與血漿相等或稍低。腦脊液檢查可了解這些變化，對疾病的診斷有著重要的臨床意義。5

1．標(biāo)本采集腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時(shí)也可從小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺采集，穿刺成功后首先進(jìn)行壓力測定。待測定壓力后，根據(jù)檢查目的將腦脊液分別收集于3個(gè)無菌容器中。標(biāo)本采集后應(yīng)在檢驗(yàn)申請單上注明標(biāo)本采集的日期和時(shí)間。一、腦脊液標(biāo)本采集和處理67腦脊液第1管—細(xì)菌學(xué)檢查第2管—臨床化學(xué)或免疫學(xué)檢查第3管—常規(guī)檢查疑為惡性腫瘤—再采1管進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查8

2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)腦脊液標(biāo)本必須由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全及防止標(biāo)本溢出，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)采用密封的容器。如標(biāo)本溢出，則立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液進(jìn)行消毒處理。

93．標(biāo)本保存和接收

腦脊液標(biāo)本采集后立即送檢，不能及時(shí)檢查的標(biāo)本需于2℃～4℃中保存，常規(guī)檢查應(yīng)在4h內(nèi)完成。

合格腦脊液標(biāo)本基本要求是：3個(gè)腦脊液專用收集容器標(biāo)識清晰、采集量滿足檢驗(yàn)項(xiàng)目需求。10（一）理學(xué)檢查

1．透明度

【參考區(qū)間】清澈透明。

【臨床意義】腦脊液白細(xì)胞、蛋白質(zhì)含量增高或含有大量細(xì)菌、真菌等，也可使其渾濁。結(jié)核性腦膜炎腦脊液常呈毛玻璃樣微渾化膿性腦膜炎常呈明顯灰白色渾濁健康人腦脊液可因穿刺損傷帶入紅細(xì)胞而呈輕度

渾濁。二、腦脊液一般檢查

112．顏色

【參考區(qū)間】無色或淡黃色。

【臨床意義】中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、出血、腫瘤時(shí)，腦脊液中可出現(xiàn)過多的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和其他色素，其顏色可發(fā)生異常改變。121314

3．凝固性

【參考區(qū)間】無凝塊、無沉淀（放置24h不形成薄膜）。

【臨床意義】當(dāng)腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)增高至10g/L時(shí)，可出現(xiàn)薄膜或凝塊?；撔阅X膜炎腦脊液一般在1～2h內(nèi)形成薄膜、凝塊或沉淀。結(jié)核性腦膜炎在12～24h形成膜狀物。神經(jīng)梅毒可出現(xiàn)小絮狀凝塊。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液可呈黃色膠凍狀，腦脊液同時(shí)存在膠樣凝固、黃變癥和蛋白質(zhì)-細(xì)胞分離（蛋白質(zhì)明顯增高，細(xì)胞正?；蜉p度增高）稱為Froin-Nonne綜合征。15

4．比重【參考區(qū)間】腰椎穿刺：1.006～1.008；腦室穿刺：1.002～1.004；小腦延髓池穿刺：1.004～1.008?！九R床意義】比重增高常見于各種顱內(nèi)炎癥；比重減低見于腦脊液分泌增多。16

（二）化學(xué)檢查

1．蛋白質(zhì)健康人腦脊液蛋白質(zhì)含量較血漿低，約為血漿的1%，主要為清蛋白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì)種類和含量可有不同程度的變化。腦脊液蛋白質(zhì)檢查可分為定性檢查和定量檢查。17腦脊液蛋白質(zhì)檢查定性檢查Pandy試驗(yàn)硫酸銨試驗(yàn)Ross-Jone試驗(yàn)Nonne-Apelt試驗(yàn)Lee-Vinson試驗(yàn)定量檢查磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法雙縮脲法染料結(jié)合法18

【檢測原理】19【參考區(qū)間】①定性：陰性或弱陽性。②定量：腰椎穿刺：0.2～0.4g/L；小腦延髓池穿刺：0.1~0.25g/L；側(cè)腦室穿刺：0.05～0.15g/L。【臨床意義】腦脊液蛋白質(zhì)陽性常見于腦組織和腦膜炎癥性病變，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰白質(zhì)炎、流行性腦炎等。強(qiáng)陽性見于腦出血、腦外傷等（血液混入腦脊液中）。20212．葡萄糖

葡萄糖含量高低與血糖濃度、血-腦脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有關(guān)。

【檢測原理】測定方法與血清葡萄糖定量方法相同：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

22

【參考區(qū)間】腰椎穿刺：2.5～4.4mmol/L；小腦延髓池穿刺：2.8～4.2mmol/L；腦室穿刺：3.0～4.4mmol/L。【臨床意義】健康人腦脊液葡萄糖含量僅為血糖的50%～80%。2324

3．氯化物

腦脊液氯化物含量與血氯濃度、酸堿度、血-腦脊液屏障通透性和腦脊液蛋白質(zhì)含量有關(guān)。【檢測原理】

氯化物測定方法與血清氯化物測定方法相同，常用方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、離子選擇電極法、電量分析法等?！緟⒖紖^(qū)間】成人：120～130mmol/L；兒童：111～123mmol/L。

25【臨床意義】264．酶及其他成分常見檢測指標(biāo)有AST、ALT、LD、CK、ADA等。

【檢測原理】酶速率法。

【質(zhì)量保證】①避免溶血：溶血可使紅細(xì)胞內(nèi)的LD和AST等逸入血清，出現(xiàn)假性增高。②避免高溫、劇烈振蕩：可使酶蛋白變性失去活性，影響測定結(jié)果。2728

（2）其他成分

1）谷氨酰胺（Gln）

【參考區(qū)間】0.41～1.10mmol/L（硫酸加熱水解法）。

【臨床意義】腦脊液谷氨酰胺增高可反映腦組織中游離氨的增多，可用于診斷肝性腦病。晚期肝硬化、肝昏迷患者谷氨酰胺可高達(dá)3.4mmol/L。出血性腦膜炎、呼吸衰竭繼發(fā)性腦病時(shí)可輕度增加。29

2）乳酸（LA）

【參考區(qū)間】1.0～2.9mmol/L。

【臨床意義】LA增高的意義：①細(xì)菌性腦膜炎：細(xì)菌通過無氧糖酵解獲得能量，以及炎癥和水腫時(shí)乳酸在體內(nèi)大量積聚，超過其排泄量。常見于化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎，而病毒性腦炎時(shí)乳酸含量正常。②腦供血不足、低碳酸血癥、腦積水、癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)、腦膿腫和急性腦栓塞等，腦脊液pH和PO2減低而乳酸增高，對診斷具有一定意義。③腦死亡：其含量常達(dá)到6.0mmol/L以上。303）溶菌酶（LZM）【參考區(qū)間】無或含量甚微?！九R床意義】細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎腦脊液LZM增高，后者增高的程度明顯高于化膿性腦膜炎，且與病情變化相一致。31

（三）細(xì)胞學(xué)檢查

【檢測原理】1．細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)（1）儀器計(jì)數(shù)法：體液細(xì)胞分析儀可自動(dòng)分析計(jì)數(shù)細(xì)胞。（2）顯微鏡計(jì)數(shù)法：腦脊液白細(xì)胞總數(shù)顯微鏡計(jì)數(shù)法見表7-14-1。32332．白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）儀器計(jì)數(shù)法：體液細(xì)胞分析儀可自動(dòng)分析計(jì)數(shù)細(xì)胞。（2）顯微鏡計(jì)數(shù)法34

3．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（1）儀器分類法：體液細(xì)胞分析儀可用于白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。（2）顯微鏡分類法：高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞形狀和細(xì)胞核的形態(tài)進(jìn)行分類，共計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，分別計(jì)算單個(gè)核細(xì)胞和多個(gè)核細(xì)胞所占的比例，以百分?jǐn)?shù)表示。（3）染色分類法：腦脊液標(biāo)本離心后，取沉淀物制備涂片（均勻薄膜），干燥后行Wright染色，油鏡下分類計(jì)數(shù)，結(jié)果以百分率表示。35【參考區(qū)間】紅細(xì)胞：無；白細(xì)胞：成人（0～8）×106/L，兒童（0～15）×106/L；有核細(xì)胞分類（圖7-1，圖7-2）：多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞（7∶3）；偶見內(nèi)皮細(xì)胞。圖7-1腦脊液淋巴細(xì)胞圖7-2腦脊液中性粒細(xì)胞36

【臨床意義】

腦脊液細(xì)胞數(shù)增多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。①結(jié)核性腦膜炎不同時(shí)期腦脊液中的細(xì)胞種類和數(shù)量不同。②化膿性腦膜炎經(jīng)有效的抗生素治療后，細(xì)胞總數(shù)可迅速下降。3738

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查常采用玻片離心法、沉淀室法、微孔薄膜篩濾法、纖維蛋白網(wǎng)細(xì)胞捕獲法等采集細(xì)胞，并進(jìn)行染色。常用May-Grünwald-Giemsa染色法、高碘酸-雪夫染色法、POX染色法、脂類染色法、硝基四氮唑藍(lán)染色法和吖啶橙染色法等，以檢查腦脊液腔壁細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和污染細(xì)胞。圖7-3腦脊液脈絡(luò)叢細(xì)胞39腦脊液原始細(xì)胞團(tuán)腦脊液原始粒細(xì)胞（急性粒細(xì)胞白血?。┠X脊液原始淋巴細(xì)胞（急性淋巴細(xì)胞白血?。┠X脊液腫瘤細(xì)胞（胃癌轉(zhuǎn)移）4041（四）病原學(xué)檢查

1．細(xì)菌【檢測方法】腦脊液細(xì)菌檢查的方法有顯微鏡檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和ELISA法。

【參考區(qū)間】陰性?！九R床意義】腦脊液為無菌體液，在排除污染的前提下，若檢出細(xì)菌應(yīng)視為有病原菌感染。42

2．寄生蟲①顯微鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、肺吸蟲卵、弓形蟲、阿米巴滋養(yǎng)體等。②腦囊蟲檢查：腦囊蟲病患者腦囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)的陽性率可達(dá)88%；致敏乳膠顆粒玻片凝集試驗(yàn)診斷腦囊蟲的符合率為90%；ELISA法對診斷腦囊蟲病具有高度的特異性。③梅毒螺旋體檢查：神經(jīng)梅毒的診斷首選靈敏度、特異性均較高的FTA-ABStest，其靈敏度為50%～60%，特異性為90%。43

【參考區(qū)間】陰性。【臨床意義】

在腦脊液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲卵即可診斷為腦寄生蟲病。病理情況下，腦脊液中還可能檢出阿米巴、弓形蟲等。44（一）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診療中的應(yīng)用

1．病毒性腦膜炎

2．結(jié)核性腦膜炎

3．真菌性腦膜炎（二）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診療中的應(yīng)用腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。但是，原發(fā)腫瘤（髓母細(xì)胞瘤除外）陽性率較低，腦轉(zhuǎn)移癌和腦膜癌陽性率可達(dá)80%左右。三、腦脊液檢查的臨床應(yīng)用4546第二節(jié)漿膜腔積液檢查47

人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體起潤滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，漿膜腔積液可分為漏出液和滲出液。漏出液多為雙側(cè)性、非炎性積液，滲出液多為單側(cè)性、炎性積液。4849一、漿膜腔積液標(biāo)本采集和處理

1．標(biāo)本采集漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集，采集中段液體于消毒試管內(nèi)，且根據(jù)需要采用適當(dāng)?shù)目鼓齽┯枰钥鼓?。另外，采?管不加抗凝劑的標(biāo)本，用于觀察積液有無凝固現(xiàn)象。502．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)（1）及時(shí)送檢：標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢，否則應(yīng)將標(biāo)本置于4℃冰箱內(nèi)保存。（2）生物安全：標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)必須保證安全，防止標(biāo)本溢出。如果標(biāo)本溢出，應(yīng)立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒。51二、漿膜腔積液一般檢查

（一）理學(xué)檢查

1．量健康人胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔內(nèi)均有少量的液體。病理情況下液體量增多，且與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

2．顏色

【參考區(qū)間】淡黃色。

52533．透明度【參考區(qū)間】清澈透明。【臨床意義】

漿膜腔積液透明度常與其所含的細(xì)胞及細(xì)菌的數(shù)量和蛋白質(zhì)濃度等有關(guān)。漏出液因所含細(xì)胞和蛋白質(zhì)少而透明或微渾；滲出液因含細(xì)胞、細(xì)菌等成分較多而呈不同程度渾濁。54

4．比重【參考區(qū)間】

漏出液＜1.015，滲出液＞1.018?！九R床意義】漿膜腔積液比重高低與其所含的溶質(zhì)有關(guān)。漏出液含細(xì)胞、蛋白質(zhì)少而比重<1.015。

滲出液含細(xì)胞、蛋白質(zhì)多而比重常<1.018。55

5．酸堿度

【參考區(qū)間】pH7.40～7.50。

6．凝固性

【參考區(qū)間】不易凝固。

【臨床意義】滲出液因含有較多纖維蛋白原和凝血酶等凝血物質(zhì)而易于凝固，但當(dāng)其含有大量纖維蛋白溶解酶時(shí)也可不凝固。5657

（二）化學(xué)檢查

1．蛋白質(zhì)

【檢測原理】漿膜腔積液蛋白質(zhì)檢測的方法有黏蛋白定性檢查（Rivalta試驗(yàn)）、蛋白質(zhì)定量檢測和蛋白電泳等。58【參考區(qū)間】①Rivalta試驗(yàn)：非炎性積液為陰性；炎性積液為陽性。②蛋白質(zhì)定量：漏出液小于25g/L；滲出液大于30g/L。①Rivalta試驗(yàn)是一種簡易的黏蛋白篩檢試驗(yàn)，可粗略區(qū)分炎性積液和非炎性積液。②蛋白質(zhì)定量檢測可以測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等含量。③蛋白電泳可對蛋白組分進(jìn)行分析。59

【臨床意義】綜合分析漿膜腔積液蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液以及積液形成的原因有重要意義。①胸膜腔積液：蛋白質(zhì)對鑒別積液的性質(zhì)有一定誤診率，需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。②心包膜腔積液：蛋白質(zhì)對鑒別積液的性質(zhì)意義不大。③血清腹膜腔積液清蛋白梯度（SAAG）：對鑒別肝硬化腹膜腔積液與其他疾病所致的腹膜腔積液有一定的價(jià)值。肝硬化門脈高壓性積液SAAG＞11g/L，其他原因的腹膜腔積液SAAG＜11g/L。60612．葡萄糖

【檢測原理】測定方法為葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

【參考區(qū)間】3.6～5.5mmol/L。

【臨床意義】漏出液葡萄糖含量與血清相似或稍低；滲出液葡萄糖較血糖明顯減低。漿膜腔積液葡萄糖減低或與血清含量的比值小于0.5，一般見于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性積液、結(jié)核性積液、狼瘡性積液或食管破裂。因此，葡萄糖定量測定對積液性質(zhì)的鑒別具有一定的價(jià)值。62

3．脂類

【檢測原理】膽固醇、三酰甘油均采用酶法測定。

【臨床意義】

腹膜腔積液膽固醇>1.6mmol/L多為惡性積液。膽固醇<1.6mmol/L時(shí)多為肝硬化性積液。三酰甘油>1.26mmol/L提示為乳糜性胸膜腔積液。三酰甘油<0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔積液。63644．酶學(xué)（1）乳酸脫氫酶（LD）

【檢測原理】采用酶速率法測定。

【參考區(qū)間】漏出液：LD＜200U/L，積液LD/血清LD＜0.6；滲出液：LD＞200U/L，積液LD/血清LD＞0.6。

【臨床意義】LD檢測主要用于鑒別積液性質(zhì)，化膿性感染積液中LD活性最高，其均值可達(dá)正常血清的30倍，其次為惡性積液，結(jié)核性積液略高于血清。惡性胸膜腔積液LD約為自身血清的3.5倍，而良性積液約為2.5倍。65

（2）腺苷脫氨酶（ADA）

【檢測原理】采用比色法或紫外分光光度法。

【參考區(qū)間】0～45U/L。

【臨床意義】漿膜腔積液ADA檢測主要用于鑒別結(jié)核性與惡性積液，結(jié)核性積液ADA顯著增高，大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，對結(jié)核性胸膜腔積液診斷的特異性達(dá)99%，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)和活組織檢查等方法?？菇Y(jié)核藥物治療有效時(shí)ADA下降，故可作為抗結(jié)核治療效果的觀察指標(biāo)。66

（3）淀粉酶（AMY）

【檢測原理】與血清及尿液AMY檢測方法相同。

【參考區(qū)間】0～300U/L。

【臨床意義】AMY檢測主要用于判斷胰源性腹膜腔積液和食管穿孔所致的胸膜腔積液，以協(xié)助診斷胰源性疾病和食管穿孔等。胰腺炎、胰腺腫瘤或胰腺損傷時(shí)腹膜腔積液AMY可高于血清數(shù)倍甚至數(shù)十倍；胸膜腔積液AMY增高主要見于食管穿孔及胰腺外傷合并胸膜腔積液。67

（4）溶菌酶（LZM）

【檢測原理】采用ELISA法測定。

【參考區(qū)間】0～5mg/L，胸膜腔積液LZM與血清LZM比值＜1.0。

【臨床意義】LZM主要存在于單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及類上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞無LZM。感染性積液LZM增高，結(jié)核性積液LZM與血清LZM比值＞1.0，惡性積液LZM與血清LZM比值＜1.0。故漿膜腔積液LZM變化有助于鑒別良性與惡性積液。68

（5）堿性磷酸酶（ALP）

【檢測原理】采用酶速率法測定。

【參考區(qū)間】40～150U/L。

【臨床意義】大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者發(fā)病后2～3h，腹膜腔積液ALP增高，并隨著病情進(jìn)展而變化，約為血清ALP的2倍。漿膜表面癌的癌細(xì)胞可釋放ALP，故胸膜腔積液ALP與血清ALP比值＞1.0，而其他癌性胸膜腔積液比值則＜1.0。

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（三）顯微鏡檢查

1．細(xì)胞計(jì)數(shù)

【檢測原理】與腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)法相同。

【質(zhì)量保證】①標(biāo)本必須及時(shí)送檢，防止?jié){膜腔積液凝固或細(xì)胞破壞使結(jié)果不準(zhǔn)確。②標(biāo)本必須混勻，否則影響計(jì)數(shù)結(jié)果。③因穿刺損傷引起的血性漿膜腔積液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果必須校正。校正公式：72

【參考區(qū)間】漏出液＜100×106/L；滲出液＞500×106/L。

【臨床意義】漿膜腔積液出現(xiàn)少量紅細(xì)胞多因穿刺損傷所致，故少量紅細(xì)胞對滲出液和漏出液的鑒別意義不大，但大量紅細(xì)胞提示為血性滲出液，可來自惡性腫瘤、肺栓塞、結(jié)核病等。73742．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

【檢測原理】

（1）直接分類法：在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分別計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）與多個(gè)核細(xì)胞，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，以百分比表示。（2）染色分類法：取沉淀物制備涂片，置于室溫或37℃溫箱內(nèi)，干燥后行Wright染色、油鏡下分類計(jì)數(shù)。如有不能分類的細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告。

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3．寄生蟲乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；包蟲病患者胸膜腔積液可檢查有無棘球蚴頭節(jié)和小鉤；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養(yǎng)體。

4．其他膽固醇結(jié)晶可見于陳舊性胸膜腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液，含鐵血黃素顆?？梢娪跐{膜腔出血。7677腺癌細(xì)胞（腹膜腔積液）非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞（胸腔膜積液）

間皮瘤細(xì)胞（胸膜腔積液）間皮細(xì)胞（胸膜腔積液）78漿膜腔積液檢查的目的在于鑒別積液的性質(zhì)和明確積液的原因。

常規(guī)檢查項(xiàng)目僅限于理學(xué)、化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，鑒別積液性質(zhì)的符合率較低；隨著特異性化學(xué)和免疫學(xué)檢測指標(biāo)的增加，提高了漿膜腔積液性質(zhì)診斷的符合率。三、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用791．滲出液和漏出液鑒別原因不明的漿膜腔積液，經(jīng)檢查大致可分為滲出液或漏出液。但是，有些漿膜腔積液既有滲出液的特點(diǎn)，又有漏出液性質(zhì)，這些積液稱為“中間型積液”。其形成的原因可能是：①漏出液繼發(fā)感染。②漏出液長期滯留在漿膜腔，致使積液濃縮。③漏出液混有大量血液。

因此，判斷積液的性質(zhì)除了依據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果外，還應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，才能準(zhǔn)確診斷。80812．尋找積液病因漿膜腔積液是臨床常見的體征，其病因比較復(fù)雜。腹膜腔積液主要病因有肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占90%以上。胸膜腔積液主要病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤，且有向惡性腫瘤為主發(fā)展的趨勢。心包膜腔積液主要病因?yàn)榻Y(jié)核性、非特異性和腫瘤性，結(jié)核性仍占首位，但呈逐年減低的趨勢，而腫瘤性則呈逐年上升趨勢。8283乳狀胸水的來源含淋巴乳糜可能與脂肪代謝障礙有關(guān)，臨床癥狀輕微

多由肺、食道、腹部等感染蔓延至胸膜所致乳糜胸

腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病、肉芽腫壓迫或損傷胸導(dǎo)管和乳糜池所致胸悶、氣急為主要表現(xiàn)膿胸膽固醇性胸膜炎惡寒、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰

按病原致病菌的不同分化膿性結(jié)核性其他特異病原性含游離膽固醇結(jié)晶含膿液84疾病簡介指胸膜腔被致病菌侵入，發(fā)生感染積膿。在小兒，金黃色葡萄球菌肺炎更是常見原因。部分也可因開放性胸外傷、胸內(nèi)手術(shù)、膈下膿瘍或敗血癥所引起。診斷依據(jù)

(1)有肺炎、胸外傷或胸部手術(shù)史發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多

(2)胸腔穿刺抽出膿液可確診，細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性

膿胸85人體最大的淋巴導(dǎo)管是血管外蛋白質(zhì)返回循環(huán)和運(yùn)輸?shù)耐緩叫貙?dǎo)管位于后胸壁胸膜外與胸膜同時(shí)破裂：乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸胸膜完整：乳糜液流出積聚在胸膜外逐漸增多壓力增大脹破胸膜溢入胸腔形成乳糜胸乳糜胸86喪失脂肪和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、迅速消瘦、體重減輕、皮下水腫喪失500～1000ml/d乳糜液脫水癥狀(口渴、尿少)、血漿蛋白迅速下降積壓肺和縱隔器官呼吸困難，阻礙靜脈回流頸靜脈怒張和心排血量減少。發(fā)病機(jī)制：

胸導(dǎo)管損傷后，乳糜液外漏積聚需要時(shí)間，在早期可無癥狀，一般在外傷3～4天后才逐漸形成明顯的乳糜胸。（此時(shí)大多數(shù)病例均按單純胸腔積液處理，直至恢復(fù)飲食，胸腔內(nèi)積聚的淋巴液變?yōu)榘咨豢紤]到此病。）手術(shù)后乳糜胸發(fā)病率有所增加，約占胸部手術(shù)的0.18％～0.5％，心臟手術(shù)的0.37％～1.1％，常在術(shù)后3～14日發(fā)生。胸導(dǎo)管損傷-診斷：

大量胸腔積液，診斷性胸穿抽出乳白色液體，送顯微鏡檢查排除膿胸后，就應(yīng)高度懷疑乳糜胸?？尚刑K丹Ⅲ染色等幫助確診87外觀

乳白色pH

7.4～7.8比重1.012～1.025細(xì)菌無蘇丹Ⅲ染色+淋巴細(xì)胞

0.4～6.8×109/L

紅細(xì)胞

5.0～60.0×106/LTP21～59g/L脂肪總量

4～60g/L

ALB12～41.6g/L

TG

＞血漿含量GLB11～30.8g/L

TCH

≤血漿含量FIB

160～240mg/LTCH:TG＜1

GLU2.7～11.1mmol/L脂蛋白電泳

出現(xiàn)乳糜微粒帶

尿素

1.4～3.0mmol/L堿性液內(nèi)含ALB、GLB、游離脂肪酸、磷脂、FIB、凝血酶原等，還含大量淋巴細(xì)胞

(90％為T細(xì)胞，因此長期大量漏出乳靡液損傷免疫功能)乳糜液特性88真性乳糜液≠

乳狀（僅50%呈乳狀）乳狀胸水≠

乳糜胸假性乳糜液真性乳糜液外觀乳白色（細(xì)胞變性分解造成）多白色混濁，也可淺黃或粉紅色比重＜1.0121.012～1.025PH偏堿(7.40～7.80)胸液沉渣大量細(xì)胞，但淋巴細(xì)胞較少較少，主要為淋巴細(xì)胞，罕見中性粒細(xì)胞蛋白＜真乳糜液>20g/L蘇丹III染色陰性陽性細(xì)菌培養(yǎng)可陽性陰性真假鑒別小竅門真性乳糜：加乙醚搖蕩，脂肪析出而變清，脂肪及TG含量高，蘇丹Ⅲ染色陽性假性乳糜：加乙醚搖蕩，不能變清，肉眼或鏡下可見析光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達(dá)2.5g/L。89第三節(jié)關(guān)節(jié)腔積液檢查90一、關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本采集和處理

1．標(biāo)本采集關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師在無菌操作下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)采集。標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)記錄采集量，并根據(jù)需要分別置入3個(gè)無菌試管中，第1管用于微生物學(xué)檢查，第2管肝素抗凝（肝素鈉25U/ml）用于細(xì)胞學(xué)及化學(xué)檢查，第3管不加抗凝劑用于觀察有無凝固。不宜選用草酸鹽和EDTA粉劑抗凝劑，以免影響關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶的檢查。912．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、保存和處理①避免標(biāo)本被污染。②及時(shí)送檢，如需要保存標(biāo)本，必須離心去除細(xì)胞后再保存，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)酶釋放會(huì)改變滑膜液成分；2℃～4℃環(huán)境下可保存數(shù)天；用于檢查補(bǔ)體或酶等指標(biāo)的標(biāo)本應(yīng)置于-70℃保存。③試驗(yàn)性關(guān)節(jié)腔穿刺為陽性時(shí)，可將穿刺針內(nèi)的血液成分或組織做晶體檢查、革蘭染色及培養(yǎng)等；

92二、關(guān)節(jié)腔積液一般檢查

（一）理學(xué)檢查

1．量

【參考區(qū)間】約0.1～2.0ml。

【臨床意義】在關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時(shí)，關(guān)節(jié)腔積液增多。積液量多少可初步反映關(guān)節(jié)局部刺激、炎癥或感染的嚴(yán)重程度。

2．顏色

【參考區(qū)間】無色或淡黃色。93943．透明度

【參考區(qū)間】透明清亮。

【臨床意義】關(guān)節(jié)腔積液渾濁主要與細(xì)胞成分、細(xì)菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)。渾濁多見于炎性積液，炎性病變越重，渾濁越明顯，甚至呈膿性積液。當(dāng)積液內(nèi)含有結(jié)晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀退化的滑膜細(xì)胞形成的懸浮組織時(shí)，也可出現(xiàn)渾濁。95

4．黏稠度

【參考區(qū)間】高度黏稠。

【臨床意義】關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，因積液中透明質(zhì)酸被中性粒細(xì)胞釋放的酶降解，以及因積液稀釋均可使積液黏稠度降低。關(guān)節(jié)炎癥越重，黏稠度越低。重度水腫、外傷性急性關(guān)節(jié)腔積液，